Johdanto

Krooninen epäspesifinen niskakipu on yleinen sairaus, joka aiheuttaa huomattavaa työkyvyttömyyttä ja lisää terveydenhuoltokustannuksia. Vaikka perinteisiä fysioterapian lähestymistapoja, kuten liikelaajuusharjoitteita ja passiivisia menetelmiä, käytetään yleisesti, uudet todisteet viittaavat siihen, että manuaalinen terapia yhdistettynä terapeuttiseen harjoitteluun voi tarjota parempia tuloksia. Näihin toimenpiteisiin liittyviä niskakivun taustalla olevia aivojen mukautuksia ei kuitenkaan ole vielä riittävästi tutkittu.

Kroonisen kivun katsotaan laajalti liittyvän keskushermoston (CNS) sopeutumishäiriöihin, jotka aiheuttavat jatkuvaa kipua ja toimintahäiriöitä. Manuaalisen terapian on osoitettu muokkaavan kipua neurofysiologisten vaikutusten kautta, kun taas terapeuttinen liikunta voi auttaa desensitisoimaan keskushermostoa. Sen ymmärtäminen, miten nämä hoidot vaikuttavat aivojen sopeutumiseen niskakipuun ja kivun käsittelyyn, on olennaisen tärkeää kuntoutusstrategioiden optimoimiseksi ja potilastulosten parantamiseksi.

Tutkimuksen tavoitteet

Tämän satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen tavoitteena oli:

• Tutkitaan, miten manuaalinen terapia yhdistettynä liikuntaan vaikuttaa niskakipupotilaiden aivojen mukautumiseen (esim. aivokuoren paksuus ja tilavuus) verrattuna tavanomaiseen fysioterapiaan.
• Arvioidaan kivun, työkyvyttömyyden, psykologisten oireiden, kaularangan liikkuvuuden ja lihasvoiman kliinistä paranemista.
• Tutkitaan aivorakenteiden eroja niiden potilaiden välillä, joiden kipu on lievittynyt merkittävästi (≥50 %), ja niiden välillä, joiden kipu on lievittynyt vain vähän.
• Tutkitaan mahdollisia korrelaatioita aivomuutosten ja kliinisten tulosten välillä.

Hypoteesina oli, että manuaalinen terapia yhdistettynä liikuntaan muuttaisi kipuun liittyviä aivoalueita tehokkaammin kuin tavanomainen fysioterapia, mikä johtaisi suurempiin kliinisiin parannuksiin.

Menetelmät

Tässä tutkimuksessa käytettiin rinnakkaista yksisokkoutettua satunnaistettua ja kontrolloitua tutkimusasetelmaa.

Osallistujat

Aikuiset (18-59-vuotiaat), joilla oli krooninen epäspesifinen niskakipu (≥ 3 kuukautta, VAS ≥ 35 mm 100 mm:n VAS-asteikolla), rekrytoitiin sairaaloiden, klinikoiden ja sosiaalisen median kautta. Poissulkukriteereihin kuuluivat aiemmat niskavammat/leikkaukset, neurologiset tai tuki- ja liikuntaelinten sairaudet, aineenvaihduntasairaudet, psykiatriset häiriöt, BMI ≥ 25, MRI:n vasta-aiheet tai fysioterapia viimeisen vuoden aikana.

Satunnaistaminen ja sokeus

Osallistujat jaettiin satunnaisesti (1:1) joko interventio- tai kontrolliryhmään tietokoneella luotujen sekvenssien avulla iän ja sukupuolen mukaan. Riippumattomat arvioijat ja magneettikuvausanalyytikot olivat sokeita ryhmäjaolle.

Toimenpiteet

Interventioryhmä: Osallistujat saivat kaularangan mobilisointia ja progressiivista harjoitusohjelmaa, joka kohdistui niska- ja hartialihaksiin, ryhtiin ja toimintaan. Manuaalisessa terapiassa keskityttiin fysioterapeutin arvion mukaan oireilevimpaan kohdunkaulan segmenttiin. Harjoitukset sisälsivät kaularangan fleksio-/ekstensioharjoittelua, aksioskapulaarista vahvistusta ja asentokorjauksia, ja toistoja, suuntaa ja kuormitusta kehitettiin asteittain. Istuntoja pidettiin kaksi kertaa viikossa (30-40 minuuttia) 10 viikon ajan, ja päivittäiset kotiharjoitukset kirjattiin päiväkirjaan. Yhdenmukaisuuden varmistamiseksi fysioterapeutit kävivät kolmen päivän koulutuksen.

Kontrolliryhmä: Sai tavanomaista fysioterapiaa (hoitomuodot, kaularangan ROM-harjoitukset, venyttely) kahdesti viikossa 10 viikon ajan.

Tulosmittarit

Ensisijainen tulos: Aivojen rakenteen muutokset (aivokuoren paksuus ja tilavuus) arvioitiin magneettikuvauksella (FreeSurfer-analyysi). Menetelmä tunnisti ja kartoitti automaattisesti eri aivorakenteet käyttäen kahta vakiintunutta aivojen atlaksia (Desikan-Killiany ja Destrieux).

Aiempien tutkimusten perusteella he keskittyivät tiettyihin aivoalueisiin, myös molemminpuolisesti:

• Primaarinen motorinen aivokuori (M1) - osallistuu liikkeiden hallintaan.
• Insula - liittyy kivun havaitsemiseen ja tunteiden käsittelyyn.
• Prefrontaalinen aivokuori (PFC) - osallistuu päätöksentekoon ja kivun säätelyyn.
• Anteriorinen aivokuori (ACC) - osallistuu kivun käsittelyyn ja tunnereaktioihin.
• Precuneus - liittyy itsetuntemukseen ja kognitiivisiin toimintoihin.
• Primaarinen somatosensorinen aivokuori (S1) - käsittelee aistitietoa, kuten kosketusta ja kipua.
• Thalamus - keskeinen aisti- ja kipusignaalien välityskeskus.

 Toissijaiset tulokset: Tutkimuksessa mitattiin niskakivun ja toimintakyvyn eri näkökohtia seuraavilla menetelmillä:

Niskakivun voimakkuus: Mitataan 0-100 mm:n visuaalisella analogisella asteikolla (VAS), jossa 0 = ei kipua ja 100 = pahin kuviteltavissa oleva kipu.

Niskavammaisuus: Arvioidaan käyttämällä thaimaalaista versiota niskan invaliditeetti-indeksistä (NDI), jossa korkeampi pistemäärä osoittaa suurempaa invaliditeettia.

Ahdistus ja masennus: Arvioidaan sairaaloiden ahdistus- ja masennusasteikon (HADS) thaimaalaisella versiolla, jossa korkeammat pisteet tarkoittavat huonompia oireita.

Kaularangan liikelaajuus (ROM): Mitattu kaikkiin suuntiin (fleksio, ekstensio, lateraalifleksio ja rotaatio) CROM-goniometrillä. Jokainen liike tallennettiin kolme kertaa, ja käytettiin keskiarvoa.

Kaularangan lihasten voima: Testattiin kädessä pidettävällä dynamometrillä, jolla mitattiin kranio-cervikaalinen lihasvoima kolme kertaa, ja korkein arvo kirjattiin ylös.

Tilastollinen analyysi

Kuvailevia tilastoja käytettiin yhteenvetona osallistujien demografisista tiedoista sekä lähtötilanteen ja hoidon jälkeisistä tiedoista.

Aivojen rakenneanalyysi: Erot kortikaalisen tilavuuden ja paksuuden välillä arvioitiin FreeSurfer-ohjelmistolla käyttäen moninkertaisten vertailujen korjauksia (FDR- ja TFCE-menetelmät), ja tilastollinen merkitsevyys asetettiin tasolle p < 0,05.

Ryhmävertailut:

• ANCOVA (korjattu lähtötasoarvoilla) testasi ryhmien välisiä eroja kiinnostavilla aivoalueilla (ROI) ja muissa tuloksissa.
• Yleisellä lineaarisella sekamallilla analysoitiin kunkin ryhmän sisäisiä muutoksia.
• Vaikutusten koot ilmoitettiin käyttämällä osittaista eta-neliötä (η²p), jonka kynnysarvo oli 0,01 (pieni), 0,06 (kohtalainen) ja 0,14 (suuri).

Vastaaja-analyysi: Osallistujat, joiden kipu väheni ≥ 50 %, luokiteltiin vastanneiksi ja ne, joiden kipu väheni < 50 %, ei-vastanneiksi. Aivomuutoksia verrattiin näiden ryhmien välillä Mann-Whitneyn U-testillä.

Korrelaatiot: Aivomuutosten ja kliinisten ominaisuuksien (kipu, työkyvyttömyys, psykologiset oireet) välisiä suhteita analysoitiin Pearsonin korrelaation avulla.

Lisätietoja tässä tutkimuksessa käytetyistä tilastollisista menetelmistä on kohdassa "Puhu minulle nörttimäisesti".

Tulokset

Osallistujat ja toimenpiteet

Tutkimus kesti marraskuusta 2022 helmikuuhun 2024, ja siihen osallistui 52 osallistujaa 367 vapaaehtoisesta, eikä seurantakertoja menetetty.

Interventioryhmä: Suoritti 20 istuntoa 10 viikon aikana (yksi osallistuja suoritti 19 istuntoa). Yli 80 % noudattaa kotiharjoitteita, eikä lisähoitoja ole raportoitu.

Kontrolliryhmä: Sai tavanomaista fysioterapiaa. Kolme osallistujaa (11,54 %) käytti tulehduskipulääkkeitä ja kaksi (7,69 %) sai hierontaa. Merkittäviä haittavaikutuksia ei ilmennyt.

Ensisijaiset tulokset

Aivojen rakenteen muutokset :

Interventioryhmä: Aivokuoren paksuus ja tilavuus kasvoivat joillakin aivoalueilla kontrolleihin verrattuna (lukuun ottamatta tiettyjä alueita, joilla se väheni).

Mielenkiintoalueiden (ROI) analyysi:

• Paksuus on lisääntynyt molemmissa ACC-puoliskoissa.
• Vasemman PFC:n, vasemman/oikean S1:n ja vasemman/oikean precuneuksen paksuus väheni.
• Kontrolliryhmässä havaittiin kortikaalista ohenemista vasemmassa S1:ssä, vasemmassa M1:ssä ja oikeassa precuneuksessa.
• Kummassakaan ryhmässä ei tapahtunut merkittäviä muutoksia aivokuoren tilavuudessa.

ANCOVA-analyysi: Interventioryhmässä aivokuoren paksuuntuminen vasemmassa/oikeassa ACC:ssä ja vasemmassa M1:ssä oli suurempi kuin kontrolliryhmässä.

Toissijaiset tulokset

Molemmissa ryhmissä niskakivun voimakkuus, niskan invaliditeetti, psykologiset oireet, kaularangan liikkuvuus ja lihasvoima paranivat. (p < 0,05, η2p = 0,10-0,84).

ANCOVA-analyysi osoitti, että interventioryhmässä niskakivun voimakkuus, työkyvyttömyys ja kaularangan liikelaajuus (kaikkiin suuntiin) paranivat merkittävästi kontrolliryhmään verrattuna (p < 0,05), ja vaikutusten koot (η2p) vaihtelivat kohtalaisesta suureen (0,09-0,33).

Ryhmien välillä ei ollut merkittäviä eroja psykologisissa oireissa (ahdistus/masennus) tai kaularangan lihasvoimassa. (p > 0.05).

Aivomuutokset ja kliininen paraneminen niskakivun voimakkuudessa

80,77 %:lla (42 osallistujaa) kivun voimakkuus parani ≥50 % (25 interventio vs. 17 valvonta). Interventioryhmässä oli enemmän vastaajia (p = 0,01).

Vastanneet potilaat (kivun voimakkuuden paraneminen ≥50 %) osoittivat:

Vasemman S1:n paksuus ja oikean PFC:n tilavuus vähenivät.Oikean saarekkeen tilavuus kasvoi.Ei-vasteet (<50% parannus kivun voimakkuudessa) osoittivat:

Kivun voimakkuuden väheneminen korreloi negatiivisesti vasemman ACC:n, PFC:n ja M1:n aivokuoren paksuuden sekä vasemman S1:n, vasemman M1:n ja oikean saarekkeen tilavuuden kanssa.

Työkyvyttömyyden väheneminen korreloi oikean talamuksen tilavuusmuutosten kanssa.

Psykologisten muutosten ja aivorakenteen muutosten välillä ei ole yhteyttä.

Keskeiset havainnot

• Interventio johti merkittäviin aivorakenteen muutoksiin ja parempiin kliinisiin tuloksiin (kivun väheneminen, toimintakyvyn paraneminen).
• Suurempi aivokuoren paksuuntuminen keskeisillä alueilla korreloi kivun käsittelyn kanssa.
• Vastaajilla oli selviä muutoksia aivojen rakenteessa verrattuna niihin, jotka eivät vastanneet.
• Niskakivun ja työkyvyttömyyden paraneminen oli yhteydessä tiettyihin aivomuutoksiin, mutta psykologiset parannukset eivät.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Kivun arviointi on luonnostaan monimutkaista sen subjektiivisen luonteen vuoksi. Toussignant-Laflammen kipumallin mukaan kipu on monitekijäinen, ja siihen vaikuttavat biologiset, psykologiset, sosiaaliset ja ympäristötekijät. Tutkimus perustuu kuitenkin pitkälti kivun mittaamiseen visuaalisella analogisella asteikolla (VAS), joka on hyvin subjektiivinen eikä ehkä täysin kuvaa kivun monimutkaisuutta. Ehdotettu potilaiden luokittelu potilaisiin, joiden kipu on vähentynyt <50 % tai >50 %, yksinkertaistaa liikaa kipukokemusta, eikä se välttämättä kuvasta riittävästi kivun erilaisia taustatekijöitä.

Toussignant-Laflammen mallissa korostetaan, että ympäristön, kontekstin ja kognitiivisilla tekijöillä on merkittävä rooli kivun havaitsemisessa, mutta näitä tekijöitä arvioitiin tässä tutkimuksessa heikosti. Esimerkiksi potilaan uskomukset, sosiaalinen konteksti ja ympäristön stressitekijät ovat voineet vaikuttaa tuloksiin, mutta niitä ei ole arvioitu järjestelmällisesti. Psykologisten tai psykososiaalisten tekijöiden, joita kutsutaan usein "keltaisiksi lipuiksi" (esim. liikkumisen pelko, ahdistuneisuus tai masennus), tiedetään vaikuttavan kivun havaitsemiseen ja toipumiseen, mutta niitä ei tutkittu riittävästi. Tämä sekoittavien muuttujien huomioimatta jättäminen rajoittaa tutkimuksen kykyä selittää täysin kivunlievityksen tai hoitovasteen taustalla olevia mekanismeja.

Lisäksi kroonisesta kivusta kärsiville potilaille keskeinen herkistyminen on tunnettu mekanismi, joka ylläpitää kipua. Keskushermoston herkistyminen tarkoittaa keskushermoston lisääntynyttä herkkyyttä kipusignaaleille, mikä johtaa usein kipuvasteiden voimistumiseen. Keskushermostoherkistymisen arviointi, kuten CSI-mittari (Central Sensitization Inventory), olisi antanut arvokasta kliinistä tietoa sen mahdollisesta korrelaatiosta aivojen rakenteellisten muutosten kanssa.

Puhu minulle nörttimäisesti

Tutkimuksessa käytettiin vankkaa tilastollista kehystä aivojen rakenteellisten muutosten ja niiden ja kliinisten oireiden välisen suhteen analysoimiseksi. Tutkijat mittasivat aivokuoren paksuutta ja aivojen tilavuutta tuhansista vokseleista (aivokuvissa käytetyt pienet 3D-yksiköt) ja käyttivät FDR-korjausta (False Discovery Rate) väärien positiivisten tulosten osuuden hallitsemiseksi. FDR asettaa p-arvot paremmuusjärjestykseen ja säätää merkitsevyyskynnystä varmistaen, että väärien positiivisten tulosten määrä on pieni ja että herkkyys säilyy. Spatiaalisesti laajenevien vaikutusten havaitsemisen tehostamiseksi käytettiin Threshold-Free Cluster Enhancement (TFCE) -menetelmää, joka tunnistaa vokseleiden klustereita ilman mielivaltaisia kynnysarvoja ja tarkentaa tuloksia keskittymällä aineiston merkityksellisiin kuvioihin. Lisätarkkuuden varmistamiseksi sovellettiin Family-Wise Error (FWE) -korjausta, jolla varmistettiin, että väärien positiivisten tulosten todennäköisyys on hyvin pieni koko aineistossa. Tämä menetelmien (FDR, TFCE ja FWE) yhdistelmä antoi suuren luottamuksen tuloksiin.

Ryhmien välisiä eroja aivojen rakenteessa ja toissijaisissa tuloksissa (esim. kivun voimakkuus, liikelaajuus) analysoitiin käyttämällä kovarianssianalyysia (ANCOVA), jossa lähtöarvot olivat kovariaattina. Ryhmien sisäisiä muutoksia ajan kuluessa arvioitiin käyttämällä yleistä lineaarista sekamallia (GLMM), jossa otettiin huomioon toistuvat mittaukset. Interventiovaikutusten suuruus mitattiin käyttämällä osittaista Eta-neliötä (η2ₚ), jossa kynnysarvot olivat pienet (0,01), kohtalaiset (0,06) ja suuret (0,14+) vaikutukset. Osallistujat luokiteltiin vastaajiksi (≥50 % kivun väheneminen) tai ei-vastaajiksi, ja Mann-Whitneyn U-testeillä verrattiin aivojen rakenteen muutoksia näiden ryhmien välillä. Lopuksi Pearsonin korrelaatiokertoimia käytettiin aivojen rakenteellisten muutosten ja kliinisten tulosten (esim. kivun voimakkuus, työkyvyttömyys, psykologiset oireet) välisten yhteyksien tutkimiseen.

Vaikka tilastolliset menetelmät olivat tarkkoja, on tärkeää huomata, että tutkimuksessa tutkittiin vain korrelaatioita, ei syy-yhteyttä. Lisätutkimusta tarvitaan manuaalisen terapian ja erityisharjoittelun aiheuttamien keskushermoston (CNS) sopeutumismekanismien selvittämiseksi.

Vie viestit kotiin

Aivojen rakenne ja kipu - Aivokuoren paksuuden ja tilavuuden muutokset olivat yhteydessä kivun voimakkuuden ja työkyvyttömyyden muutoksiin, mikä viittaa siihen, että keskeiset mekanismit vaikuttavat tuki- ja liikuntaelinten kipuun.

Vastaaja vs. Eroavaisuudet muiden kuin vastareagoijien välillä - Potilailla, joiden kipu väheni merkittävästi (≥ 50 %), ilmeni myös selviä aivojen rakenteellisia muutoksia, mikä vahvistaa ajatusta siitä, että tehokas kuntoutus ulottuu fyysisten parannusten lisäksi myös muihin kuin fyysisiin parannuksiin.

Hoitomenetelmän optimointi - Tutkimuksen mukaan manuaalisen terapian ja liikunnan yhdistäminen on tehokkaampaa epäspesifisen kroonisen niskakivun hoidossa kuin perinteinen fysioterapia. Maitlandin manuaalisen terapian kehys tarjoaa vankan lähtökohdan, kun taas harjoitusreseptit olisi yksilöitävä perusteellisen potilasarvioinnin perusteella.

Kokonaisvaltainen potilasarviointi - Terapeuttien olisi arvioitava kivun psykososiaalisia tekijöitä (keltaiset liput) käyttämällä apuvälineitä, kuten StarT Back Questionnaire, Tampa Scale for Kinesiophobia tai Pain Catastrophizing Scale. Lisäksi ympäristötekijöiden huomioon ottaminen subjektiivisessa arvioinnissa voi auttaa parantamaan hoitostrategioita.

Viite

Chaikla, R., Sremakaew, M., Saekho, S., & Kothan, S. (2025). Manuaalisen terapian ja terapeuttisen harjoittelun vaikutukset aivojen rakenteeseen potilailla, joilla on krooninen epäspesifinen niskakipu: Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. The Journal of Pain. https://www.jpain.org/article/S1526-5900(25)00563-2/abstract