Johdanto

Tiedämme, että biopsykososiaalisen mallin tekijät vaikuttavat kipuun lähes aina. Kirurgisissa hoidoissa keskitytään kuitenkin useimmiten vaurioituneiden rakenteiden, kuten kiertäjäkalvosimen repeämien, korjaamiseen tai korjaamiseen. Koska kiertäjäkalvosimen korjauksen jälkeiset tulokset vaihtelevat suuresti - jotkut potilaat paranevat suurelta osin, kun taas toisilla on kipua ja puutteita - on ensiarvoisen tärkeää valita henkilöt, jotka saattavat hyötyä kiertäjäkalvosimen leikkauksesta. Koska repeämän koon ja kivun voimakkuuden välillä ei ole yhteyttä(Dunn ym., 2014)(Pietroski ym. 2022), asiaan vaikuttavat useammat tekijät. Tässä tutkimuksessa haluttiin tutkia biolääketieteellisten ominaisuuksien lisäksi muita tekijöitä, joiden perusteella voidaan tehdä vankka ennuste kiertäjäkalvosimen korjauksesta. Siinä otettiin huomioon psykososiaaliset tekijät, uni ja keskeinen kivun prosessointi, jotta voitiin tehdä ennuste kivusta toipumisesta sekä toimintakyvyn ja elämänlaadun paranemisesta.

Menetelmät

Tähän havainnointiin perustuvaan pitkittäistutkimukseen osallistui potilaita, joille tehtiin ensimmäistä kertaa kiertäjäkalvosimen korjaus sveitsiläisessä sairaalassa. Mukaan otettiin yli 18-vuotiaat potilaat, joille oli suunniteltu ensimmäinen kiertäjäkalvosinleikkaus.

Mukaan otettiin laaja valikoima mahdollisia ennustetekijöitä. Välianalyysien jälkeen tehtiin vaiheittainen pelkistys, jotta merkittävät tekijät saatiin säilytettyä mallissa. Tutkimuksessa analysoitiin useita muokattavissa olevia ja ei-muokattavissa olevia tekijöitä, mukaan lukien, mutta ei rajoittuen:

• Psykososiaaliset tekijät: Kipukatastrofisointi, koettu stressi ja potilaan odotukset.
• Uneen liittyvät muuttujat: Unen laatu ja unen tehokkuus.
• Kipua käsittelevä keskusyksikkö: Central Sensitization Inventory (CSI) -pisteet, kylmähyperalgesia ja painekipukynnykset.

Ensisijainen tulos oli Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC) kivun, toimintakyvyn, toimintakyvyttömyyden, elämänlaadun ja henkisen terveyden osalta. Toissijaisiin tuloksiin kuuluivat olkapään toimintakykyä mittaava subjektiivinen olkapääarvo (SSV) ja yleistä elämänlaatua mittaava EuroQol EQ-5D-5L.

Tutkimuksessa pyrittiin selvittämään, miten psykososiaaliset tekijät, uneen liittyvät indeksit ja keskeisen kivun käsittelyn mittarit sekä ikä, sukupuoli ja painoindeksi vaikuttivat leikkauksen jälkeisiin tuloksiin 12 viikon ja 12 kuukauden kuluttua. Leikkausta edeltävät toimenpiteet tehtiin 1-21 päivää ennen leikkausta.

Tulokset

Tutkimukseen osallistui 142 henkilöä. Heidän perusominaisuutensa on esitetty alla olevassa taulukossa. Yhtä suurella osalla ihmisistä oli yksittäinen supraspinatus-jänteen repeämä tai yhdistetty supraspinatus- ja infraspinatus-jänteen repeämä. Vähemmistöllä (11 %) oli usean jänteen repeämä, joka koski supraspinatus-, infraspinatus- ja subscapularis-jänteitä. Saman verran (10 %) yhdistettyjä supraspinatus- ja subscapularis-jänteen repeämiä oli lähtötilanteessa. Yksittäisiä subscapularis-repeämiä esiintyi vähiten (6 %). Lähes puolet osallistujista oli saanut traumaattisen repeämän (56 %), kun taas toinen puoli oli saanut ei-traumaattisen repeämän (44 %).

Mallissa tunnistettiin viisi merkittävää ennusteellista tekijää, jotka vaikuttavat toipumiseen. Jotta voitaisiin määrittää rotator cuff -korjauksen ennuste ensisijaisen tuloksen WORC osalta 1 vuoden kuluttua leikkauksesta, seuraavat muuttujat olisi otettava huomioon :

• Odotukset oireiden vähenemisestä 1 vuoden kuluttua: Korkeammat odotukset parantamisesta olivat yhteydessä parempiin tuloksiin WORC-pisteissä ajan mittaan.
• Neuropaattinen kipu (DN4): Korkeammat pistemäärät Douleur Neuropathique 4 (DN4) -asteikolla olivat yhteydessä huonompiin WORC-pisteisiin.

Toissijaisten lopputulosten osalta jäljellä oli kolme merkittävää ennustetekijää:

• Vammojen havaitseminen (IPQ-R Consequence Subscale): Potilaiden, jotka kokivat vammansa vaikuttavan merkittävästi kielteisesti jokapäiväiseen elämäänsä, olkapään toimintakyky (SSV) oli huonompi.
• Unen laatu: Parempi unenlaatu oli yhteydessä parempaan yleiseen elämänlaatuun (EQ-5D-5L) ja henkiseen toimintakykyyn.
• Unen tehokkuus: Korkeampi unen tehokkuus, joka mitattiin nukkumiseen käytetyn ajan ja sängyssä vietetyn ajan suhteena, ennusti parempaa elämänlaatua.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Kiertäjäkalvosimen korjauksen ennustetta laadittaessa odotukset leikkauksesta vaivojen lievittämiseksi olivat yhteydessä parempaan lopputulokseen oireiden, olkapään toiminnan ja siihen liittyvän elämänlaadun osalta, mikä näkyi parempina WORC-tuloksina. Tämä on ymmärrettävää, kun potilasta tarkastellaan enemmän biolääketieteellisestä näkökulmasta. Kun potilas odottaa leikkauksen korjaavan jänteen ja "korjaavan" olkapääongelman, hänen olkapääongelmansa todennäköisesti paranee huomattavasti leikkauksen jälkeen. Toisaalta potilailla, joilla on negatiivisia odotuksia tai jotka pitävät olkapääongelmaansa täysin korjaamattomana, olkapään oireita, toimintakykyä ja elämänlaatua koskevat WORC-tulokset paranevat vähemmän. Näille potilaille olisi annettava ensisijaisesti hyvää neuvontaa odotusten muuttamiseksi, mutta kun odotuksia ei saada muutettua, herää kysymys, onko leikkaus oikea hoito heille.

Kipukatastrofisoinnin esiintyminen, CSI:hen perustuva sentraalinen herkistyminen ja kivun jakautuminen/pinta olivat ennustetekijöitä, jotka säilytettiin mallissa tilastollisen merkitsevyyden perusteella, mutta niiden luottamusvälit osoittivat merkitsemättömyyttä ulottumalla nollan yli. Kirjoittajat toteavat, että nämä tekijät voivat mahdollisesti estää myönteisiä odotuksia ja siten myös WORC-tulosten kehittymistä.

Neuropaattisen kivun piirteet vaikuttavat ensisijaisen lopputuloksen WORC paranemisen kulkuun. Aikaisemmin neuropaattisen kivun piirteiden esiintymisen merkiksi määritettiin raja-arvo 4, ja tutkimukset vahvistivat kaksinkertaisen riskin pitkittyneeseen akuuttiin postoperatiiviseen kipuun, jos potilaat, joilla oli nämä piirteet, leikattiin.

Puhu minulle nörttimäisesti

Kiertäjäkalvosimen korjauksen ennusteen määrittäminen voi olla vaikeaa. Käyttämällä tämän tutkimuksen tarjoamia puitteita voimme parantaa ennusteita koskevaa päättelyämme. Tässä tutkimuksessa korostettiin psykososiaalisten ja uneen liittyvien häiriöiden varhaisen havaitsemisen merkitystä ennusteen laatimisessa.

Oli arvokasta, että tutkimus aloitettiin laajasta joukosta ennusteeseen soveltuvia tekijöitä pienen osajoukon sijasta. Ennustetutkimuksessa tutkitaan usein kiinteää muuttujajoukkoa tai käytetään etukäteisvalintaa. Tässä tutkimuksessa käytetty vaiheittainen vähennys on vähemmän altis harhaisuille. Rajoituksena on se, että tutkimuksessa ei otettu huomioon muita kuin muokattavia ominaisuuksia, kuten repeämän kokoa, jotka voivat vaikuttaa tuloksiin. Lisäksi itse raportoitu unen laatu ja tehokkuus voivat olla vääristyneitä.

Käytännönläheinen lähestymistapa helpotti integrointia käytännön tilanteisiin käyttämällä pitkittäisasetelmaa, jonka ansiosta tuloksia voidaan soveltaa kirurgien ja fysioterapeuttien käyttöön. Lisäksi vältettiin valintavirheitä, koska käytettiin tietoja peräkkäisistä potilaskonsultaatioista. Toinen hyvä puoli tässä tutkimuksessa oli se, että siinä käytettiin kolmea eri mallia, joilla tutkittiin erikseen ensisijaista tulosta WORC ja toissijaisia tuloksia SSV ja EQ-5D-5L.

Vie viestit kotiin

Jotta voidaan tehdä tarkka ennuste kiertäjäkalvosimen korjausleikkauksesta vuoden kuluttua, olisi kysyttävä odotuksia, neuropaattisen kivun ominaisuuksia, vamman havaitsemista ja unta. Nämä tekijät ovat muutettavissa, ja voimme käyttää tuloksia parantaaksemme leikkausta edeltäviä arviointeja tunnistamalla potilaat, joilla on riski huonoon toipumiseen psykososiaalisten ja uniongelmien vuoksi. Toimenpiteet, kuten kognitiivis-behavioraalinen terapia (CBT) kivun katastrofisointiin ja unihygieniakoulutus, voivat parantaa tuloksia. Lisäksi potilaiden valistaminen keskushermostoherkistymisestä ja neuropaattisen kivun ominaisuuksien hallinnasta ennen leikkausta voi auttaa asettamaan realistisia odotuksia ja mahdollisesti edistää leikkauksen jälkeistä toipumista.

Viite

Schwank A, Struyf F, Struyf T, Mertens M, Gisi D, Benninger E, Meeus M. Psykososiaaliset tekijät, uni ja keskeinen kivun prosessointi kivun, toimintakyvyn ja elämänlaadun palautumista koskevan ennusteen tekemisessä rotaattorimansetin korjauksen jälkeen: Tutkiva pitkittäistutkimus. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 Aug;54(8):530-540. doi: 10.2519/jospt.2024.12398. PMID: 39096935.