Johdanto

Monet jännetilat johtuvat kroonisesta jänteen ali- tai ylikuormituksesta. Kuntoutuksessa keskeistä on sovittaa kuormitukset huolellisesti erityisesti jänteen kudoksen sietokyvyn mukaan. Näitä kuormituksia olisi vähitellen lisättävä jänteen kuormituskapasiteetin lisäämiseksi vastaamaan ihmisten toivottua toimintatasoa ja näiden toimintojen suorittamiseen tarvittavaa kuormitusta. Akillesjännevaivojen osalta monet meistä on opetettu määräämään kantapään nostot tehokkaan harjoitusohjelman tärkeimmäksi osaksi. Nämä kantapään nostot eivät kuitenkaan välttämättä riitä lisäämään kudosten sietokykyä ajan mittaan. Koska esimerkiksi juokseminen voi rasittaa akillesjänteeseen jopa 12 kertaa kehon painon verran, akillesjänneongelmista kärsivän henkilön, joka haluaa palata juoksemaan, kuntoutuksen on täytettävä tämä vaatimus. Akillesjänteeseen kohdistuvien kuormitusten määrittelemiseksi akillesjänne on ensin tutkittava. Siksi tässä tutkimuksessa tutkittiin akillesjänteeseen kohdistuvia kuormituksia ja sitä, miten akillesjänne voidaan kuormittaa asteittain.

Menetelmät

Tutkimukseen osallistui kahdeksan tervettä aikuista, jotka halusivat selvittää, miten harjoitusohjelma aloitetaan ja miten akillesjänne kuormitetaan asteittain. Heillä ei ollut merkkejä akillesjänneongelmista tai jännekivusta.

Osallistujille annettiin tavanomaiset harjoitusvaatteet ja juoksukengät, ja heille asetettiin heijastavat merkit lantion, ylävartalon ja jalkojen anatomisiin maamerkkeihin. He suorittivat 25 harjoitusta, joita käytetään yleisesti jokapäiväisessä elämässä tai fysioterapeuttisessa kuntoutuksessa.

• istuen yhden jalan kantapään nosto 15 kg:n painolla reiteen,
• yhden jalan ja kahden jalan kantapään nosto sekä mukavalla että nopealla nopeudella,
• yhden jalan ja kahden jalan hyppely,
• yhden jalan ja kahden jalan pudotushypyt
• vastaliikkeen hyppyjä,
• keuhkojumppaa,
• kyykkyjä,
• step-upit ja step-downit matalasta laatikosta (12 cm) ja korkeasta laatikosta (20 cm).

Harjoituksen päätyttyä osallistujat kävelivät ja juoksivat voimalaattojen yli haluamillaan nopeuksilla.

Akillesjänteen kuormitus johdettiin käänteisdynaamisen analyysin avulla lasketusta plantaarifleksion momentista jaettuna 5 cm:n momenttivarrella. Osallistujan painoa käytettiin jänteen kuormituksen normalisoimiseksi hänen ruumiinpainoonsa. Patellofemoraaliniveleen kohdistuvien kuormitusten määrittämiseksi mitattiin kolme eri kuormitusmuuttujaa:

• Kuormitushuippu: suurin kuormitus kunkin toiston aikana.
• Kuormitusimpulssi: kumulatiivinen kuormitus ajan mittaan.
• Kuormitusnopeus: kuorman suurin muutos ajan mittaan 5 prosentin liikeikkunassa.

Näiden kolmen muuttujan keskiarvoa käytettiin kuormitusindeksin laskemiseen, joka vaihtelee välillä 0-1. 0 tarkoittaa, että kuormitusta ei ole ja 1 tarkoittaa harjoitusta, jossa kuormitushuippu ja -impulssi ovat maksimissaan.

Harjoitukset luokiteltiin neljään luokkaan:

• Taso 1 oli harjoituksia, joiden kuormitusindeksi oli alle 0,25.
• Tier 2:n kuormitusindeksi oli 0,25-0,50.
• Taso 3 koostui harjoituksista, joiden kuormitusindeksi oli välillä 0,5-0,75.
• Tier 4 -harjoitukset olivat harjoituksia, joiden kuormitus oli yli 0,75 prosenttia.

Tulokset

Suurin osa harjoituksista luokiteltiin tason 1 ja 2 harjoituksiksi.

Harjoitukset, jotka kuormittivat akillesjänettä eniten, luokiteltiin tasolle 4, ja niihin kuuluivat seuraavat harjoitukset:

• Yhden jalan hyppely
• Yhden jalan pudotushyppy
• Yhden jalan sivuttaishyppy
• Yhden jalan hyppy eteenpäin

Seuraavassa videossa käsitellään kaikkia harjoituksia, joita tutkittiin ja jotka on luokiteltu neljään luokkaan.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Tämä tutkimus tarjoaa meille välineitä, joiden avulla voimme yksilöllistää akillesjänteen tulehduksesta kärsivien henkilöiden kuntoutusta. Kaikkien ei kannata aluksi tehdä kantapään nostoja istuen ja seisten. Tutkimuksesta saatuja tietoja voidaan käyttää liikuntatapojen räätälöintiin. Esimerkiksi:

• Kun joku valittaa kipua kävelystä, jonka todettiin olevan tason 2 harjoitus, voit aluksi alentaa vaatimuksia tekemällä tason 1 harjoituksia.
• Juoksu oli tason 3 harjoitus, ja kun tason 4 harjoitus voidaan suorittaa, juoksu on mahdollista ottaa uudelleen käyttöön.

Havaittiin, että siirtyminen hitaista moninivelisistä liikkeistä dynaamisiin yhden jalan liikkeisiin kuormittaa akillesjändettä asteittain. Siksi meidän pitäisi siirtyä pois pelkästään kantapään nostoista (joita kutsutaan myös vasikan nostoiksi) vaativampiin ja monipuolisempiin harjoituksiin. Kuten alla olevasta kuvasta näkyy, kävely ja juoksu (punainen ja vihreä viiva) vaativat akillesjänteeltä usein enemmän kuin sinisellä viivalla esitetyt harjoitukset. Jos esimerkiksi akillesjännevaivoista kärsivää henkilöä autetaan vain kantapäätä nostamalla, tämä ei koskaan vastaa jänteeseen kohdistuvia suurempia kuormituksia esimerkiksi kävelyn aikana.

On syytä pitää mielessä, että luokitus on laadittu teoreettisesti kuormitushuipulle, impulssille ja nopeudelle annetun painoarvon perusteella. Taulukko 1 laadittiin 50 prosentin huippukuormituksen, 30 prosentin kuormitusimpulssin ja 20 prosentin kuormitusnopeuden perusteella. Tämän vuoksi on mahdollista, että sijoitus on erilainen silloin, kun huippukuormitusta halutaan välttää, esimerkiksi jos henkilöllä on äskettäin akillesjänteen repeämä. Tällöin voi olla tärkeää antaa suurempi painoarvo kuormitusimpulssille (aika jännityksen alaisena) ja välttää huippukuormitusta tai nopeita muutoksia kuormitusnopeudessa, jotka voivat aiheuttaa akillesjänteen uudelleen repeämisen.

Sinun on analysoitava huolellisesti, millaisen impulssin haluat antaa akillesjänteelle. Esimerkiksi: Korkealla askeleella alaspäin etummaisen jalan kanssa suoritettu analyysi antoi saman kuormitusasteen kuin kahden jalan pudotushyppy, vaikka taulukossa 1 ensin mainittu on luokiteltu tason 2 harjoitukseksi ja jälkimmäinen tason 3 harjoitukseksi. Tämän helpottamiseksi kirjoittajat ovat toimittaneet laskentataulukon, jossa voit järjestää harjoitukset uudelleen sen muuttujan mukaan, jota haluat korostaa (lataushuippu, impulssi tai nopeus).

Voit jo kuntoutuksen alkuvaiheessa tehdä harjoituksia, kuten keuhkojumppia, sillä ne ovat tason 2 harjoituksia. On kuitenkin syytä huomata, että loukkaantunut jalka saatetaan asettaa ensin eteen, koska tällöin akillesjänne kuormittuu vähemmän kuin silloin, kun vammaton jalka asetetaan eteen.

On osoitettu, että kuntouttavien harjoitusten konsentriset vaiheet saattavat tuottaa kuormitusprofiileja, jotka ovat samankaltaisia keskenään. Selkein esimerkki on yhden jalan hyppely mihin tahansa suuntaan, jossa huippukuormitukset ja impulssi olivat samankaltaisia näiden liikkeiden sekä konsentrisen että eksentrisen vaiheen aikana. Kirjoittajat ehdottavatkin, että jänteen paranemisen ja palautumisen kannalta ratkaiseva mekanismi ei ole eksentrinen kuormitus vaan pikemminkin kuormitusimpulssi. Tämä muistuttaa "jännitysaikaa", jota voidaan helposti säädellä vastustamalla suurta kuormitusta tietyn ajan. Tämä selittää myös raskaan ja hitaan vastusharjoittelun hyödyn taustalla olevan toimintamekanismin.

Puhu minulle nörttimäisesti

Harjoitukset suoritettiin samassa järjestyksessä, jotta fyysinen uupumus ja harjoitusten suboptimaalinen suorittaminen olisi mahdollisimman vähäistä. Tämä perustui pilottitestaukseen. Kunkin harjoituksen kuvaus on liitteessä A1 kustantajan sivustolla. Kunkin harjoituksen välissä oli 2-5 minuuttia lepoa viidestä kymmeneen harjoituskertaa. Lisäksi saadut kuormitukset normalisoitiin kehonpainoon, jotta eri painoluokkiin kuuluvien harjoitusten ja henkilöiden välisiä vertailuja voitiin tehdä. Nämä kaikki ovat hyviä metodologisia näkökohtia.

Jänteen kuormitus arvioitiin jakamalla nilkan plantaarifleksion momentti momenttivarrella. Analyysejä yksinkertaistettiin käyttämällä 5 cm:n vakiomomenttivartta. Tämä voi tietysti vaihdella pienempien ja suurempien osallistujien välillä. Lisäksi akillesjänteen ajateltiin tuottavan kaiken nilkan plantaarifleksion vääntömomentin. Tämä tietysti yksinkertaistaa kaikkien säären lihasten monimutkaista vuorovaikutusta. Tiedämme, että peroneus brevis ja longus -lihakset sekä tibialis posterior ja flexor digitorum ja hallucis longus -lihakset osallistuvat myös nilkan plantaarifleksion liikkeisiin. Tämä voi olla rajoitus, mutta mielestäni se on lähimpänä kuormituksen arviointia in vivo -menetelmällä. Toinen rajoitus voi olla se, että tutkimus toteutettiin pienessä populaatiossa. Hyvä puoli oli se, että herkkyysanalyysi ei muuttanut kuormitusparametreja tai harjoitusryhmiä. Näin ollen tulokset vaikuttavat kestäviltä ja ovat todennäköisesti samat suuremmassa otoksessa.

Tässä tutkimuksessa tutkittiin 25 erilaista harjoitusta. Tulokset osoittivat, että monet niistä tuottavat samanlaisia kuormituksia. Näin ollen kuntoutuksessa voidaan käyttää paljon pienempää osajoukkoa harjoituksia. Tässä tutkimuksessa annetaan kuitenkin tietoa monista harjoituksista, jotta voit käyttää vaihtelua harjoittelussa. Mielestäni voisit antaa pienen osan harjoituksista suoritettavaksi kotona: nämä harjoitukset suoritetaan ja niitä jatketaan, kun potilas on valmis siirtymään toiselle kuormitustasolle. Käytännössä voit vaihdella kuntoutusjaksoja, jotta niistä tulisi hauskempia.

Tärkeä mainittava näkökohta on terve väestö, jossa tämä tutkimus tehtiin. Nämä akillesjänteen kuormitukset eivät siis välttämättä ole suoraan edustavia akillesjänneongelmista kärsiville henkilöille. Tutkimalla terveitä osallistujia, joilla ei ole kipua, poistetaan kuitenkin kivun mahdollinen vaikutus harjoitusten suorittamiseen, ja voimme olettaa, että harjoitusten järjestys voi edustaa sitä, mitä akillesjänteessä tapahtuu kivusta riippumatta.

Kotiin vietävät viestit

Tässä tutkimuksessa tutkittiin 25 liikettä akillesjänteeseen kohdistuvien kuormitusten määrittämiseksi. Ne luokiteltiin neljään tasoon, joissa kuormitus kasvoi. Kävelyä ja juoksua voidaan pitää kliinisinä virstanpylväinä, koska ne kuuluvat tasoille 2 ja 3. Niitä voidaan käyttää vertailukohtana harjoitusten pienentämisessä tai suurentamisessa akillesjänteen asteittaiseksi kuormittamiseksi harjoitusten aikana.

Viite

Baxter JR, Corrigan P, Hullfish TJ, O'Rourke P, Silbernagel KG. Harjoituksen eteneminen akillesjänteen asteittaiseksi kuormittamiseksi. Med Sci Sports Exerc. 2021 Jan;53(1):124-130. doi: 10.1249/MSS.0000000000002459. PMID: 32658037.