Johdanto

Niskakipupotilailla on usein niska- ja hartiaseudun kudosherkkyyttä. Usein he raportoivat jännittyneistä lihaksista tällä alueella. Koska useat olkavarren ympärillä olevat lihakset ovat yhteydessä kaulaan tai vaikuttavat olkavarren liikkeisiin, se on yleinen tutkimusalue. Joissakin tutkimuksissa on esitetty, että heikentynyt lapaluun toiminta voi olla niskakivun riskitekijä. Muissa tutkimuksissa kroonisesta niskakivusta kärsivillä on havaittu erilaisia hartioiden suuntautumismalleja. Tässä valossa lapaluun asentojen korjaamista oli tutkittu aiemmin. Jotkut kokivat niskakivun lievittyvän ja kaularangan liikelaajuuden lisääntyvän, kun taas toiset eivät. Siksi Wannaprom et al. 2021 tutki, onko niskakipupotilailla olemassa alaryhmiä, jotka perustuvat lapaluun asentamisen tuloksiin. He havaitsivat, että lähes 75 prosenttia heidän otoksestaan (joilla oli muuttunut lapaluun linjaus) reagoi myönteisesti lapaluun uudelleenasentoon. Tässä tutkimuksessa tutkijat selvittivät, onko niskakipupotilailla olemassa alaryhmiä, jotka perustuvat erilaisiin lapaluun orientaatioihin. Toisena tavoitteena oli selvittää, miksi jotkut reagoivat ja toiset eivät reagoineet positiivisesti lapaluun asentoon niskakivun yhteydessä.

Menetelmät

Poikkileikkausanalyysi tehtiin osana saman tutkimusryhmän aiempaa tutkimusta. Alkuperäisessä tutkimuksessa oli mukana 144 osallistujaa, ja 107:llä todettiin positiivinen vaste niskakipupotilaiden lapaluun asentamisen jälkeen. Näytteestä 37:llä ei ollut kliinisesti merkittävää parannusta. Tässä tutkimuksessa kutsuttiin kaikki ne, jotka eivät vastanneet uudelleensijoitukseen. Tutkimukseen osallistujat valittiin satunnaislukugeneraattorin avulla suhteessa 1:1. Otokseen kuuluivat 18-59-vuotiaat osallistujat, joilla oli kroonista niskakipua (yli 3 kuukautta), jonka voimakkuus oli vähintään 3/10 VAS-asteikolla viimeisen viikon aikana ja nykyinen niskan invaliditeetti-indeksi vähintään 10/100. Lisäksi heillä oli merkkejä muuttuneesta lapaluun asennosta.

Lähtötilanteessa he täyttivät niskan invaliditeetti-indeksin, ja tutkittiin, miten he reagoivat lapaluun asentoon. Lyhyesti sanottuna: niskakipua ja kiertoliikkeen liikelaajuutta tutkittiin 11-pisteisellä numeerisella asteikolla (NRS) ja CROM-laitteella. Tämän jälkeen kliinikko muutti lapaluun asentoa "anatomisesti oikeampaan" asentoon. Tämän jälkeen niskakipu ja kiertoliikkeen liikelaajuus arvioitiin uudelleen. Vähintään 2 pisteen keskimääräinen muutos NRS-pisteytys ja/tai 7°:n lisäys kaularangan kiertoliikkeessä katsottiin positiiviseksi vasteeksi lapaluun asentoon niskakivun yhteydessä. Lapaluun asento arvioitiin 3D-mittauksella, jossa käytettiin heijastavia merkkejä.

Tulokset

Tässä tutkimuksessa 58 osallistujaa suostui osallistumaan. Heistä 29 oli vastaajia, sillä he olivat aiemmin kokeneet niskakipua ja liikelaajuutta parantavia tuloksia lapaluun uudelleenasennuksen jälkeen. Kaksikymmentäyhdeksän henkilöä luokiteltiin vastaamattomiksi. Otokseen kuului noin 60 prosenttia naisista, jotka olivat keskimäärin 38-vuotiaita (+/- 10 vuotta). Heidän niskakivun voimakkuus oli 4,1 (+/- 0,5) VAS-asteikolla, ja heidän niskakivun invaliditeetti-indeksinsä oli 29,0 (+/-9,4).

3D-mittausten perusteella tunnistettiin kaksi alaryhmää. Alaryhmässä 1 osallistujat osoittivat suurempaa solisluun vetäytymistä ja lapaluun kiertymistä alaspäin. Alaryhmässä 2 solisluun kohoaminen oli lisääntynyt ja lapaluu oli kallistunut enemmän anteriorisesti ja kiertynyt enemmän sisäänpäin. Alaryhmässä 1 raportoitiin useammin päänsärkyä ja enemmän kipua joko yläkaulassa tai koko niskassa, kun taas alaryhmässä 2 raportoitiin enemmän kipua alakaulassa. Kaikkien muiden tulosten (demografiset tiedot, niskakivun voimakkuus, kesto ja työkyvyttömyys) osalta alaryhmät olivat tasavertaisia.

Niskakivun yhteydessä suoritettuun lapaluun asentoon reagoimisesta todettiin tässä tutkimuksessa, että 88,5 prosenttia alaryhmän 1 osallistujista reagoi myönteisesti, kun taas 81,2 prosenttia alaryhmän 2 osallistujista ei reagoinut myönteisesti.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Mitä voitte päätellä näistä tuloksista? Osallistujat, joilla on kroonista niskakipua, joilla on usein päänsärkyä ja enemmän kipua niskan yläosassa, saattavat reagoida hyvin interventioon, joka kohdistuu olkavarren uudelleenasentoon. Tässä tutkimuksessa heillä oli enemmän lapaluun kiertymistä alaspäin ja solisluun vetäytymistä. Tämä voi tarkoittaa, että heillä on lyhentynyt levator ja pidentynyt ylempi trapezius, ja heillä on heikkous trapeziuksen 3 osassa ja serratus anteriorissa. Se, että levator-lihas kiinnittyy C1-C4:ään, saattaa selittää, miksi nämä potilaat raportoivat useammin päänsärystä ja niskakivusta. Kirjoittajat arvelevat, että tämä voi osaltaan lisätä niskan yläosan kuormitusta.

Miten voimme auttaa lapaluun asentoa niskakivun yhteydessä? Wannapromin vuonna 2021 tekemässä tutkimuksessa selitetään:

"Lapaluun manuaalinen uudelleenasento tehtiin ipsilateraalisesti kaulan kipeimmälle puolelle (kuva 1). Osallistujat istuivat pystyasennossa kädet reisien päällä ja jalat lattialla. Niskakivun voimakkuus ja kaularangan kiertoalue kivuliaalle puolelle mitattiin ennen (korjaamatonta) ja sitten muunnetussa (korjatussa) lapaluuasennossa. Tutkija (kokenut fysioterapeutti) havainnoi ensin ja arvioi sitten manuaalisesti lapaluun asentoa. Tämän jälkeen tutkija suoritti korjaavat liikkeet tämän arvioinnin perusteella eli korjasi kaikki rotaatio- (ylös/alas, anteriorinen/posteriorinen, sisäinen/ulkoinen) ja translaatioasennot (superiorinen/feriorinen, protraktio/retraktio). Testin aikana osallistujia pyydettiin rentouttamaan olkavartalon lihakset täysin ja säilyttämään istuma-asento ilman kompensaatiota (esim. rintakehän ojentamista ja kiertämistä)."

Mutta miten oikea anatominen asento määritellään? Struyfin ym. systemaattisen katsauksen perusteella. (2014) mukaan lapaluun tulisi olla sisäisesti kiertynyt noin 40° frontaalitasoon nähden ja anteriorisesti kallistunut noin 10°. Lapaluun mediaalireunan on oltava rintarangan suuntainen. On normaalia, että dominoiva lapaluu on hieman alempana ja kauempana selkärangasta kuin ei-dominoiva lapaluu. Ylempi lapakulma sijaitsee T3-T4:n kohdalla ja alempi lapakulma T7-T8-T9:n tai T10:n kohdalla. Tässä Wannapromin tutkimuksessa käytettiin seuraavaa menettelyä anatomisen sijainnin määrittämiseksi:

"Neutraali asento määriteltiin siten, että lapaluu sijaitsi selkärangan suuntaisesti noin 15 senttimetrin päässä rintakehän keskiviivasta, toisen ja seitsemännen kylkiluun välissä, kiertyneenä eteenpäin (noin 30◦), hieman kallistuneena lantiosta alaspäin ja sivulle, ilman että lapaluun kulma ja raja olivat korostuneet."

 

Kuten näet, ei näytä olevan yhtä oikeaa asentoa. Lisäksi kaikilla, joiden lapaluun asento on muuttunut, ei ole niska-hartiaseudun vaivoja, eikä myöskään lapaluun asennon muuttuminen ole patologista. Tämä lapaluun uudelleenasento niskakivun hoidossa voi siis olla merkityksellinen vain niille, jotka osoittavat hyvää vastetta: rotaation liikelaajuuden lisääntyminen ja/tai kivun voimakkuuden väheneminen.

On huomattava, että tässä tutkimuksessa käytettiin 3D-mittauksia solisluun ja lapaluun orientaation määrittämiseksi. Tämä ei tietenkään ole käytettävissä kliinisessä käytännössä, ja se olisi liian aikaa vievää. Kliinisen käytännön orientaation arvioimiseksi Struyfin ym. katsauksessa staattisten ja puolidynaamisten havaintojen visuaalinen havainnointi todettiin luotettavaksi. (2014). Toinen hyödyllinen staattinen mitta oli akromionin etäisyys seinästä. Toinen luotettava menetelmä lapaluun dynaamisen liikkeen mittaamiseksi on ylöspäin kiertymisen inklinometria. Tässä tutkimuksessa käytettiin kuitenkin vain staattisia mittauksia.

Puhu minulle nörttimäisesti

Tämän tutkimuksen hyvänä puolena oli se, että siinä annettiin paljon yksityiskohtia, joita tarvitaan tämän kokeen toistamiseksi. Olisi mielenkiintoista nähdä, mitä satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa todetaan tästä lapaluun uudelleenasennosta niskakivun yhteydessä. Tässä tutkimuksessa havaittiin kaksi niskakipupotilaiden alaryhmää, jotka perustuivat erilaisiin lapaluun suuntautumisiin, mutta mikä tärkeintä, alaryhmät eivät eronneet toisistaan demografisissa tiedoissa, niskakivun voimakkuudessa, kestossa ja työkyvyttömyydessä. Voimme siis olettaa, että ihmiset olivat melko homogeenisia, lukuun ottamatta heidän anatomisesti erilaista suuntautumistaan olkavyöhön ja niskakivun sijaintia. Nämä alaryhmät yksilöitiin suurten vaikutuskokojen perusteella.

Lisäksi tutkimus perusti vaaditun otoskoon klusterianalyysin edellyttämään vähimmäiskokoon. Ennen lapaluun ja solisluun asennon 3D-mittauksia analysoitiin 8 osallistujaa tämän menettelyn sisäisen luotettavuuden tutkimiseksi. Luokkien sisäiset korrelaatiokertoimet osoittivat erinomaisia arvoja, jotka vaihtelivat välillä 0,81-0,94.

Vie viestit kotiin

Tässä tutkimuksessa kroonista niskakipua sairastavien potilaiden keskuudessa tunnistettiin kaksi erillistä alaryhmää lapaluun suuntautumisen 3D-mittausten perusteella. Ryhmä, jossa lapaluun rotaatio alaspäin ja solisluun retraktio olivat suurempia, reagoi lapaluun uudelleenasentoon, kun taas ryhmä, jossa lapaluun rotaatio alaspäin ja sisäinen rotaatio sekä lapaluun anteriorinen kallistus olivat suurempia, ei reagoinut lapaluun uudelleenasentoon niskakivun yhteydessä. Lisäksi niillä, jotka vastasivat tutkimukseen, oli enemmän niskakipua ja päänsärkyä yläosassa, kun taas niillä, jotka eivät saaneet hyvää vastetta, oli enemmän niskakipua alaosassa. Tällä voi olla tärkeä merkitys näiden potilaiden hoitovaihtoehtojen valinnassa.

Viite

Wannaprom N, Jull G, Treleaven J, Warner MB, Kamnardsiri T, Uthaikhup S. Solisluun ja lapaluun suuntauksen 3D-mittaus: Yhteys kliinisiin ominaisuuksiin ja reaktiokykyyn lapaluun asentoon niskakipupotilailla. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Dec;62:102656. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102656. Epub 2022 Aug 14. PMID: 36030756.