Johdanto

Paluu urheiluun (RTS) eturistisiteen (ACL) rekonstruktion jälkeen on kriittinen vaihe, jossa urheilijalle annetaan lupa osallistua vähitellen rajoituksetta. Valitettavasti RTS-vaiheissa on raportoitu korkeista uusintavammojen määristä. Kun olet kuntouttanut jotakuta ACL-rekonstruktion jälkeen, olet luultavasti pitänyt kiinni raajojen symmetriaindeksistä (Limb Symmetry Index, LSI) arvioidaksesi voiman kasvua. Yleisimmin käytetty raja-arvo vahvuuden arvioimiseksi on sairastuneen ja ei-sairastuneen jalan vertailu, ja yleisesti hyväksytään, että LSI ≥ 90 %. Tätä raja-arvoa suositellaan laajalti konsensuksen ja asiantuntijalausuntojen perusteella, ja se on tavoite, joka urheilijan on saavutettava ennen urheiluun palaamista (RTS). LSI:n käyttäminen on kuitenkin mielivaltaista, eikä sitä ole validoitu ACL-rekonstruktiota suorittavassa väestössä. Tämän vuoksi tässä katsauksessa pyrittiin tutkimaan LSI:n käyttökelpoisuutta ACL-rekonstruktion jälkeisen turvallisen RTS:n ennustamisessa, sillä sen avulla voidaan erottaa toisistaan urheilijat, jotka palaavat turvallisesti, ja urheilijat, jotka saavat toisen ACL-vamman.

Menetelmät

Tiedot kerättiin havainnollisesta kohorttitutkimuksesta, jossa seurattiin potilaita ennakoivasti ruotsalaisessa kuntoutusrekisterissä (Project ACL). Tämän rekisterin avulla ihmiset voivat syöttää tietonsa ACL-vamman jälkeen. Lähtötilanne on ACL-vamma, ja jos ACL-rekonstruktio tehdään, lähtötilanne mukautetaan leikkauspäivämäärään.

Mukaan voitiin ottaa potilaat, jotka olivat saaneet ACL-vamman ja jotka olivat 15-30-vuotiaita.

Toiminnallinen testaus sisälsi:

• Lihasvoimaa arvioitiin käyttämällä tietoja, jotka saatiin polven yksipuolisesta isokineettisestä ojennuksesta ja taivutuksesta dynamometrillä.
• Humalatestit suoritettiin Gustavssonin humalatestiklusterin mukaisesti:
  • Pystysuora hyppy: lentoajan mittaaminen ja muuntaminen hyppykorkeudeksi senttimetreinä.
  • Hyppää etäisyyden vuoksi: Osallistujat hyppäsivät niin pitkälle kuin mahdollista, ja etäisyys mitattiin lentoonlähdön kohdalta kantapäähän laskeutumisen kohdalla.
  • 30 sekunnin sivuhyppy: 2 rinnakkaisen 40 senttimetrin välein olevan kaistaleen yli.

Kaikki rekisteriin osallistuneet potilaat täyttivät seuraavat potilaan ilmoittamat tulosmittarit:

• Polvivamman ja nivelrikon tulosarviointi (KOOS).
• Polven itsetehokkuusasteikko (K-SES).
• Tegnerin aktiivisuusasteikolla mitattiin standardoidulla asteikolla osallistujan aktiivisuustasoa ennen ja jälkeen vamman. Kelpoisuusehdot täyttävien hakijoiden Tegner-pisteet ennen vammaa olivat vähintään 6. Pistemäärä 6 ja enemmän osoittaa, että potilas osallistuu pivoting-urheiluun.
• Etummainen ristiside - paluu urheiluun loukkaantumisen jälkeen (ACL-RSI)

Rekisterissä seurataan suorituskykytestejä ja potilaan raportoimia tuloksia ajan mittaan, kuten alla olevasta kuvasta näkyy.

Jokaisen seurannan yhteydessä potilailta kysytään, onko heille aiheutunut toinen ACL-vamma. Ensisijainen tulos oli turvallinen RTS ACL-rekonstruktion jälkeen. Tämä määriteltiin siten, ettei toinen ACL-vamma ilmene kahden vuoden kuluessa.

Lisäksi kirjoittajat tutkivat myös seuraavia seikkoja:

• raja-arvot kullekin toiminnalliselle testille, joka erottaa toisistaan turvallisen RTS:n ja ei-turvallisen RTS:n, mukaan lukien se, miten hyvin testipatteriston läpäisy uusilla raja-arvoilla voisi erottaa toisistaan.
• Kuinka hyvin ennalta määritellyt LSI-raja-arvot, jotka vaihtelevat 80-90 prosentin LSI-arvon välillä, pystyvät erottelemaan?

Tulokset

Tutkimukseen otettiin mukaan 233 ACL-vamman saanutta urheilijaa, joista 119 oli naisia ja 114 miehiä. Heidän ikänsä ACL-vamman syntyhetkellä oli 20,5 vuotta. Heidän keskimääräinen Tegner-tasonsa oli 9, mikä osoittaa, että he harrastivat urheilua, kuten jalkapalloa. Keskimääräinen RTS-aika oli 14,2 kuukautta (+/- 10,1 kuukautta). Kolmekymmentäseitsemän (16 %) urheilijaa ei ollut turvallisesti palannut samalle Tegnerin aktiivisuustasolle urheilussa, koska heille oli sattunut toinen ACL-vamma kahden vuoden kuluessa RTS:n jälkeen. Suurin osa (65 %) toisista ACL-vammoista oli samalla puolella.

Tässä tutkimuksessa määriteltiin uudet raja-arvot, jotka parhaiten erottavat toisistaan urheilijat, joilla on turvallinen RTS ACL-rekonstruktion jälkeen, ja urheilijat, joilla on toinen vamma. Pystysuora hyppytesti 84,6 prosentin LSI-raja-arvolla erotti merkittävästi toisistaan urheilijat, joilla oli turvallinen RTS, ja urheilijat, joilla oli toinen vamma. Youden J, joka on testin suorituskyvyn mittari, ja käyrän alle jäävä pinta-ala (AUC) olivat kuitenkin alhaiset, mikä viittaa huonoon erilaistumiseen.

Vaikka vain yksi näistä viidestä toiminnallisesta testistä saavutti merkitsevyyden, 77 prosentilla urheilijoista, jotka läpäisivät kaikki viisi äskettäin määriteltyä raja-arvoa, oli turvallinen RTS ACL-rekonstruktion jälkeen. Kun käytetään yleisesti hyväksyttyä 90 prosentin LSI-arvoa, 80 prosentilla tämän vaatimuksen läpäisseistä urheilijoista oli turvallinen RTS.

Urheilijoilla, jotka läpäisivät 80 tai 85 % LSI:n, oli pienempi todennäköisyys saada turvallinen RTS (OR 0,32, 95 % CI 0,12-0,87 p=0,025 ja OR 0,39, 95 % CI 0,18-0,84 p=0,016). AUC-arvo osoitti kuitenkin myös tässä tapauksessa huonoa ennustuskykyä. ACL-rekonstruktion jälkeisen 90 %:n LSI-testin läpäisyn ja turvallisen RTS:n välillä ei ollut merkittävää yhteyttä.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Pitäisikö meidän nyt luopua LSI:stä mittarina, jolla määritellään urheilijoiden valmiudet RTS:ään? Mielestäni ei, jos otetaan huomioon, että myös vammattoman jalan absoluuttisia arvoja olisi seurattava. Koska kontralateraalisen (ei-ACL-vammautuneen) raajan puutteet voivat yliarvioida LSI:n, tähän on syytä kiinnittää huomiota kuntoutusprosessin aikana. Tietenkin haluat jonkun saavuttavan täydellisen vasen-oikea-symmetrian. Näin ollen on aina pyrittävä korkeaan symmetriaan, mutta kun ymmärrät, että LSI-arvo voidaan yliarvioida, ymmärrät, että 90 prosentin LSI-arvon saavuttaminen ei ole kaikki, mitä tarvitset urheilijan puhdistamiseen.

Kyse ei ole pelkästään fyysisestä valmiudesta. Et voi jättää huomiotta jonkun itseluottamusta ja psykologista valmiutta, kun selvität jonkun. Fyysinen ja psyykkinen valmius RTS:ään liittyvät toisiinsa. Epäilyjen ja pelkojen huomiotta jättäminen, joka johtaa tiettyjen liikkeiden välttämiseen kentällä, voi jopa lisätä urheilijan riskiä loukkaantua uudelleen, vaikka hänellä olisi täydellinen fyysinen valmius kontrolloiduissa tilanteissa, kuten läpäistessään RTS-testin fysioterapiaharjoituksissa. Sen vuoksi kentällä tapahtuvan kuntoutuksen olisi seurattava valvottuja kuntoutusvaiheita. Varmista, että olet arvioinut psykologiset valmiudet esimerkiksi ACL-RSI-, TSK-11-, Tegner-Lysholm- ja IKDC-kyselylomakkeiden avulla, kun hyväksyt jonkun henkilön RTS:ään.

Polviniveltä ympäröivien keskeisten lihasten tyydyttävään neuromuskulaariseen aktivointiin tähtääminen on yhtä tärkeää. Zunzarren et al. (2023) osoittivat, että neuromuskulaarisen aktivaation puutteet ACL-rekonstruktion jälkeen voivat jatkua yli 3 vuotta. He käyttivät pisteytysjärjestelmää "Biarritz Activation Score - Knee" dokumentoidakseen aktivoitumisen erot vasemman ja oikean puolen välillä.

Puhu minulle nörttimäisesti

Tämän tutkimuksen merkittävä rajoitus on se, että samanaikaisia vammoja ei kirjattu. Koska ACL-vammat ovat usein yhdistelmä (urheilu)vammoja, polven ympärillä olevien muiden rakenteiden vauriot ovat yleisiä (Farinelli ym.). 2023). Nämä vammat koskevat usein meniskiä, nivelsiteitä ja rustoa, ja ne vaativat erilaisia hoitomenetelmiä ja aikatauluja (Hamrin Senorski ym.). 2018).  Toinen merkittävä rajoitus on se, että absoluuttisia lujuusarvoja ei otettu huomioon. Näin ollen esimerkiksi vähentyneestä urheiluosallistumisesta johtuva kontralateraalisen voiman väheneminen voi yliarvioida raajan symmetrisyyttä, ja koska absoluuttiset voima-arvot puuttuvat, lasketun LSI:n kliininen käyttökelpoisuus ei ole sataprosenttisen luotettava.

Tulokset osoittavat, että tarvitaan paljon muutakin, jotta urheilija pääsee RTS:ään. Kunnollinen kudosten paraneminen ja regeneroituminen ja RTS:n lykkääminen vähintään yhdeksään kuukauteen voi vähentää merkittävästi uudelleen loukkaantumisriskiä (Grindem ym.). 2016). Toiminnallisia testejä pidemmälle menevä arviointi on olennaisen tärkeää, jotta saadaan laajempi käsitys henkilön henkisestä valmiudesta. Tämäkään ei kuitenkaan yksinään selitä kaikkea. Zarzycki et al. (2024) havaitsivat esimerkiksi, että naisurheilijoilla, joilla oli paremmat psykologiset valmiudet, oli suurempi riski saada toinen ACL-vamma. He myös palasivat aikaisemmin kuin ne, joilla oli turvallinen RTS. Tämä osoittaa jälleen kerran, että on tärkeää antaa asianmukaista neuvontaa ja valistaa urheilijoita kuntoutusprosessin ja sen aikataulujen kunnioittamisen tärkeydestä. Jatkuvampi seuranta kertaluonteisen testin sijasta voi myös auttaa ohjaamaan palaavaa urheilijaa.

Kotiin vietävät viestit

Tässä tutkimuksessa korostetaan, että toiminnallisissa testeissä saavutetun 90 %:n LSI-arvon ja turvallisen RTS-käytön välillä ei ole ennustavaa yhteyttä. Pelkästään asiantuntijoiden yksimielisyyteen perustuvat LSI-suositukset eivät riitä antamaan lupaa RTS:ään, vaan päätöksen tulisi perustua toiminnallisen testauksen, kenttätestauksen, psykologisen valmiuden ja hyvän kudoksen paranemisen mahdollistavan ajan vaikutuksen yhdistelmään.

Viite

Simonsson R, Sundberg A, Piussi R, Högberg J, Senorski C, Thomeé R, Samuelsson K, Della Villa F, Hamrin Senorski E. Kyseenalaistamalla sitoutumissäännöt: kriittinen analyysi raajojen symmetriaindeksin käytöstä turvallisen urheiluun palaamisen arvioinnissa eturistisiteen rekonstruktion jälkeen. Br J Sports Med. 2025 Mar 3;59(6):376-384. doi: 10.1136/bjsports-2024-108079. PMID: 39797641; PMCID: PMC11874420.