Johdanto

Prehabilitoinnin uskotaan parantavan leikkauksen jälkeisiä tuloksia. Erityisesti koska usein on kyse lihasten surkastumisesta, potilaiden saattamisen leikkausta edeltävälle tasolle, jolla heidän toimintakykynsä on parempi, uskotaan edistävän leikkauksen jälkeistä toipumista. Systemaattisissa katsauksissa on kuitenkin saatu ristiriitaisia tuloksia esiharjoittelun vaikuttavuudesta leikkauksen jälkeisiin tuloksiin. Lonkan nivelrikko on hyvin yleinen, ja jos konservatiivinen hoito ei riitä, se hoidetaan lonkan tekonivelleikkauksella. Kuitenkin 7-23 prosentilla potilaista on vielä pitkäaikaista kipua leikkauksen jälkeen. Tämän vuoksi tässä tutkimuksessa tarkasteltiin prehabilitoinnin tehokkuutta lonkan tekonivelleikkauksen jälkeisiin tuloksiin.

Menetelmät

Tässä kaksihaaraisessa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa 70-vuotiaat ja sitä vanhemmat osallistujat, jotka odottivat lonkan totaaliproteesileikkausta, olivat kelvollisia ehdokkaita. Heidän oli saatava korkeintaan 60 pistettä Harris Hip Score -arvosta, joka on standardoitu tulosmittari, jolla arvioidaan lonkkakivun vakavuutta ja siihen liittyviä toimintarajoitteita.

Osallistujat jaettiin satunnaisesti interventioryhmään, joka osallistui kuntoutusta edeltävään harjoitusinterventioon, johon liittyi potilaskoulutusta, tai kontrolliryhmään, joka noudatti tavanomaista hoitoa. Sekä kuntoutusta edeltävä interventio että tavanomaista hoitoa saanut kontrolliryhmä suorittivat ohjelmansa ennen lonkan tekonivelleikkausta.

Interventioryhmä seurasi tätä esiharjoitteluohjelmaa 6-12 viikon ajan. Joka viikko pidettiin 3-4 harjoituskertaa, joista kukin kesti 45-60 minuuttia. Kaksi näistä istunnoista oli ohjattuja (yksilöllisesti tai ryhmässä), ja loput istunnot suoritettiin kotona fysioterapeutin ohjeiden mukaisesti. Harjoitusohjelma sisälsi progressiivisen vastusharjoittelun ja neuromuskulaarisen harjoittelun yhdistelmän, ja siinä keskityttiin suuriin lihasryhmiin. Harjoitukset räätälöitiin yksilöllisesti osallistujien mukaan. Tärkeimmät harjoitukset:

• Jalkaprässi
• Jalkojen ojennus
• Pakaralihasten sillat
• Toiminnalliset liikkeet: kyykkyjä, lunges ja tasapainoharjoituksia.

Vastusharjoitukset suoritettiin 40-60 %:lla 1RM:stä siten, että 8-12 toistoa oli mahdollista tehdä ja 1-3 sarjaa harjoitusta kohden. Harjoituksissa käytettiin nauhoja, käsipainoja ja koneita.  Annostusta lisättiin, kun se oli siedettävää, mutta kun osallistujat arvioivat harjoituksen jälkeisen kipunsa 0-10 NRS-asteikolla 5:ksi tai korkeammaksi, annostusta pienennettiin.

Prekuntoutukseen osallistuneille interventioryhmän osallistujille annettuun koulutukseen sisältyi tietoa niveltulehduksen hoidosta, liikunnan merkityksestä ja tarvittaessa suosituksia painonpudotuksesta. Koulutusta annettiin yksilöllisesti tai ryhmissä.

Ensisijainen tutkimustulos oli kävelynopeus mitattuna 40 metrin kävelynopeustestillä (Fast Paced Walk Test) ensisijaisena päätepisteenä 3 kuukautta leikkauksen jälkeen. Toissijaisia tuloksia olivat:

• Tuolin seisomatesti
• Ajastettu Up & Go -testi
• 6 minuutin kävelytesti
• Portaiden kiipeämistesti
• Lonkan invaliditeetti- ja nivelrikkotulospisteytys (HOOS, Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score)
• EQ VAS yleisen terveydentilan arvioimiseksi

Tulokset

Tutkimukseen valittiin 98 henkilöä, jotka jaettiin satunnaisesti interventioryhmään (n=48) tai kontrolliryhmään (n=50). Osallistujat olivat keskimäärin 76-vuotiaita, ja heidän Harrisin lonkkapistemääränsä oli 48,02 interventioryhmässä ja 47,64 kontrolliryhmässä. Ryhmät olivat lähtötilanteessa yhtä pitkiä lukuun ottamatta pituutta, ja interventioryhmä oli noin 2 senttimetriä pidempi.

Intervention mediaanipituus oli 11 viikkoa, ja se vaihteli 4-20 viikon välillä. Interventioryhmän kahdella osallistujalla oli 20 viikkoa esiharjoitteluaikaa, koska heidän leikkaustaan siirrettiin usealla viikolla. Ensisijaisessa päätetapahtumassa 27 % osallistujista keskeytti tutkimuksen, eikä ryhmien välillä havaittu merkittäviä eroja ensisijaisen lopputuloksen, kävelynopeuden, suhteen. Heti intervention päättymisen jälkeen (eli ennen kuin osallistujille tehtiin leikkaus) ilmeni kuitenkin merkittävä ryhmien välinen ero, joka suosi prehabilitointiryhmää.

Mikään toissijaisista tulosmittareista ei ollut tilastollisesti merkitsevä, lukuun ottamatta HOOS:n elämänlaadun osa-asteikkoa intervention jälkeen (ennen leikkausta), mikä suosi interventioryhmää.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Onko lonkan tekonivelleikkausta edeltävällä kuntoutuksella merkittäviä parannuksia potilaille, joilla on huono lonkan toimintakyky ja jotka odottavat leikkausta? Juuri ennen leikkausta esiharjoitteluohjelma näyttää tuovan merkittävän eron kävelynopeuteen, mutta tämä ei säily leikkauksen jälkeen.

Kirjoittajat kohtasivat suuren määrän osallistujia, jotka jäivät pois seurannasta, ja puuttuvien tietojen analyysi osoitti, että kontrolliryhmän osallistujat, joiden kävelynopeus oli lähtötilanteessa heikko, jäivät todennäköisemmin pois tutkimuksesta kuin interventioryhmän osallistujat. Tällä havainnolla voi olla joitakin merkityksiä ja vaikutuksia. Kontrolliryhmän osallistujille ei kerrottu fyysisen aktiivisuuden merkityksestä, eivätkä he ehkä nähneet toistuvan fyysisen testauksen arvoa leikkauksen jälkeen. Mahdollisesti he tunsivat olonsa paremmaksi kirurgisen toimenpiteen jälkeen eivätkä halunneet enää osallistua tutkimukseen. Vai oliko heidän olonsa huonompi vai loukkaantuivatko he? Jos näiden henkilöiden kävelynopeus oli huonompi kuin tutkimukseen osallistuneilla, se voisi tarkoittaa, että he olivat heikompia ja mahdollisesti alttiimpia loukkaantumisille. Vaikka heti toimenpiteen jälkeen (ennen leikkausta) ei ollut merkittävää eroa kolmen kuukauden kohdalla, ryhmien välillä oli merkittävä ero kävelynopeuden osalta esiharjoittelun hyväksi.

Tämän tutkimuksen merkittävä rajoitus oli se, että hoitavat fysioterapeutit totesivat, että oli haastavaa tehdä asianmukaisia edistysaskeleita tässä tutkimuspopulaatiossa, lähinnä siksi, että osallistujat ilmoittivat huomattavasta kivusta harjoituksen aikana ja sen jälkeen. Kun liikunta aiheuttaa kipua, se voi myös aiheuttaa pelkoa ja välttelyä, mikä saattaa johtaa epätoivottaviin kuntoutustuloksiin. Siksi tulevissa tutkimuksissa olisi pyrittävä tekemään ohjelmasta riittävän intensiivinen, mutta yksilölliset kipuvasteet riittävästi huomioon ottava. Kuitenkin progressiivinen vastusharjoittelu on turvallista ja siedettävää, mukaan Skoffer et al. 2015.

6 minuutin kävelytestistä tehtiin muunnettu versio, jossa osallistujien piti kävellä edestakaisin 15 metrin suoraa linjaa pitkin 6 minuutin ajan yrittäen kulkea mahdollisimman pitkän matkan. Tämä on hyvä vaihtoehto juoksumattojen puuttuessa, mutta se voi olla yksilölle vaikeampaa, sillä kaikki eivät osaa kävellä sujuvasti taaksepäin.

Protokollaa koskeva analyysi, jossa analysoitiin tutkimuksen loppuun suorittaneet osallistujat, osoitti, että 30s Chair Stand Test -testissä ryhmien välinen ero oli merkittävä: interventioryhmässä oli 1,81 toistoa (0,01-3,60) enemmän toistoja kolmen kuukauden kohdalla ja 1,89 (0,14-3,69) toistoa 12 kuukauden kohdalla.

Puhu minulle nörttimäisesti

Tutkimukseen tarvittiin 120 osallistujaa, mutta lopulta mukaan saatiin vain 98. Kirjoittajat varmistivat, että tilastollinen teho pysyi 80 prosentissa. Silti et voi jättää huomiotta merkittävää seurannan menetystä. Suurin osa ihmisistä jätti opintonsa kesken COVID-19-kriisin aikana. Puuttuvat tiedot otettiin kuitenkin huomioon analyyseissä, ja tulokset pysyivät johdonmukaisina, joten tämä ei ilmeisesti aiheuttanut suurta ongelmaa.

Muissa tuloksissa ei havaittu merkittäviä eroja ryhmien välillä. On mahdollista, että koska Bonferroni-korjausta ei sovellettu, kävelynopeuden paranemisen merkitsevyys intervention jälkeen oli väärä positiivinen tulos. Toisaalta, vaikka se ei ollutkaan ensisijainen päätepiste, puuttuvat tiedot, jotka eivät ole satunnaisia 6- ja 12 kuukauden kohdalla, saattavat aliarvioida mahdollista hoitovaikutusta. Tutkimuksessa käytettiin helppoja ja käytännössä käyttökelpoisia arviointimenetelmiä, mikä parantaa sen yleistettävyyttä.

Kotiin vietävät viestit

Tässä tutkimuksessa todettiin, että lonkan tekonivelleikkauksen esiharjoittelu ei pystynyt merkittävästi muuttamaan leikkauksen jälkeistä kävelynopeutta yhteisössä asuvilla iäkkäillä aikuisilla kolmen kuukauden kuluttua, kun sitä mitattiin 40 metrin Fast Paced Walk -testillä.

Viite

Svinøy, O., Nordbø, J. V., Pripp, A. H., Risberg, M. A., Bergland, A., Borgen, P. O., ... & Hilde, G. (2025). Lonkan tekonivelleikkausta odottavien iäkkäiden potilaiden esiharjoittelun vaikutus: satunnaistettu kontrolloitu kokeilu ja pitkäaikainen seuranta. BMC Musculoskeletal Disorders, 26(1).

Lue lisää

Mitä voimme oppia 30 sekunnin tuoliseisonta-testistä?