Tutkimus
Olkapää
19. helmikuuta 2024
Kuntoutus olkapään etuosan sijoiltaanmenon yhteydessä
Johdanto
Akuutit traumaattiset olkapään sijoiltaanmenot ovat yleisiä. NICE:n ohjeiden mukaan sekä nuoret että iäkkäät ihmiset kärsivät siitä. Nuoremmilla se esiintyy useimmiten 16-20-vuotiailla miehillä, ja se johtuu urheiluvammoista. Iäkkäämmässä väestössä naiset sairastuvat enemmän kuusikymppisinä ja seitsemänkymppisinä, ja tällöin esiintyminen liittyy enemmän kaatumisiin. Olkapään etuosan sijoiltaanmenon kuntoutus on useimmiten ei-operatiivista. Siihen kuuluu käden tukeminen rintarangassa enintään kahden viikon ajan, ja sen jälkeen voi olla tarpeen jopa kuuden kuukauden intensiivinen kuntoutusjakso. Kirjoittajat toteavat, että tämä tutkimus oli tarpeellinen, koska ei ole paljon tutkimuksia, joissa vertailtaisiin kuntoutusreittejä slingin käytön jälkeen. Akuutin traumaattisen olkapään etuosan sijoiltaanmenon fysioterapeuttisen kuntoutuksen tehokkuuden määrittämiseksi verrattiin fysioterapiaa ja neuvontajaksoa slingin käytön jälkeen.
Menetelmät
Tämä tutkimus toteutettiin ARTISAN-tutkimuksessa 41 NHS-laitoksessa Yhdistyneessä kuningaskunnassa. Tutkimukseen osallistujat olivat kelpoisia, kun heillä oli ensimmäistä kertaa akuutti traumaattinen olkapään etuosan sijoiltaanmeno, joka vahvistettiin RX-tutkimuksessa. Osallistumiskelpoisia olivat ne, joilla ei ollut neurovaskulaarisia komplikaatioita tai molemminpuolisia sijoiltaanmenoja.
Kaikille osallistujille annettiin rintaremmi, ja he saivat ajan neuvontaan 6 viikon kuluessa olkapään sijoiltaanmenosta. Täällä heidän olkapäänsä tutkittiin, ja he saivat tunnin mittaisen neuvontajakson, joka auttoi heitä hoitamaan olkapäätään itse. Neuvontatilaisuus koostui keskeisistä osista, jotka koskivat koulutusta, progressiivisia harjoituksia ja harjoitussuunnittelua itsehallintakäyttäytymisen tehostamiseksi.
Tämän ensimmäisen neuvontaistunnon jälkeen osallistujat satunnaistettiin saamaan joko vain tämän neuvontaistunnon tai neuvontaistunnon lisäksi fysioterapiaistuntoja.
Ne, jotka satunnaistettiin saamaan neuvontaa, saattoivat ottaa yhteyttä tutkijoihin ja hakeutua itse fysioterapiaan, jos he eivät kokeneet toipumista. Tässä ryhmässä fysioterapiajaksot olivat siis vapaaehtoisia.
Ne osallistujat, jotka satunnaisesti saivat neuvontaa ja fysioterapiaa, saattoivat osallistua 30 minuutin pituisiin kuntoutusjaksoihin enintään 4 kuukauden ajan. Istuntojen vähimmäis- tai enimmäismäärää ei määritetty, mutta tutkimussuunnitelmassa todettiin, että kliinikko ja osallistuja sopivat yhdessä ylimääräisten istuntojen määrästä ja tiheydestä tavanomaisen käytännön mukaisesti.
Ensisijainen tulosmittari oli Oxford Shoulder Instability Score. Tämä kyselylomake on potilaan ilmoittama tulosmittari, jossa on 12 kysymystä. Pienin pistemäärä on 0, mikä tarkoittaa huonointa toimintoa, ja suurin pistemäärä on 48, mikä tarkoittaa parasta toimintoa. Kysymykset liittyvät päivittäisiin toimintoihin, jotka ovat olennaisia olkapään instabiliteetista kärsiville henkilöille, ja ne on suunniteltu arvioimaan hoidon tuloksia. Tämä tulos mitattiin 6 kuukauden kuluttua sijoiltaanmenosta.
Oxfordin olkapään instabiliteettipistemäärityksessä ryhmäkohtaiseksi eroksi asetettiin 4 pistettä.
Tulokset
Neljäsataa kahdeksankymmentäkaksi henkilöä satunnaistettiin saamaan neuvontaa ja fysioterapeuttista kuntoutusta olkapään etuosan sijoiltaanmenon vuoksi tai pelkkää neuvontaa. Suurin osa osallistujista oli miehiä (66 %), ja heidän keski-ikänsä oli 45 vuotta. Lähtötilanteen ominaisuudet osoittivat, että ryhmät olivat lähtötilanteessa tasavertaisia.
Ensisijainen hoitoaikomusanalyysi osoitti, että olkapään Oxfordin epävakauspisteissä ei ollut merkittävää eroa näiden kahden ryhmän välillä kuuden kuukauden lopputuloksessa. Keskimääräinen ero suosi fysioterapiaa 1,5:llä, mutta 95 prosentin luottamusväli osoitti, että se ei ollut merkitsevä eikä saavuttanut ennalta määriteltyä vähimmäiskeskiarvoeroa, sillä se vaihteli -0,3:sta 3,5:een.
Komplikaatioiden määrä ja luonne olivat samanlaisia eri ryhmissä. Yleisin komplikaatio oli kiertäjäkalvosimen repeämä.
Kysymyksiä ja ajatuksia
Kahdeksantoista prosenttia tutkimukseen osallistuneista sai itse fysioterapeuttista kuntoutusta olkapään etuosan sijoiltaanmenon vuoksi. Mitkä olivat heidän ominaispiirteensä: ketkä saattavat tarvita fysioterapiaa heti? Niiden ominaisuuksia ei valitettavasti mainittu.
Kiertäjäkalvosimen repeämä oli yleisin tässä tutkimuksessa raportoitu komplikaatio, jota esiintyi noin 10 prosentilla. Olkapään sijoiltaanmeno oli suhteellisen harvinaista, ja sitä esiintyi 1-3 prosentilla. Tämä on melko alhainen luku, ja se voi johtua seurannan suhteellisen lyhyestä kestosta: 6 kuukautta.
Tutkimusprotokollan mukaan nämä komplikaatiot voidaan jakaa kolmeen luokkaan:
- Ennalta määritellyt komplikaatiot, jotka liittyvät suoraan toimenpiteisiin.
- Ennalta määritellyt komplikaatiot, jotka johtuivat suoraan primaarisesta sijoiltaanmenotapahtumasta, joita alun perin arvioinut lääkäri ei tunnistanut, mutta jotka tunnistettiin myöhemmin.
- Komplikaatiot, jotka eivät liity toimenpiteeseen tai sijoiltaanmenotapahtumaan ja joita ei myöhemmin analysoida tai raportoida virallisesti.
Valitettavasti komplikaatioiden luokkia ei mainittu tutkimuksessa eikä täydentävissä tiedoissa. Tässä yhteydessä emme voi tehdä oletuksia siitä, oliko jollakin ryhmällä esimerkiksi enemmän komplikaatioita, jotka liittyivät suoraan toimenpiteeseen, kun taas toisilla saattoi olla komplikaatioita, jotka johtuivat alkuperäisestä sijoiltaanmenosta.
Seuraavassa taulukossa esitetään fysioterapiaohjelman osatekijät. Huomautan, että monet harjoitukset olivat mobilisaatioharjoituksia ja avustettuja liikkeitä.
- Olisiko interventio voinut johtaa parempiin tuloksiin, jos olisi annettu enemmän vahvistavia harjoituksia ja proprioseptiikkaa?
- Lisäksi ei annettu yksityiskohtaisia tietoja siitä, milloin edistyminen tapahtuu: kun tietty vahvuus on saavutettu vai perustuuko se enemmän lääkärin kokemukseen ja mielipiteeseen.
Nämä havainnot saavat minut suhtautumaan varovaisesti tuloksiin. Vahvassa RCT:ssä määritellään yleensä selkeästi etenemis- ja taantumiskriteerit, ja sen määrittämiseksi otettaisiin näytteitä voimatuloksista/raajojen symmetriaindekseistä (dynamometrin avulla) tai käytettäisiin kenttätestausta. Ymmärrän, että kyseessä oli käytännöllinen tutkimus, mutta mielestäni siinä olisi kuitenkin pitänyt olla ainakin jonkinlaiset etenemiskriteerit ja voimakkuusmittaukset. Näin voimme "arvioida" saadun fysioterapian laatua. On mahdollista, että tässä tutkimuksessa annettu fysioterapia ei vienyt potilaan rajoja, mikä mahdollisesti johti siihen, että fysioterapian ja yhden neuvontaistunnon välillä ei ollut eroa.
Puhu minulle nörttimäisesti
Pääanalyysia tukivat toissijaiset lopputulokset, ja tässäkään tapauksessa ryhmien välisiä eroja ei havaittu. Protokollaa koskevassa analyysissä, jossa analysoitiin osallistujia, jotka siirtyivät fysioterapiaohjelmaan, ei havaittu eroja ryhmien välillä. Puuttuvuutta koskeva herkkyysanalyysi ei paljastanut merkittävää eroa. Kun tehtiin alaryhmäanalyysi iän tai käsivarren dominanssin perusteella, erot lopputuloksissa olivat vain vähäisiä. Näin ollen vaikuttaa siltä, että tulokset ovat vankkoja, ja voimme olettaa, että neuvontajakso johtaa havaittuihin parannuksiin.
Seurantahäviö oli suhteellisen suuri, sillä 27 % ei täyttänyt Oxford-pistemäärää 6 kuukauden kuluttua.
Hoitoon sitoutumisen raportoitiin olevan korkea.
- Pelkkää neuvontaa saaneiden ryhmässä sitoutuminen oli 98 prosenttia, ja 81 prosenttia 240 osallistujasta sai pelkkää neuvontaa ja 18 prosenttia (n=42) osallistujista lähetti itsensä fysioterapiaan. Vain 1 % pelkän neuvonnan ryhmään kuuluvista osallistujista siirtyi fysioterapiaan lääkärin suosituksesta.
- Neuvontaan ja fysioterapiaan satunnaistetun ryhmän osallistujista 100 prosenttia noudatti ohjeita, ja kaikille osallistujille tarjottiin fysioterapiaa. Tässä ryhmässä 69 prosenttia 242 osallistujasta suoritti fysioterapiaohjelman kokonaan, mikä tarkoitti kaikkien neljän kuukauden aikana suunniteltujen hoitojaksojen suorittamista, 10 prosenttia osallistujista ei käynyt yhdelläkään lisäkäynnillä, ja 12 prosenttia osallistujista ei käynyt yhden tapaamisen jälkeen. Neljän kuukauden hoitojakson jälkeen 7 prosenttia osallistujista sai jatkuvaa hoitoa.
Minulle ei ole aivan selvää, miten sitoutuminen voi olla 100 prosenttia, kun vain 69 prosenttia osallistui istuntoihin. Oletin, että 100 prosenttia osallistujista täytti Oxford-pisteet 6 kuukauden kohdalla ja heidät luokiteltiin siksi "pitäytyviksi", vaikka he eivät noudattaneet fysioterapiaohjelmaa. Tämä ei kuitenkaan ole mahdollista, koska 73 prosenttia osallistujista täytti Oxford-pisteytyksen 6 kuukauden kuluttua. Arvelen jatkuvasti, mistä tämä 100 %:n noudattamispistemäärä johtui.
Vie viestit kotiin
Kun ihmisille annettiin mahdollisuus tehdä omat hoitopäätöksensä, ensimmäistä kertaa olkapään sijoiltaanmenosta toipuvat ihmiset saivat enemmän vapautta päättää, tarvitsivatko he valvottua lisähoitoa vai eivät. Vaikuttaa siltä, että olkapään eturistisiteen sijoiltaanmenon kuntoutuksessa riittää hyvä neuvonta (1 tunti), jossa keskustellaan itsehoitovaihtoehdoista. Koska fysioterapiaohjelman etenemisestä ei kuitenkaan kerrottu tarkemmin tutkimuksessa, oletamme, että tehokkuutta voidaan vielä parantaa.
Viite
Lisäviittaus
KATSO KAKSI 100 % ILMAISTA WEBINAARIA OLKAPÄÄKIVUSTA JA KYYNÄRLUUN PUOLEISESTA RANTEEN KIVUSTA.
Paranna kliinistä päättelyä liikuntareseptin määräämiseksi aktiiviselle henkilölle, jolla on olkapääkipu Andrew Cuffin kanssa ja navigoi kliinistä diagnoosia ja hallintaa, jossa on tapaustutkimus golfarista Thomas Mitchellin kanssa.
