Vaihtoehtoja kivun parantamiseen plantaarifaskiopatiassa

Johdanto

Monet plantaarifaskiopatiaa sairastavat potilaat eivät ole saavuttaneet tyydyttäviä tuloksia. Näin ollen se on edelleen itsepäinen sairaus hoidettavaksi. Sairaus vaikuttaa pääasiassa parikymppisistä kuusikymppisiin, ja se voi rajoittaa kykyä osallistua jokapäiväiseen työhön ja toimintaan. Hiljattain tehdyssä järjestelmällisessä katsauksessa todettiin, ettei plantaarifaskiopatian suositeltavasta hoidosta ole vankkaa näyttöä. Siihen ei kuitenkaan sisältynyt raskas-hidas vastusharjoittelu (HSR), jonka osalta alustavat todisteet viittaavat siihen, että se on parempi kuin jalkapohjan venyttely. Koska kestävyysharjoittelu voi viedä aikaa, kortikosteroidi-injektio on toinen vaihtoehto, jota voidaan tarjota potilaille. Molempien yhdistelmä vaikutti toteuttamiskelpoiselta Rielin ym. aikaisemmassa pilottitutkimuksessa vuonna 2019. Koska raskasta ja hidasta kestävyysharjoittelua plantaarifaskiopatian hoidossa ei ole tutkittu, tämä tutkimus järjestettiin.

Menetelmät

Osallistujat rekrytoitiin yleislääkärin vastaanotoilta tai Facebookista, ja heillä oli ollut vähintään kolmen kuukauden ajan vähintään 30/100 VAS-asteikolla mitattua kantapääkipua edellisen viikon aikana, ja heillä oli kipua tunnusteltaessa mediaalista calcaneaalista tuberkuloosia tai proksimaalista plantaarifaskiaa. Faskiopatia vahvistettiin ultraäänitutkimuksella.

Kolmen toimenpiteen tehokkuutta verrattiin. Potilasneuvonta ja pelkkä kantapääkuppi (PA) vs. PA ja alaraajojen liikunta (PAX) vs. PAX ja kortikosteroidi-injektio (PAXI).

Jokainen ryhmä sai tietoa plantaarifaskiopatiasta ja kantapääkupin. Neuvoja annettiin sekä suullisesti että esitteen avulla, ja ne sisälsivät tietoa patologiasta, riskitekijöistä ja kuormituksen hallinnasta. Kantapääkuppi oli valmistettu silikonista, mutta he saivat käyttää omia ortoosejaan, jos he halusivat käyttää niitä kantapääkupin yläpuolella.

PAX- ja PAXI-ryhmät suorittivat myös raskaita ja hitaita vastusharjoituksia neuvojen päällä ja kantapääkuppi päällään. He nostivat kantapäätä varpaillaan askeleen päälle, mikä vastasi vuoden 2015 Rathleff-tutkimusta. Kuorma oli mahdollisimman raskas, mutta osallistujien oli varmistettava, että he saavuttavat 8RM-maksimin. Harjoitus voitiin suorittaa molemmin puolin, mutta kun tämä ei riittänyt 8RM:n saavuttamiseen, harjoitus tehtiin yhdellä jalalla tai kuormitettiin painoilla tai repuilla. Harjoituksen aikana esiintyvä kipu oli sallittua, ja osallistujia ohjeistettiin suorittamaan harjoitus joka toinen päivä, kunnes oireet saavuttivat itsearvioidun tyydyttävän tuloksen, ja sen jälkeen vielä 4 viikon ajan.

PAXI-ryhmään satunnaistetut osallistujat noudattivat samaa protokollaa kuin PAX-ryhmä, mutta he saivat lisätä kuormitusta 8RM:n saavuttamiseksi vasta kolmannella viikolla injektion jälkeen. Injektio ohjattiin ultraäänellä, ja se asetettiin syvään ja pinnalliseen plantaarifaskiaan.

Ensisijainen tutkimustulos oli 12 viikon muutos itse raportoidussa kivussa, joka mitattiin jalkojen terveydentilaa koskevan kyselylomakkeen (FHSQ) kivun osa-alueella. Kyselylomake vaihtelee 0:sta, joka on huonoin, 100:aan, joka on paras. Pienin merkittävä ero tämän kyselylomakkeen kipuasteikossa on 14,1 pistettä.

Tulokset

Satakahdeksankymmentä plantaarifaskiopatiaa sairastavaa henkilöä osallistui tähän satunnaistettuun kontrolloituun tutkimukseen. Ne olivat vertailukelpoisia lähtötilanteessa. Tarkasteltaessa ensisijaista päätetapahtumaa 12 viikon seurannassa analyysi paljasti tilastollisesti merkitsevän eron itse raportoidussa kivussa PA- ja PAXI-ryhmien välillä, mikä suosi PAXI-ryhmää (mukautettu keskimääräinen ero: -9,1 (95 % CI -16,8 -1,3; p=0,023)). Tämä merkittävä ero säilyi 1 vuoden seurannassa (korjattu keskimääräinen ero: -5,2 (95 % CI -10,4-0,1; p=0,045)).

Kysymyksiä ja ajatuksia

Tämän tutkimuksen tulokset osoittavat, että potilaan neuvonta yhdistettynä kantapääkuppiin, raskaaseen ja hitaaseen vastusharjoitteluun sekä kortikosteroidi-injektioon oli tilastollisesti parempi kuin potilaan neuvonta ja pelkkä kantapääkuppi. Vaikka ero oli tilastollisesti merkitsevä, se ei kuitenkaan ylittänyt 14,1 pisteen MCID-arvoa, mikä kyseenalaistaa sen merkityksen. Tämä tarkoittaa sitä, että toistaiseksi emme voi sanoa, että yksi hoito olisi parempi kuin toinen. Näin ollen voimme tarjota monia päteviä vaihtoehtoja ja pyrimme sovittamaan ne yhteen potilaan mieltymysten kanssa.

Ensisijainen päätetapahtuma asetettiin 12 viikon kohdalla. Tämä voi tuntua pitkältä kivusta kärsivien osallistujien kannalta, mutta minusta se vaikutti lyhyeltä, varsinkin kun tutkimuksessa verrataan kortikosteroidi-injektiota, jonka odotetaan tuottavan lyhytaikaista hyötyä, vastusharjoitteluprotokollaan, joka saattaa tarvita aikaa parannusten aikaansaamiseksi. Lähes kaikissa tutkimuksissa, joissa verrataan injektioita ja liikuntaa, on havaittu lyhytaikaisia hyötyjä injektioiden hyväksi, kun taas tiedämme, että liikunta vaatii enemmän aikaa johtaakseen hyviin tuloksiin. Tässä tapauksessa 12 viikon analyysi ei suosinut yhtä hoitoa toisen kustannuksella, joten meidän ei pitäisi olla huolissamme tästä. Mielestäni meidän pitäisi kuitenkin kysyä itseltämme, voimmeko todella verrata liikuntaa ja injektiota lyhyellä aikavälillä. Henkilökohtaisesti olen sitä mieltä, että 8-12 viikkoa on liian lyhyt aika näiden kahden erilaisen toimenpiteen välisten tulosten vertailuun. Esimerkiksi Brown et al. vuonna 2017 esittivät tapausselostuksen 8 viikon intensiivisestä voimaharjoittelusta kahden aktiivisen, miespuolisen osallistujan kanssa. Täällä maksimaalinen tahdonalainen supistuminen kasvoi vain vähän verrattuna lähtötilanteeseen 8 viikon kohdalla. Jos jalkaterän vahvistamiseen tähtäävän toimenpiteen tarkoituksena on vahvistaa jalkaterää ja siten vähentää kipua, emme voi verrata vaikutusta kivun vähenemiseen, kun voimaa ei ole vielä lisätty. Siksi emme mielestäni voi verrata injektioiden vaikutuksia, jotka ovat osoittautuneet tehokkaiksi monissa olosuhteissa lyhyellä aikavälillä, liikuntaan, joka vaatii enemmän aikaa parannusten aikaansaamiseksi.

Kipua kärsivät ihmiset saattavat tietysti haluta "nopean ratkaisun", ja siksi voimme olettaa, että joku valitsisi mieluummin injektion. Kvalitatiivisessa analyysissä kävi kuitenkin ilmi, että plantaarifaskiopatiaa sairastavat potilaat olivat monista eri mieltä siitä, mitä hoitovaihtoehtoa he pitävät parempana. Kuusi osallistujaa haastateltiin kokeilun päättymisen jälkeen, ja heille esiteltiin 12 viikon seurannan ryhmätulokset. Heiltä kysyttiin, mitä hoitoa he suosittelisivat plantaarifaskiopatiaa sairastavalle ystävälleen. Viisi heistä sanoi suosittelevansa raskasta ja hidasta vastusharjoittelua, neljä ilmoitti suosittelevansa kortikosteroidi-injektiota, mutta ei ensisijaisena vaihtoehtona, ja kaksi heistä suosittelisi parempien kenkien käyttöä.

Osallistujat olivat yhtä mieltä siitä, että raskaiden ja hitaiden vastusharjoitusten tekeminen oli tarkoituksenmukaista, koska he pitivät sitä pienenä investointina, jonka he tekisivät muutoksen mahdollisuuden vuoksi, vaikka heillä oli niin paljon kipuja, että mikä tahansa parannus olisi tervetullut. Kun osallistujille esitettiin pitkän aikavälin tulokset 26 ja 52 viikon kuluttua, vain kaksi heistä suositteli kortikosteroidi-injektion käyttöä, ja tämä oli riippuvainen kivun voimakkuudesta ja akuutin kivunlievityksen voimakkaasta halusta. Kaksi valitsisi mieluiten raskaan ja hitaan vastusharjoittelun. Neljä osallistujaa totesi, että hoidon valinnalla ei ole merkitystä, kun pitkän aikavälin tulokset ovat samat, mikä viittaa siihen, että hoito on tarpeetonta, jos plantaarifaskiopatiaa sairastavat ovat riittävän kärsivällisiä.

Puhu minulle nörttimäisesti

Useimmissa kortikosteroidi-injektioita koskevissa tutkimuksissa on havaittu parannuksia 6-8 viikon ajan injektion jälkeen, mutta ei sen jälkeen. Tässä tutkimuksessa parannuksia havaittiin jo 4 viikosta 12 viikkoon. Kirjoittajat arvelevat, että tämä saattaa heijastaa vahvistusohjelman ja kortikosteroidi-injektion yhdistämisen vaikutusta.

Kolme potilasta vastasi haastatteluissa, että raskaan ja hitaan vastusharjoittelun suorittamisen tarvitsisi parantaa FHSQ-kipupisteitä vain 2 pistettä, mikä oli PA:n ja PAX:n välinen ero 12 viikon kohdalla keskiarvoryhmävertailussa, yksi osallistuja vastasi, että sen tarvitsisi parantaa FHSQ-kipupisteitä 10 pistettä, ja yksi osallistuja vastasi, että sen tarvitsisi parantaa FHSQ-kipupisteitä vain muutaman pisteen. FHSQ-kivun MCID-arvon ilmoitettiin olevan 14,1 pistettä. Tässä tutkimuksessa kirjoittajat kuitenkin ilmoittivat, että MCID-arvo laskettiin eri ympäristössä ja australialaisten keskuudessa käyttäen FHSQ- ja Global Rating of Change -pistemääriä, joiden avulla osallistujat voivat pisteyttää nykyiset oireensa ja sen, kuinka paljon ne ovat parantuneet hoidon alkamisen jälkeen. GROC:n käyttöä on arvosteltu siitä, että se on aiheuttanut muistutusvirheitä. MCID-arvoa voitaisiin testata edelleen tulevissa tutkimuksissa.

Vie viestit kotiin

Kahdentoista viikon kohdalla PAXI-ryhmä oli tilastollisesti merkitsevästi parempi kuin ne, jotka saivat neuvontaa ja kantapääkuppia, ja kuin ne, jotka saivat neuvontaa, kantapääkuppia ja raskasta ja hidasta vastusharjoittelua. Ryhmien välinen ero ei kuitenkaan ylittänyt MCID-arvoa. Tämä tarkoittaa, että mikään interventio ei osoittautunut toista paremmaksi. Interventioryhmien tulokset olivat vertailukelpoisia 26 ja 52 viikon kohdalla. Tämä osoittaa, että aika voi olla tärkeä tekijä plantaarifaskiopatiasta toipumisessa.