Jännitystyyppiset päänsäryt | Diagnoosi ja hoito fysioterapeuteille

Johdanto ja epidemiologia

Päänsärky voi ilmetä itsestään, mutta se on myös hyvin yleinen oire niskakipupotilailla, sillä yli 60 %:lla potilaista, joilla on ensisijainen niskakipuvaiva, esiintyy samanaikaisesti päänsärkyjaksoja. Siksi on tärkeää selvittää, millaisesta päänsärystä potilas kärsii.

Aluksi erotetaan toisistaan ensisijaiset ja toissijaiset päänsärkytyypit. Mutta mitä tämä tarkoittaa? Yksinkertaisesti sanottuna primaarinen päänsärky on "itse sairaus", kun taas sekundaarisessa päänsäryssä päänsärky on oire jostakin muusta sairaudesta. Ensisijaisia päänsärkyjä ovat siis migreeni, jännitystyyppiset päänsäryt ja klusteripäänsärky. Sekundaarinen päänsärky on päänsärkyä, joka johtuu kasvaimista, verenvuodosta, muusta traumasta, TMJ:n toimintahäiriöstä, aineen yliannostuksesta tai niskakivusta. Cervicogeeninen päänsärky.

Tarkastellaan nyt lähemmin jännitystyyppisiä päänsärkyjä, jotka ovat ensisijaisia päänsärkytyyppejä.

Epidemiologia

Kun tarkastellaan päänsäryn eri muotojen nykyistä esiintyvyyttä, TTH on maailman aikuisväestössä yleisin päänsärkymuoto, jonka keskimääräinen esiintyvyys on 42 prosenttia, ja seuraavaksi yleisin on migreeni, jonka esiintyvyys on 11 prosenttia(Stovner ym.). (2007). Seuraavassa kaaviossa esitetään eri päänsärkymuotojen nykyinen esiintyvyys eri ikäryhmissä(Stovner et al. (2007):

Seuraavassa kuvassa esitetään päänsärkyjen esiintyvyys eri maanosissa ympäri maailmaa:

Kliininen kuva ja tutkimus

Jännitystyyppinen päänsärky voi vaihdella harvoin toistuvasta, usein toistuvasta ja kroonisesta. Kuten tästä taulukosta näkyy.

Vaikka esiintymistiheys ja kesto vaihtelevat, kaikkiin kolmeen luokkaan kuuluvien potilaiden on ilmoitettava vähintään kaksi seuraavista neljästä ominaisuudesta(ICD-H-III):

1. 1. Päänsärky on molemminpuolista
   2. Se on painava tai kiristävä, mutta EI sykkivä.
   3. Voimakkuus on lievästä keskivaikeaan, joten potilas pystyy yleensä edelleen suoriutumaan ADL-toiminnoista.
   4. Päänsärkyä ei pahenna rutiininomainen liikunta, kuten kävely tai portaiden nousu.

Lisäksi on olemassa

1. EI pahoinvointia tai oksentelua
2. enintään yksi valo- tai ääniherkkyys, joka tarkoittaa valo- ja ääniherkkyyttä.

HIT-6-kyselylomakkeella voit arvioida päänsäryn vaikutusta potilaaseen. Huomaa myös, että potilaan voi olla vaikea vastata kaikkiin päänsäryn kestoa, voimakkuutta ja ominaisuuksia koskeviin kysymyksiin arvioinnin aikana. Tämän vuoksi päänsärkypäiväkirjan täyttäminen voi auttaa päänsäryn arvioinnissa ja hoidossa, ja on syytä olla tietoinen siitä, että useat päänsärkyhäiriöt voivat olla päällekkäisiä.

Tutkimus

Terveisiin kontrolleihin verrattuna jännitystyyppistä päänsärkyä sairastavilla potilailla on keskimäärin eroja provokaatiossa, kaulan liikelaajuudessa, niskalihasten kestävyydessä ja pään asennossa eteenpäin.
Provokaatiotestien tavoitteena on luoda potilaalle tuttu kipu uudelleen. Näin voit varmistaa, että nociception sijainti on kaularangan rakenteissa, mikä saattaa johtaa pään alueelle kohdistuvaan kipuun. CGH:n provosoiva testaus voidaan tehdä seuraavassa välilehdessä esitetyillä tekniikoilla, mutta päähän kohdistuvan kivun ilmiö jännitystyyppisten päänsärkyjen ja migreenin yhteydessä voidaan provosoida Watsonin testillä:

Vaikka selkeitä raja-arvoja ei ole annettu, suoritusaika voi antaa viitteitä kaulan taivutuksen kestävyydestä:

Yläkaularangan liikelaajuus kiertosuuntaan voidaan arvioida luotettavasti ja tarkasti Flexion-Rotation Test -testillä(Hall ym.). 2010a, Ogince et al. 2007, Hall et al. 2010b). Tämä testi - jos se on positiivinen - voi antaa viitteitä segmenttien C1/C2 rajoitetusta kiertoliikkeestä. C0/C1:n tai C2/C3:n hypomobiliteetti voi puolestaan johtaa tähän C1/C2:n rotaatiorajoitukseen.Jos testi on positiivinen, meidän on siis vielä tehtävä kaikkien ylempien kaularangan segmenttien nikamien välisen liikkeen arviointi, jotta löydämme toimintahäiriöisen segmentin.

Pään asento eteenpäin (FHP) tarkoittaa pään etummaista asentoa suhteessa vartaloon toistettavassa pystyasennossa. Traguksen ja C7:n selkärangan välisen horisontaalisen kuilun mittaaminen on raportoitu luotettavimmaksi menetelmäksi verrattuna traguksen ja akromionin ulokkeen väliseen horisontaaliseen kuiluun ja traguksen ja C7:n selkärangan väliseen kraniovertebraaliseen kulmaan(Lee ym.). 2017). Kirjoittajat raportoivat lähes täydellisestä arvioijan sisäisestä luotettavuudesta sekä istuma-asennossa (mukavasti tai suorassa) että seisoma-asennossa (mukavasti tai suorassa) ICC-arvojen ollessa > 0,9 nuorilla terveillä kiinalaisilla henkilöillä.

Normaaliarvoja tarkasteltaessa kirjallisuudessa on melko vähän tietoa, ja yleensä ainoana mittaustapana käytetään kraniovertebral-kulmaa. Nemmers et al. (2005) kuvaavat, että kliinikko voi odottaa, että nuorilla terveillä aikuisilla on keskimäärin normaali FHP 10°:n alueella 49°-59°, kun vertailukohtana käytetään kraniovertebral-kulmaa. Kirjoittajat raportoivat tutkimuksessaan, että 65-74-vuotiailla naisilla kulma on 48,84°, 75-84-vuotiailla 41,2° ja yli 85-vuotiailla 35,6° terveillä ikääntyneillä naisilla, jotka asuvat yhteisössä.

Satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessaan Harman et al. (2005) määrittelivät pään asennon eteenpäin heti, kun traguksen ja akromionin takakulman välinen etäisyys oli yli 5 cm. Fernández-de-las-Peñas (et al. 2006) havaitsivat, että kroonista TTH:ta sairastavilla potilailla kallon ja nikaman välinen kulma oli 45,3°, kun taas terveillä kontrolleilla kulma oli 54,1°.

Caneiro et al. (2010) osoittivat, että kallellaan istumiseen liittyy suurempi kaulan taivutus ja pään anteriorinen siirtyminen verrattuna pystyasentoon. Tällainen asentoon liittyvä stressi saattaa aktivoida perifeerisiä kaularangan nosiseptoreita ylemmän kaularangan rakenteissa, kuten suboccipitaalilihaksissa tai fasettinivelissä, mikä voi johtaa päänsärkyyn(Mingels ja muut). 2019). Neuroanatomiset, biomekaaniset ja ei-nociceptiiviset reitit näyttävät oikeuttavan potilaiden profiloinnin asentoon perustuvan laukaisevan tekijän perusteella. Lisätutkimuksia tarvitaan sen määrittämiseksi, mikä on asentohäiriöiden osuus päänsärkyyn ja millaisia vaikutuksia erityisillä toimenpiteillä on(Mingels ym.). 2019).

100% ilmainen päänsärky kotiharjoitusohjelma

• • Nimi*
• • Sähköposti*

Hoito

Van Ettekoven et al. (2006) vertasivat fysioterapian kanssa toteutettua kraniokaulan fleksioharjoitteluohjelmaa (CCFT) pelkkään fysioterapiaan kroonisesta jännitystyyppisestä päänsärystä kärsivillä potilailla. He havaitsivat, että CCFT-ryhmässä päänsäryn esiintymistiheys, kesto ja voimakkuus vähenivät 6 viikon seurannassa verrattuna fysioterapiaryhmään. Kuuden kuukauden seurannassa, vaikka interventio-ohjelma oli lopetettu, päänsäryn esiintymistiheyden vähenemiseen liittyvä vaikutus oli edelleen merkittävä.
Castien et al. (2011 ) ovat verranneet manuaalisen terapian (MT) toimenpiteitä, mukaan lukien selkärangan mobilisointi/manipulaatio kaula- ja rintarangassa, asennon korjaaminen ja kraniokaulan alueen harjoitukset, tavanomaiseen yleislääkärin antamaan hoitoon kroonista TTH:ta sairastavien potilaiden ryhmässä. He havaitsivat, että MT-ryhmässä päänsäryn esiintymistiheys, työkyvyttömyys ja kohdunkaulan toiminta vähenivät merkittävästi enemmän 8 viikon seurannassa Työkyvyttömyys ja kohdunkaulan toiminta Vaikka ero ensisijaisessa lopputuloksessa päänsäryn esiintymistiheydessä oli edelleen merkitsevä 26 viikon kohdalla, työkyvyttömyys ja kohdunkaulan toiminta eivät olleet.
Kaksi vuotta myöhemmin kirjoittajat tutkivat, mikä osa heidän MT-interventiostaan oli tehokas(Castien et al. 2013). He havaitsivat, että niskan taivutuskestävyyden lisääntyminen näytti olevan MT-intervention taustalla oleva toimintamekanismi. Kaularangan liikkuvuuden lisääntyminen ja asennon parantuminen eivät vaikuttaneet päänsärkyoireiden vähenemiseen.
Samat kirjoittajat jatkoivat tutkimalla, onko isometrisen niskan taivutusvoiman ja paine-kipukynnyksen alenemisen välillä yhteyttä - perifeerisen ja sentraalisen herkistymisen indikaattori kroonista TTH:ta sairastavilla potilailla(Castien ym.). 2015). Heidän tuloksensa osoittavat, että PPT:n lasku korreloi kaulan fleksoreiden isometrisen voiman lisääntymisen kanssa kroonista TTH:ta sairastavilla potilailla lyhyellä ja pitkällä aikavälillä.

Jos niskan kestävyys on heikentynyt, kannattaa kokeilla seuraavaa harjoitusohjelmaa:

Pieni osa Castienin ym. tutkimuksen interventiosta. (2011) käsitteli manuaalisia painetekniikoita, joista käytetään lyhennettä MTP ja joista on saatavilla vain anekdoottista näyttöä yksittäisenä hoitona. Seuraavalla videolla näytämme sinulle 3 manuaalista painetekniikkaa, jotka voivat vähentää kipua ja lisätä yläkaulan liikelaajuutta.

MTP1:

Aseta potilas makuuasentoon. Jos mahdollista, voit laskea penkin pääosan niin alas, että potilaan pää on lievässä taivutuksessa. Tämä tekniikka kohdistuu ipsilateraaliseen rectus capitis posterior majoriin. Tämä lihas kulkee viistosti C2:n selkärangan ulokkeesta niskalihaksen alaosan lateraaliseen osaan takaraivon kohdalla.Jotta pääsemme lihaksen luokse, meidän on siirrettävä trapezius-lihasta mediaalisesti, jotta pääsemme sen alapuolelle. Voit pyytää potilasta nostamaan päätään hieman, jotta näet trapeziuksen kulun. Meidän on väistämättä tunnusteltava splenius spleniuksen läpi, joka on vain ohut lihaskerros, mutta jonka avulla voit silti tunnustella rectus capitis posterior majoriin asti.

Paina nyt tätä lihasta peukalolla mediaaliseen ja kraniaaliseen suuntaan kohti sen kiinnityskohtaa. Tämä johtaa paikalliseen ja sitten päähän kohdistuvaan kipuun potilailla, joilla on jännitystyyppistä päänsärkyä. Pidä painetta yllä 20-60 sekuntia, kunnes päähän kohdistuva kipu on vähentynyt, minkä jälkeen paikallinen kipu vähenee, kunnes jäljellä on vain paikallinen paine. Toista sen jälkeen tekniikka myös kontralateraalisella puolella.

MTP 2: 

Tässä tekniikassa yhdistyvät myofacialisten rakenteiden puristus ja rectus capitis posterior major -lihaksen venytys.Tekniikan suorittamiseksi potilas asetetaan selinmakuulle ja asetetaan etu- tai keskisormi C1:n takimmaiselle tuberculum posteriorille, joka sijaitsee syvällä takaraivon ja C2:n selkärangan välissä. Voit lisätä painetta laittamalla toisen sormen päälle. Lisää sitten vähitellen jännitystä kontralateraalisessa rectus capitis posterior majorissa kääntämällä potilaan päätä itseäsi kohti, kunnes potilas ilmoittaa submaksimaalisen kivun. Tämä voi taas aiheuttaa paikallista ja siirrettyä päänsärkyä jännitystyyppistä päänsärkyä sairastaville potilaille. Voit kiinnittää rotaation omalla vatsallasi tai reidelläsi, jolloin se voidaan pitää submaksimaalisessa asennossa. Pidä painetta ja venytystä yllä 20-60 sekuntia, kunnes päähän kohdistuva kipu on vähentynyt, minkä jälkeen paikallinen kipu vähenee, kunnes jäljellä on vain paikallinen paine. Toista sen jälkeen tekniikka myös kontralateraalisella puolella.

MTP3: 

Tämä tekniikka kohdistuu ylempiin kaularangan niveliin C1/C2 ja C2/C3.C1/C2-tekniikan suorittamiseksi potilas on makuuasennossa selinmakuulla ja hänen päänsä tuetaan kyynärvarren varaan. Käännä sitten potilaan päätä 20 astetta poispäin sinusta ja aseta peukalosi C1:n ipsilateraaliselle kaarelle. Pyöritä sen jälkeen potilaan päätä taaksepäin, kunnes tunnet vastuksen peukalossasi.Tämäkin tekniikka saa aikaan paikallista kipua ja päähän kohdistuvaa kipua potilailla, joilla on jännitystyyppistä päänsärkyä. Pidä painetta ja venytystä yllä 20-60 sekuntia, kunnes päähän kohdistuva kipu on vähentynyt, minkä jälkeen paikallinen kipu vähenee, kunnes jäljellä on vain paikallinen paine.

Kohdistaaksesi C2/C3, käännä potilaan päätä 30 astetta poispäin sinusta. Suorita sitten ylöspäin suuntautuva liukuliike C2/C3:n ipsilateraalisessa fasettinivelessä painamalla C2:n ipsilateraalista kaarta. Pidä tätä asentoa taas 20-60 sekuntia, kunnes ensin päähän kohdistuva kipu on vähentynyt ja paikallinen kipu on myös vähentynyt, kunnes jäljellä on vain paikallinen paine.

Toista sen jälkeen tekniikka myös kontralateraalisella puolella.

Toisin kuin liipaisupistetekniikat, manuaalisia painetekniikoita ei kohdenneta tiettyjen lihasten kivuliaisiin kireisiin kaistaleisiin.Tavoitteena on saada aikaan nokiseptinen afferentti ärsyke ylemmän kaularangan alueelle, jota hermottaa C2:n dorsaalinen ramus. Tämä nociceptive ärsyke on osoittanut aktivoivansa supraspinaalisia inhiboivia järjestelmiä, kuten periaqueductal gray (PAG) ja rostroventral medulla, lyhennettynä RVM. Vaikka kipu vähenee yleensä vain lyhytaikaisesti neurologiseen järjestelmään kohdistuvissa hoitomenetelmissä, yksittäiset todisteet osoittavat, että näillä tekniikoilla voi olla pitkäaikaisia vaikutuksia.

Haluatko oppia lisää päänsärystä? Tutustu sitten seuraaviin blogeihin ja tutkimusarvosteluihin:

• Päänsäryn fyysiset testit: Hyödyllinen?
• Aerobisen liikunnan tehokkuus vs. Voimaharjoittelu migreenin hoidossa
• Podcast-jakso 031: Päänsärky René Castienin kanssa

Viitteet

Caneiro, J. P., O'Sullivan, P., Burnett, A., Barach, A., O'Neil, D., Tveit, O., & Olafsdottir, K. (2010). Erilaisten istuma-asentojen vaikutus pään/niskan asentoon ja lihasten toimintaan. Manuaalinen terapia, 15(1), 54-60.

Castien, R. F., Van Der Windt, D. A., Grooten, A., & Dekker, J. (2011). Manuaalisen terapian tehokkuus kroonisen jännitystyyppisen päänsäryn hoidossa: käytännönläheinen, satunnaistettu kliininen tutkimus. Cephalalgia, 31(2), 133-143.

Castien, R., Blankenstein, A., Van Der Windt, D., Heymans, M. W., & Dekker, J. (2013). Manuaalisen terapian toimintamekanismi kroonista jännitystyyppistä päänsärkyä sairastavilla. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 43(10), 693-699.

Castien, R., Blankenstein, A., & De Hertogh, W. (2015). Painekipu ja niskan taivuttajien isometrinen voima ovat yhteydessä toisiinsa kroonisessa jännitystyyppisessä päänsäryssä. Kipulääkäri, 18(2), E201-E205.

Van Ettekoven, H., & Lucas, C. (2006). Fysioterapian, johon sisältyy kraniokaulan alueen harjoitusohjelma, tehokkuus jännitystyyppisen päänsäryn hoidossa; satunnaistettu kliininen tutkimus. Cephalalgia, 26(8), 983-991.

Fernandez-de-Las-Penas, C., Alonso-Blanco, C., Cuadrado, M. L., & Pareja, J. A. (2006). Pään asento eteenpäin ja niskan liikkuvuus kroonisessa jännitystyyppisessä päänsäryssä: sokkoutettu, kontrolloitu tutkimus. Cephalalgia, 26(3), 314-319.

Hall, T., Briffa, K., Hopper, D., & Robinson, K. (2010). Long-term stability and minimal detectable change of the cervical flexion-rotation test. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 40(4), 225-229.

Hall, T. M., Briffa, K., Hopper, D., & Robinson, K. (2010). Kohdunkaulan fleksio-rotaatiotestin vertaileva analyysi ja diagnostinen tarkkuus. The journal of headache and pain, 11(5), 391-397.

Harman, K., Hubley-Kozey, C. L., & Butler, H. (2005). Normaalien aikuisten pään asentoa eteenpäin parantavan harjoitusohjelman tehokkuus: satunnaistettu, kontrolloitu 10 viikon tutkimus. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 13(3), 163-176.

Lee, C. H., Lee, S., & Shin, G. (2017). Eteenpäin suunnatun pään asennon arvioinnin luotettavuus istuessa, seistessä, kävellessä ja juostessa. Human Movement Science, 55, 81-86.

Mingels, S., Dankaerts, W., & Granitzer, M. (2019). Saako paradigma "selkärangan asento episodisen päänsäryn laukaisijana" tukea? Kattava katsaus. Current Pain and Headache Reports, 23, 1-8.

Nemmers, T. M., Miller, J. W., & Hartman, M. D., M. D. (2009). Eteenpäin suunnatun pään asennon vaihtelevuus terveillä ikääntyneillä naisilla, jotka asuvat yhteisössä. Journal of geriatric physical therapy, 32(1), 10-14.

Ogince, M., Hall, T., Robinson, K., & Blackmore, A. M. (2007). Kaularangan fleksio-rotaatiotestin diagnostinen validiteetti C1/2:een liittyvässä cervicogeenisessä päänsäryssä. Manuaalinen terapia, 12(3), 256-262.

Olesen, J. (2018). Kansainvälinen päänsärkyhäiriöiden luokitus. The Lancet Neurology, 17(5), 396-397.

Stovner, L. J., Hagen, K., Jensen, R., Katsarava, Z., Lipton, R. B., Scher, A. I., ... & Zwart, J. A. (2007). Päänsäryn maailmanlaajuinen taakka: dokumentaatio päänsäryn esiintyvyydestä ja työkyvyttömyydestä maailmanlaajuisesti. Cephalalgia, 27(3), 193-210.