Cauda equina -oireyhtymä | Diagnoosi ja hoito
Kliininen kuva
Merkit ja oireet
Yhden tai useamman seuraavista oireista on oltava läsnä.
- Virtsarakon ja/tai suolen toimintahäiriöt
- Vähentynyt tunne satulan alueella
- Seksuaalinen toimintahäiriö, johon liittyy mahdollisesti alaraajojen neurologinen vajaatoiminta (motorinen/aistinvarainen menetys, refleksimuutos).
Nämä oireet voivat liittyä alaselkäkipuihin, sillä cauda equina -oireyhtymän yleisin syy on lannerangan välilevytyrä.
Cauda equina -oireyhtymän puhkeamista voidaan havaita kolmea eri tyyppiä, jotka perustuvat potilaan esitystapaan:
- Nopeasti alkavat cauda equina -oireet, kun aiemmin ei ole ollut selkävaivoja.
- Akuutisti alkaneet virtsarakon toimintahäiriöt ja/tai cauda equina -oireet sekä aiemmat selkävaivat ja iskias.
- Vähitellen etenevä cauda equina -oireiden ilmaantuminen ja pitkäaikaiset selkävaivat. Selkärangan ahtauma on usein läsnä.
Ensimmäinen cauda equina -oireyhtymä on harvinainen. Tyyppi 2 on yleisin cauda equina -oireyhtymän muoto. Viimeksi mainittua, hitaasti etenevää tyyppiä esiintyy useammin iäkkäillä ihmisillä, eikä se yleensä ole kiireellinen. Oireiden huolellinen seuranta on kuitenkin tarpeen, varsinkin kun tämän ikäryhmän ihmiset voivat olla tietämättömiä virtsarakon ja suolen toiminnan muutosten merkityksestä. He saattavat usein selittää sen ikääntymisellä. Lisäksi he saattavat olla seksuaalisesti vähemmän aktiivisia, mikä voi peittää seksuaalisen toimintahäiriön oireet.
Edellä esitetty luokittelu perustuu oireiden esiintymiseen. Seuraava luokitus on kuitenkin hyödyllinen ja helppo muistaa, mutta se on yleisimmin käytetty.
CESI/CESR-luokitus
Tässä luokitusjärjestelmässä määritellään 5 cauda equina -oireyhtymän vaihetta.
- Cauda equina -oireyhtymää (CESS) epäillään silloin, kun jaloissa esiintyy molemminpuolista iskiaskipua tai motoristen tai sensoristen toimintojen menetystä. Näiden oireiden osalta puhutaan kliinisestä CESS:stä. Radiologisesta CESS:stä taas on kyse silloin, kun magneettikuvauksessa näkyy suuri välilevytyrä, joka puristaa cauda equinaa. Tähän vaiheeseen voi liittyä vaihtelevia neurologisia oireita ja merkkejä sekä viitteitä sulkijalihaksen häiriöistä.
- Varhainen cauda equina -oireyhtymä (CESE) määritellään pelkästään oireita aiheuttavaksi cauda equina -oireyhtymäksi. Virtsarakon, suolen ja sukupuolen toiminta on normaalia. Virtsaamistottumukset saattavat muuttua, mutta välilihan tunto on normaali. Tai välilihan tunto voi muuttua, vaikka virtsarakon toiminta on normaalia.
- CESI määritellään epätäydelliseksi cauda equina -oireyhtymäksi. Potilaalla on virtsaamisongelmia, jotka johtuvat neurogeenisestä alkuperästä. Näihin oireisiin voi kuulua muuttunut virtsaamistuntemus, virtsaamishalun häviäminen, heikko virtsanvirtaus, ponnistamisen tarve ja muuttunut välilihan tuntemus. Nämä oireet eivät kuitenkaan johda virtsarakon toiminnan menetykseen. Nämä ihmiset hallitsevat edelleen virtsarakon toimintaa ja voivat edelleen tyhjentää virtsan, vaikka se onkin vaikeampaa.
- Cauda equina -oireyhtymä, johon liittyy pidätyskyvyttömyys (CESR) puolestaan tarkoittaa cauda equina -oireyhtymää, johon liittyy kivuton virtsarakon pidätyskyvyttömyys. Nämä potilaat eivät enää hallitse rakkoaan. Virtsaa kertyy ja ylivuoto on läsnä, vaikkakin kivuton. Kun potilaat pääsevät tähän vaiheeseen, on mahdotonta kääntää asioita toisin päin.
- Täydellisellä cauda equina -oireyhtymällä (CESC) tarkoitetaan aisti- ja liikuntakyvyn täydellistä menetystä.
Tutkimus
Ei ole asianmukaista vain kysyä, onko potilas inkontinenssi. Inkontinenssi on CES:n myöhäinen vaihe, ja useimmissa tapauksissa ennen inkontinenssin kehittymistä virtsan tuntemuksessa, virtsan virtauksessa ja virtsaamistiheydessä on havaittavissa hienovaraisia muutoksia, joita on selvitettävä. Samoin on arvioitava sekä subjektiiviset että objektiiviset ominaisuudet välilihan, perianaalin ja genitaalien tuntemuksesta. - Lavy et al., International Orthopaedics (2022).
Subjektiivinen tutkimus
Subjektiivinen tutkimus on erittäin tärkeä, erityisesti cauda equina -oireyhtymän alkuvaiheessa. Cauda equina -oireyhtymälle on tunnistettu viisi tyypillistä piirrettä. Oireiden ilmenemisessä ei kuitenkaan ole kronologiaa.
- Molemminpuolinen neurogeeninen iskias, kahdenvälisen heikkouden havaitseminenVähentynyt välilihan tunto: aistihäiriö "satulan alueella".
- Virtsan ja suolen toimintahäiriöt
- Virtsarakon toimintahäiriö on yleisimmin raportoitu oire, ja se voi vaihdella virtsaamistiheyden lisääntymisestä, virtsaamisvaikeuksista, virtsan virtauksen muutoksista, virtsankarkailusta ja virtsanpidätyskyvyttömyydestä.
- Peräaukon tonuksen häviäminen tai väheneminen voi olla ilmeistä, jos potilas raportoi suolen toimintahäiriöistä.
- Suolen toimintahäiriöihin voi kuulua ulosteinkontinenssia, kyvyttömyyttä hallita suolen liikkeitä ja/tai kyvyttömyyttä tuntea, milloin suoli on täynnä, mikä johtaa ylivuotoon.
- Sukupuolitoimintojen menetys
- Satulan tunnottomuus
On tärkeää, että säännöllisesti määrätyt (selkä)kipuun tarkoitetut kipulääkkeet, kuten opioidit, voivat aiheuttaa CES-oireiksi naamioituvia oireita.
Kliininen tutkimus
Systemaattinen katsaus Hoeritzauer et al. (2018) löysivät 7 diagnostisen tarkkuuden tutkimusta cauda equinan oireyhtymästä, mutta yksikään niistä ei ollut tarkka patologian esiintymisen tunnistamisessa.
Täydelliseen neurologiseen tutkimukseen kuuluu dermatomitestaus, myotomitestaus lihasheikkouden toteamiseksi ja refleksitestaus. Sensorinen testaus voidaan suorittaa arvioimalla kevyen kosketuksen ja pistotuntemuksen tuntemusta satulan alueella, mukaan lukien pakarat, reiden sisäpuoli ja perianaalialue.
Jos epäilet, että vaurio on ylempänä (keskushermostossa), on tehtävä ylempien liikehermosolujen testit, kuten Babinskin refleksi, klonustesti, lihasäänen testaus, nivelten asennon aistiminen ja kävelytesti.
Angus et al. (2021) havaitsivat retrospektiivisesti, että ihmisillä, joilla oli cauda equina -oireyhtymä, oli useammin akillesjänteen refleksin menetys sekä yksi- että molemminpuolisesti.
Cauda equina -oireyhtymä on kliininen diagnoosi, mutta sen tueksi olisi tehtävä kuvantamistutkimus (magneettikuvaus), koska oireiden syntyyn voi olla erilaisia syitä.
Hoito
Oikea-aikainen ja asianmukainen siirto
Henkilöt, joilla on cauda equina -oireyhtymä (CES), ohjataan tyypillisesti myöhään siinä vaiheessa, kun neurologisia vaurioita ei voida enää korjata. CES:n kiireellistä ohjausta, kuvantamista ja hoitoa koskevissa ohjeissa luetellut oireet ja/tai merkit ovat myöhään alkaneen, peruuttamattoman CES:n oireita ja/tai merkkejä. Tässä vaiheessa voi olla liian myöhäistä lähettää potilas hoitoon. Todd ehdotti vuonna 2017 joukon todellisia punaisia ja valkoisia lippuja. Valkoiset liput viittaavat "tappion ja antautumisen" lippuihin, mikä tarkoittaa sitä, että jos näitä merkkejä ja oireita havaitaan, vahinko voi olla jo peruuttamaton, joten potilaan lähettäminen voi olla jo liian myöhäistä. Siksi on tärkeää seuloa selvät punaiset liput, sillä ne varoittavat tulevista, vältettävissä olevista lisävahingoista.
Hätäkeskukseen lähettäminen
Kun potilas valittaa selkäkipua, jalkakipua tai molempia, ja jokin seuraavista oireista on alkanut hiljattain (kahden viikon kuluessa), hänet on lähetettävä kiireellisesti lähimpään laitokseen, jossa on magneettikuvauspäivystys.
- Virtsaamisvaikeudet tai heikentynyt virtsan virtauksen tunne;
- Muuttunut perianaali-, perineaali- tai genitaalituntemus S2-S5-dermatomit - alue voi olla pieni tai hevosen satulan kokoinen (subjektiivisesti raportoitu tai objektiivisesti testattu);
- Vaikea tai etenevä neurologinen vajaatoiminta molemmissa jaloissa, kuten merkittävä motorinen heikkous polven ojennuksessa, nilkan eversiossa tai jalkaterän dorsifleksiossa;
- Peräsuolen täyteläisyyden tunteen häviäminen;
- Seksuaaliset toimintahäiriöt - kyvyttömyys saada erektiota tai ejakulaatiota tai emättimen tuntemuksen menetys.
Kiireellinen lähete = lähete 2 viikon kuluessa.
Jos potilaallasi on äkillisesti alkanut molemminpuolinen säärikipu tai yksipuolinen säärikipu, joka on edennyt molemminpuoliseksi säärikivuksi ilman CES-oireita tai -merkkejä, sinun on tehtävä kiireellinen lähete, mikä tarkoittaa, että potilas on otettava vastaan kahden viikon kuluessa.
Turvaverkko
Cauda equina -oireyhtymän alkuvaiheessa oireet voivat olla epämääräisiä. Jotta varmistetaan, että potilaat tietävät, miten ja milloin hakeutua hoitoon oikealla hetkellä, turvaverkot potilaille, joilla on selkäkipuja muiden oireiden ohella, ovat olennaisen tärkeitä. Kun teet kiireellisen lähetteen, on myös tärkeää opettaa potilasta tunnistamaan mahdolliset varoitusmerkit. Jos merkit ja oireet etenevät, sinun on tehtävä kiireellinen lähete. Alla oleva potilaskortti voi olla arvokas potilaan turvaverkon kannalta. Kortti löytyy 30 eri kielellä seuraavasta linkistä.
Viitteet
