Olkapään sisäinen kiinnittyminen | Diagnoosi ja hoito

Olkapään sisäinen kiinnittyminen on termi, jota käytetään kuvaamaan oireiden ryhmää, joka syntyy, kun olkapään kiertäjäkalvosimen ja nivelkapselin pehmytkudokset jäävät puristuksiin tai puristuvat olkavarren lapaluun (olkavarren osa) ja olkaluun (olkavarren luu) väliin. Tämä tapahtuu yleensä silloin, kun olkapää on tietyssä asennossa, esimerkiksi kun se on abduktoitunut (siirretty poispäin kehosta) ja ulkokiertynyt (käännetty ulospäin). Se eroaa ulkoisesta impingementistä, jossa mansetti ja bursa puristuvat korakoakromiaalisen kaaren rakenteisiin. Sisäisen impingementin tarkasta syystä kiistellään edelleen, mutta se näyttää olevan normaali ilmiö tietyissä olkapään asennoissa. Kuvantamislöydökset sisäisessä impingementissä voivat sisältää osittaisen paksuisia mansettirepeämiä, labraalipatologiaa ja luumuutoksia.

Sisäisiä impingement-oireyhtymiä on tunnistettu kahta tyyppiä: posterosuperiorinen impingement ja anterosuperiorinen (anteriorinen) impingement. Posterosuperiorinen sisäinen impingementti syntyy, kun posterosuperiorinen kiertäjäkalvosimen jänne, lähellä supra- ja infraspinatus-jänteiden yhtymäkohtaa, joutuu kosketuksiin posterosuperiorisen glenoidin kanssa. Anterosuperiorisessa impingementissä taas on kyse anteriorisen kiertäjäkalvosimen ja anterosuperiorisen glenoidin välisestä impingementistä. Näille tiloille on ominaista kiertäjäkalvosimen pehmytkudosten ja nivelkapselin puristuminen nivelkierukkaan tai nivelkierukan ja olkaluun väliin.

Epidemiologia

Oireisen sisäisen impingementin esiintyvyys on tuntematon, koska siihen liittyvät patologiset vauriot ovat moninaisia, diagnostiikka on vaikeaa ja raportointi on puutteellista. Sitä havaitaan kuitenkin yleisesti nuoremmilla, yleensä alle 40-vuotiailla potilailla, jotka osallistuvat toistuvaa ulkokiertoa ja abduktiota vaativiin toimintoihin. Vaikka heittotoiminta, kuten baseball, liittyy yleensä oireiseen sisäiseen impingementtiin, on tärkeää huomata, että tätä vaivaa voi esiintyä sekä urheilijoilla että ei-urheilijoilla. Vaikka myös muut kuin urheilijat voivat sairastua tähän vaivaan, suurin osa sisäisen impingementin oireista sairastaa heittourheilijoita.

Kliininen kuva ja tutkimus

Olkapään sisäinen kiinnittyminen voi ilmetä erilaisin oirein. Potilailla, joilla on oireinen sisäinen impingementti, on usein kroonista, hajanaista olkapään takaosan kipua. Kipu pahenee tyypillisesti toiminnoissa, jotka vaativat olkapään abduktiota ja ulkokiertoa. Heitto-urheilijoilla heittonopeus, tarkkuus ja yleinen suorituskyky voivat myös vähitellen heikentyä kuukausien kuluessa. On tärkeää huomata, että ei-urheilijat saattavat raportoida akuutista olkapään takaosan kivusta pikemminkin kuin kroonisesta kivusta.

Potilaat, joilla on sisäinen impingementti, voivat myös valittaa olkapään jäykkyydestä tai pitkällisen lämmittelyn tarpeesta. Ne voivat kuvata suorituskyvyn heikkenemistä, kuten hallinnan menetystä tai syöttönopeuden laskua. Olkapään takaosan kipu, erityisesti heittosyklin myöhäisen kukkoiluvaiheen aikana, on yleinen vaiva.

Tutkimus

Fyysisessä tutkimuksessa saattaa esiintyä nivelkierukan takaosan nivelrivin arkuutta. Olkapään ulkokierto on usein lisääntynyt ja sisäkierto vähentynyt, mikä kuvataan nimellä GIRD. Myös epävakauden oireita, kuten naksahduksia ja subluksaatioita, voi esiintyä, vaikka sekä anteriorisen epävakauden että oireisen sisäisen impingementin samanaikainen esiintyminen on harvinaisempaa kuin aiemmin on luultu. Seuraavalla videolla näytämme, miten GIRD = glenohumeraalisen sisärotaation vaje arvioidaan:

On tärkeää sulkea pois muut sairaudet, kuten kiertäjäkalvosimen sairaus, sillä oireinen sisäinen kiinnittyminen voi olla yleinen syy kiertäjäkalvosimen vaurioihin nuorilla urheilijoilla. Sisäisen impingementin asianmukainen diagnosointi edellyttää perusteellista anamneesia ja fyysistä tutkimusta, johon kuuluu myös nivelen tunnustelu ja liikelaajuuden arviointi.

On olemassa useita ortopedisiä testejä, joista voi olla apua olkapään sisäisen kiinnittymisen diagnosoinnissa. Nämä testit voivat auttaa tunnistamaan tähän tilaan liittyvät erityiset oireet ja merkit. On kuitenkin tärkeää huomata, että näiden testien diagnostinen tarkkuus voi vaihdella, ja niiden kliinisen arvon määrittämiseksi tarvitaan lisätutkimuksia.
Testi, jonka on kuvannut Meister et al. (2004) on posteriorinen impingement-merkki. Kirjoittajien mukaan tämän testin herkkyys on 75,5 % ja spesifisyys 85 % olkapään sisäisen impingementin diagnosoinnissa urheilijoilla, joilla on olkapään takaosan kipu. Kun otettiin huomioon vain urheilijat, joilla oli muita kuin kontaktivammoja (kivun asteittainen alkaminen), herkkyys oli 95 % ja spesifisyys 100 %. Seuraavassa videossa näytämme, miten tämä testi tehdään:

Lisäksi kuvantamistutkimukset, kuten magneettikuvaus (MRI) ja artrografia, voivat antaa arvokasta tietoa sisäisen impingementin diagnosoinnissa. Näillä kuvantamismenetelmillä voidaan tunnistaa sisäiseen impingementtiin liittyvät erityiset löydökset, kuten Bennettin vauriot (posteroinferiorisen glenoidin reunan eksostoosi), isomman tuberositeetin skleroosi, posterioriset humeruksen pään kystat, posteriorisen glenoidin reunan pyöristyminen ja posterosuperioriset labraalirepeämät.

On tärkeää huomata, että näiden testien diagnostinen tarkkuus voi vaihdella, ja niitä on käytettävä yhdessä perusteellisen anamneesin, lääkärintarkastuksen ja kuvantamistutkimusten kanssa, jotta voidaan tehdä tarkka diagnoosi sisäisestä impingementista.

KAKSI MYYTTIÄ PURETTU & 3 TIETOPOMMIA ILMAISEKSI

• • Nimi*
• • Sähköposti*

Hoito

Ei-operatiivisessa hoidossa keskitytään lepo- ja venytysmenetelmiin, jotka kohdistuvat erityisesti olkapään takakapseliin. Intensiiviseen ei-operatiiviseen hoitoon voi kuulua toiminnan muuttaminen, lepo ylhäältä heittämisestä ja tulehduskipulääkitys.
Olkapään sisäisen impingementin tapauksessa kuntoutusharjoituksilla on ratkaiseva merkitys hoitoprosessissa. Coolsin ym. (2007) mukaan kuntoutus koostuu kolmesta pilarista:

Nilkkanivelen hankitun epävakauden kuntoutusmenetelmä

Olkapään hankitun epävakauden hoidon päätavoitteet ovat vakauden palauttaminen, toiminnan parantaminen ja oireiden vähentäminen. Erityistavoitteet voivat vaihdella yksilön tilan ja epävakauden vakavuuden mukaan. Yleisesti ottaen olkapään hankitun instabiliteetin hoidossa pyritään kuitenkin seuraaviin tavoitteisiin:

• Lihastasapainon palauttaminen: Hoidolla pyritään palauttamaan tasapaino olkaniveltä ympäröivien lihasten, erityisesti kiertäjäkalvosimen ja lapaluun stabiloivien lihasten, välille. Näiden lihasten vahvistaminen auttaa lisäämään olkapään dynaamista vakautta ja parantamaan sen yleistä toimintaa.
• Parantaa proprioseptiikkaa ja neuromuskulaarista kontrollia: Proprioseptiikalla tarkoitetaan kehon kykyä aistia sen osien asento ja liike. Olkanivelen proprioseptiikan ja neuromuskulaarisen kontrollin parantaminen on tärkeää uusien epävakauskohtausten ehkäisemiseksi ja nivelen yleisen vakauden parantamiseksi.
• Paranna liikerataa: Hoitoon voi kuulua harjoituksia ja tekniikoita, joilla parannetaan olkanivelen liikelaajuutta, erityisesti puuttumalla sisäisen rotaation liikelaajuuden rajoituksiin, jotka voivat vaikuttaa sisäiseen kiinnittymiseen.
• Vähentää kipua ja tulehdusta: Olkapään instabiliteettiin liittyvää kipua ja tulehdusta hoidetaan usein erilaisilla menetelmillä, kuten jäähoidolla, tulehduskipulääkkeillä ja liikuntamuotojen muuttamisella.
• Asteittainen paluu toimintaan: Kuntoutuksen tavoitteena on, että henkilö pääsee vähitellen takaisin haluamiinsa toimintoihin, kuten urheiluun tai liikuntaan, samalla kun varmistetaan, että olkapää on riittävästi stabiloitu ja suojattu.

GIRD:n kuntoutus

• Sleeper Stretch: Sleeper-venytys on suosittu harjoitus sisäisen impingementin käsittelemiseksi. Siinä keskitytään olkapään takakapselin venyttämiseen. Suorita tämä harjoitus makaamalla kyljelläsi niin, että vahingoittunut olkapää on alhaalla. Taivuta kyynärpääsi 90 asteeseen ja työnnä vastakkaisella kädellä varovasti kyynärvartta alaspäin kohti sänkyä tai lattiaa. Pidä venytystä noin 30 sekuntia ja toista useita kertoja.
• Ristivartalon venytys on harjoitus, jota suositellaan yleisesti Glenohumeral Internal Rotation Deficit (GIRD) -ongelman korjaamiseksi. Kyseessä on kulmikas venytystekniikka, johon liittyy käsivarren vaakasuora adduktio. Ristivartalojännityksen aikana käsivarsi siirretään vartalon poikki vaakasuoraan adduktioon. Tämä venytys auttaa kohdentamaan olkapään sisäkiertäjiä ja voi auttaa parantamaan olkanivelen liikelaajuutta.Molemmat venytykset on tärkeää tehdä varovasti ja kiinnittää huomiota potilaan reaktioon. Olkapään takaosan venyttely on sallittua, mutta jos potilas tuntee kipua etuosassa (olkapään etuosassa), venytyksen voimakkuutta on vähennettävä.

Lapaluun dyskinesian kuntoutus

Lapaluun dyskinesian hoitoon suositellaan yleisesti useita harjoituksia. Näillä harjoituksilla pyritään parantamaan lapaluun liikkeitä ohjaavien lihasten voimaa, vakautta ja koordinaatiota. Seuraavassa on muutamia harjoituksia, jotka usein sisältyvät lapaluun dyskinesian kattavaan hoitosuunnitelmaan:

• Lapaluun sisäänveto: Tässä harjoituksessa keskitytään vahvistamaan lapaluuta sisään vetäviä lihaksia, kuten keskimmäistä ja alempaa trapetsilihasta. Se voidaan tehdä seisomalla tai istumalla pystyssä ja puristamalla lapaluita yhteen, pitämällä niitä muutaman sekunnin ajan ja vapauttamalla ne sitten. Tämä harjoitus auttaa parantamaan lapaluun vakautta ja edistää oikeaa linjausta.
• Scapular Squeeze: Samanlainen kuin lapaluun sisäänvedossa, lapaluun puristusharjoitus kohdistuu lihaksiin, jotka vetävät lapaluuta sisään. Siinä puristetaan pientä palloa tai pyyhettä lapaluiden väliin samalla kun säilytetään hyvä ryhti. Tämä harjoitus auttaa aktivoimaan lapaluun vakaudesta ja hallinnasta vastaavia lihaksia.
• Seinän diat: Seinäliu'ut parantavat tehokkaasti lapaluun ylöspäin kiertymistä ja vahvistavat serratus anterior -lihasta. Seiso selkä seinää vasten, kyynärpäät taivutettuina 90 astetta ja kämmenet eteenpäin. Liu'uta käsiäsi hitaasti seinää pitkin ylöspäin pitäen samalla lapaluita alhaalla ja taaksepäin. Palaa alkuasentoon ja toista. Tämä harjoitus auttaa edistämään lapaluiden oikeaa liikettä ja lihasten aktivoitumista.
• Makaavat Y-T-W-L-harjoitukset: Nämä harjoitukset kohdistuvat yläselän lihaksiin, mukaan lukien trapezius- ja rhomboidilihakset. Makaa kasvot alaspäin matolla tai penkillä käsivarret eri asennoissa muodostaen kirjaimet Y, T, W ja L. Nosta kädet maasta samalla kun puristat lapaluita yhteen ja pidä niitä muutaman sekunnin ajan ennen laskemista. Nämä harjoitukset auttavat vahvistamaan lapaluun vakauttamiseen osallistuvia lihaksia ja parantamaan ryhtiä.

Viitteet

Cools, A. M., Declercq, G., Cagnie, B., Cambier, D., & Witvrouw, E. (2008). Tennispelaajan sisäinen impingementti: kuntoutusohjeet. British journal of sports medicine, 42(3), 165-171.

Corpus, K. T., Camp, C. L., Dines, D. M., Altchek, D. W., & Dines, J. S. (2016). Olkapään sisäisen kiinnittymisen arviointi ja hoito urheilijoilla. World Journal of Orthopedics, 7(12), 776.

Leschinger, T., Wallraff, C., Müller, D., Hackenbroch, M., Bovenschulte, H., & Siewe, J. (2017). Olkapään sisäinen impingementti: riski väärien positiivisten testitulosten syntymiseen ulkoisen impingementin testeissä?. BioMed Research International, 2017.

Meister, K., Buckley, B., & Batts, J. (2004). Takimmainen impingement-merkki: sisäisen impingementin aiheuttamien kiertäjäkalvosimen ja takimmaisen labraalihampaan repeämien diagnosointi yli käden urheilijoilla. American journal of orthopedics (Belle Mead, NJ), 33(8), 412-415.

Spiegl, U. J., Warth, R. J. & Millett, P. J. (2014). Oireinen olkapään sisäinen kiinnittyminen olkapäähän urheilijoilla. Sports medicine and arthroscopy review, 22(2), 120-129.