Johdanto

Migreenistä johtuvat krooniset päänsäryt, jännitystyyppiset päänsäryt ja cervikogeeniset päänsäryt ovat yleisimpiä päänsäryn aiheuttajia fysioterapian vastaanotolla. Monissa tutkimuksissa on keskitytty aktiivisiin ja passiivisiin hoitomuotoihin, mutta näyttö näiden hoitomuotojen osalta on edelleen vähäistä. Jos näyttöä on saatavilla, se sisältää useimmiten multimodaalisen interventiohaaran, josta emme tiedä, mikä interventio nyt vaikuttaa havaittuihin vaikutuksiin. Tämän RCT-tutkimuksen tavoitteena oli siksi tutkia, millaisia vaikutuksia yhden komponentin liikuntamallilla on kroonisesta päänsärystä kärsivien henkilöiden kivun voimakkuuteen verrattuna kontrollihoitoon.

Menetelmät

Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus toteutettiin 6 kuukauden ajan kahdessa paikassa Suomessa. RCT:hen osallistui työikäisiä naisia (18-60-vuotiaita), jotka ilmoittivat, että heillä oli ollut päänsärkyä vähintään kahdeksan päivää edellisen neljän viikon aikana ja kivun voimakkuus oli vähintään 4/10 visuaalisella analogisella asteikolla (VAS). RCT-tutkimukseen osallistuminen edellytti myös vähintään 56 pisteen pistemäärää päänsäryn vaikutustestissä, mikä tarkoittaa huomattavaa vaikutusta päivittäisiin toimintoihin.

Interventioryhmä suoritti kuuden kuukauden progressiivisen niska-hartiaseudun harjoitusohjelman, joka koostui kuudesta moduulista. Kolmessa ensimmäisessä moduulissa tehtiin matalalla kuormituksella suoritettavia harjoituksia, kun taas lopuissa moduuleissa tarvittiin erityisiä niska- ja ylävartalon voimaharjoitteita, joita täydennettiin venyttelyharjoituksilla. Ensimmäistä ja toista moduulia valvottiin yksilöllisesti, ja loput neljä moduulia pidettiin pienryhmissä. Kotiharjoitteluohjelmaa ohjattiin lisäksi ohjekirjan ja videoiden avulla. Osallistujia kehotettiin suorittamaan kotiharjoitteluohjelma vähintään 6 kertaa viikossa neljän ensimmäisen moduulin aikana (ensimmäiset 3 kuukautta) ja 4 kertaa viikossa kolmen viimeisen kuukauden aikana.

Kontrolliinterventio koostui 45 minuutin yksilöllisesti valvotuista istunnoista, joihin sisältyi 20 minuuttia niin sanottua lumelääkettä sisältävää transkutaanista sähköistä hermostimulaatiota (TENS). Nämä istunnot pidettiin kerran kuukaudessa 6 kuukauden ajan. Kolmannesta harjoituskerrasta alkaen myös kontrolliryhmän osallistujat tekivät samat kolme venyttelyharjoitusta.

Ensisijainen tulos oli kivun voimakkuus mitattuna VAS-asteikolla 0-10.

Tulokset

Ensisijainen tulos, päänsäryn voimakkuus, oli lähtötilanteessa yhtä suuri, keskiarvo 4,7/10 interventioryhmässä ja 4,8/10 kontrolliryhmässä. Kuuden kuukauden intervention aikana päänsäryn voimakkuus väheni -0,6 (keskihajonta 1,3) niska-hartiaseudun harjoitusohjelman suorittaneessa interventioryhmässä ja -0,4 (SD: 1,3) kontrolliryhmässä. Kivun voimakkuudessa ei ollut eroa ryhmien välillä.

Keskimääräinen päänsäryn esiintymistiheys lähtötilanteessa oli 4,5 (95 % CI 3,9-5,1) ja 4,4 (95 % CI 3,6-5,1) interventio- ja kontrolliryhmissä. Ensimmäisessä ryhmässä tämä väheni -2,2 (SD 2,3) päivää ja jälkimmäisessä -1,2 (SD 2,9) päivää. Tämä johti siihen, että ryhmien välillä oli merkittävä ero, jonka vaikutus oli kohtalainen, 0,53, mikä suosi niska-hartiaseudun harjoitusinterventiota.

Päänsärkyjaksojen keskimääräinen viikoittainen kesto oli lähtötilanteessa interventioryhmässä 30,8 (95 % CI 24,7-36,9) tuntia viikossa ja kontrolliryhmässä 30,5 (95 % CI 23,9-37,1) tuntia viikossa. Tämä väheni molemmissa ryhmissä: interventioryhmässä niska-hartiaseudun harjoituksia tehtiin 11,3 (SD 23,5) tuntia viikossa ja kontrolliryhmässä 5,6 (SD 26,0) tuntia viikossa. Tämä johti siihen, että ryhmien välillä ei ollut merkitsevää eroa.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Muut tulokset osoittivat, että interventioryhmässä niskan taivutuksen kestoaika kasvoi 22 sekuntia. Tämä näkyi myös 180 sekunnin maksimikestävyystestin 180 sekunnin saavuttaneiden prosenttiosuudessa. Lähtötilanteessa tämä oli 72 prosenttia interventioryhmän osallistujista ja 79 prosenttia kontrolliryhmän osallistujista. Interventioryhmässä tämä osuus nousi 93 prosenttiin naisista ja laski 71 prosenttiin kontrolliryhmässä. Kohdunkaulan kierto parani huomattavasti, 8° enemmän interventioryhmässä.

Niskan invaliditeetti-indeksissä ja päänsäryn vaikutustestissä oli vain vähäisiä muutoksia.

Ensisijainen kiinnostuksen kohteena oleva tulos oli kivun voimakkuus. Valitettavasti kroonisissa kiputiloissa tämä ei välttämättä vastaa täysin kroonisen kivun monimutkaisuutta. Mielestäni toiminnallinen tulos ensisijaisena tulosmittarina olisi voinut olla arvokkaampi. Itse asiassa juuri sitä ammattikuntamme tekee. Emme paranna patologioita tai kipua. Fysioterapian tarkoituksena on saada ihminen liikkumaan paremmin, mikä edistää kehon luonnollista paranemiskykyä. Vaikka tutkimuksen teho ei riittänyt havaitsemaan eroja muissa lopputuloksissa, päänsäryn esiintymistiheydellä ja kestolla olisi voinut olla enemmän arvoa sen sijaan, että olisi käytetty kipua lopputuloksena. Huomattakoon, ettei raportissa ollut tietoa siitä, käyttivätkö potilaat kipulääkkeitä vai eivät. Sitä käytettiin kuitenkin kovariaattina analyysissä.

Kaipasin tässä tutkimuksessa responder-analyysia, jotta tiedettäisiin, olisiko olemassa alaryhmiä, jotka reagoivat paremmin hoitoon. Varsinkin kun tähän tutkimukseen osallistuneella kroonisen päänsäryn väestöllä oli erilaisia päänsäryn aiheuttajia (migreeni, jännitystyyppinen päänsärky, cervikogeeninen päänsärky, kohdunkaulan spondyloosi).

Puhu minulle nörttimäisesti

Joitakin tutkimuksen metodologiaan liittyviä näkökohtia voidaan käsitellä. Potilaille kerrottiin esimerkiksi satunnaistamisesta joko niska-hartiaseudun harjoitusryhmään tai TENS-ryhmään. Potilaiden sokkouttaminen olisi kuitenkin vaikeaa, kuten monissa fysioterapiatutkimuksissa, mutta ihmisillä saattaa jo olla käsitys parhaasta hoitovaihtoehdosta. Hoitava fysioterapeutti oli tietoinen potilaan jakamisesta, mikä on loogista. Silti hän oli se, joka mittasi kaulan taivuttaja- ja ojentajalihasten isometrisen voiman. Tämä voi tahattomasti aiheuttaa jonkin verran ennakkoluuloja testatun toimenpiteen suhteen. Onneksi isometrinen voima ei ollut ensisijainen tulosmittari, koska se olisi voinut mahdollisesti vaikuttaa tuloksiin. Oletan, että muut tulokset kerättiin kyselylomakkeilla, ja siellä tilastotieteilijä ei tiennyt ryhmäjakoa, joten ensisijaisen lopputuloksen mittauksessa tämä ei olisi ongelma.

Toinen seikka, joka on syytä pitää mielessä, on ryhmien hoitojen välinen ero. Hartioiden ja niskan harjoitteluryhmässä oli yhteensä 8 valvottua istuntoa, kun taas TENS-ryhmässä oli yhteensä vain 6 istuntoa.

Näiden tulosten soveltuvuuden kannalta on tärkeää huomata, että tutkimukseen osallistujat, joilla oli vakavia degeneratiivisia muutoksia, suljettiin pois tutkimuksesta. Sama koskee ihmisiä, jotka harrastavat tavanomaista liikuntaa vähintään kolme kertaa viikossa. Tämä tarkoittaisi sitä, että näitä tuloksia ei voitaisi soveltaa aktiivisempiin osallistujiin, joita mahdollisesti näkee kliinisessä käytännössä, eikä niihin, joilla on vaikea rappeuma (vaikkakaan vaikean rappeuman määritelmää ei täsmennetty). Joka tapauksessa kiitän kirjoittajia siitä, että he ovat valinneet osallistujien joukon, joka liikkuu enemmän. Usein liikuntatutkimusten sisäänottokriteereissä on tapana ottaa mukaan aktiivisempia osallistujia, jotka mahdollisesti reagoivat paremmin, koska he tuntevat liikunnan hyödyt.

Vie viestit kotiin

Tässä kroonista päänsärkyä sairastavalle väestölle tehdyssä tutkimuksessa, jossa hartioiden ja niskan alueen harjoitteita käytettiin, ei havaittu merkittävää päänsäryn voimakkuuden vähenemistä 6 kuukauden aikana verrattuna TENS-harjoitteluun. Päänsärkyjaksojen esiintymistiheys väheni kuitenkin enemmän liikuntaryhmässä kuuden kuukauden tutkimuksen aikana, ja vaikutus oli kohtalainen.

Viite

Rinne M, Garam S, Kukkonen-Harjula K, Tokola K, Häkkinen A, Ylinen J, Nikander R. Niska-hartiaseudun harjoittelu naisten kroonisen päänsäryn hoidossa: Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Clin Rehabil. 2023 Apr 25:2692155231170687. doi: 10.1177/02692155231170687. Epub ahead of print. PMID: 37097883. 

Lisähuomautus

Mallick-Searle T, Sharma K, Toal P, Gutman A. Pain and Function in Chronic Musculoskeletal Pain-Treating the Whole Person. J Multidiscip Healthc. 2021 Feb 10;14:335-347. doi: 10.2147/JMDH.S288401. PMID: 33603392; PMCID: PMC7882444.