Johdanto

Nivelten hypermobiliteetti on eduksi heittolajeissa, joissa vaaditaan suurta joustavuutta. Silti potilailla, joilla on hypermobiliteettihäiriö, on suurempi riski saada olkapääoireita jossain vaiheessa elämäänsä. Joissakin aiemmissa tutkimuksissa on todettu, että liikunta lisää voimaa ja jänteiden jäykkyyttä olkanivelen ympärillä, mutta erityisiä liikuntasuosituksia ei ole annettu. Aikaisemmassa tutkimuksessa todettiin, että olkapään voimaharjoittelu suurella kuormituksella oli mahdollista ja turvallista henkilöille, joilla oli HSD ja pitkäaikaisia olkapääoireita. Tämän RCT-tutkimuksen tarkoituksena oli kuitenkin selvittää, voisiko hypermobiilien olkapäiden vahvistaminen suurella kuormituksella parantaa itse raportoitua olkapään toimintaa!

Menetelmät

Tässä tutkimuksessa verrattiin matalan kuormituksen vahvistusohjelmaa ja korkean kuormituksen vahvistusohjelmaa itsearvioidun toimintakyvyn osalta potilailla, joilla oli hypermobiliteettihäiriö (HSD). Tämä määriteltiin seuraavasti

• Yleistynyt HSD (G-HSD) määritellään käyttämällä Beightonin pistemäärän raja-arvoa ≥ 5/9 naisilla 50 ikävuoteen asti ja ≥ 4/9 yli 50-vuotiailla ja kaikilla miehillä, TAI
• Historiallinen HSD (H-HSD), jos Beighton-pistemäärä on 1 piste alle ikä- ja sukupuolikohtaisen raja-arvon ja 5PQ on positiivinen (≥ 2/5 positiivisia vastauksia).

Tämän lisäksi osallistujilla oli oltava vähintään yksi seuraavista oireista:

• Tuki- ja liikuntaelinten kipu vähintään yhdessä olkapäässä vähintään 3 kuukauden ajan.
• Toistuvat nivelen sijoiltaanmenot tai nivelen instabiliteetti ilman ilmoitettua traumahistoriaa määritellään seuraavasti: a) vähintään kolme atraumaattista sijoiltaanmenoa samassa olkapäässä, b) vähintään kaksi atraumaattista sijoiltaanmenoa kahdessa eri nivelessä (vähintään yksi olkapäässä), jotka tapahtuvat eri aikoina ja/tai c) lääketieteellinen vahvistus nivelen instabiliteetista vähintään kahdessa nivelessä (vähintään yksi olkapäässä).

Korkean kuormituksen ryhmään osallistujat saivat 5 harjoitusta, jotka suoritettiin 2 kertaa viikossa valvonnassa ja kerran viikossa kotona. Harjoitukset suoritettiin 15 kg:n käsipainoilla yksilöllisesti säädetyin kuormituksin. Ensimmäisten kolmen viikon aikana harjoitukset suoritettiin kasvavalla kuormituksella 50 %:sta 70 %:iin ja 90 %:iin 10RM:stä. Tämän jälkeen viikoilla 4-9 kuormia nostettiin 10RM:ään, ja viikoilla 10-15 sarjat suoritettiin 8RM:n kuormilla. Alla olevassa kuvassa näet yksityiskohtaisen kuvauksen korkean kuormituksen vahvistusohjelmasta. Harjoitukset olivat seuraavat: Sivulle makaava ulkorotaatio neutraalissa asennossa, makuuasennossa horisontaalinen abduktio, makuuasennossa ulkorotaatio 90°:n olkapään abduktiossa, selinmakuulla lapaluun protraktio ja istuma-asennossa skaption.

Matalan kuormituksen vahvistamisryhmässä tarkoituksena oli jäljitellä Tanskassa käytössä olevia tavanomaisia hoitokäytäntöjä. Täällä itseharjoittelua määrätään säännöllisesti 3 kertaa viikossa. Tutkimuksessa potilaille esiteltiin harjoituksia, ja heitä valvottiin viikoilla 5 ja 11, jolloin uusia harjoituksia tehtiin. Ohjelmaan kuului yhdeksän olkapääharjoitusta:

• vaihe 1 (isometrinen), asennon korjaus;
• vaihe 2 (isometrinen), olkapään abduktio, olkapään sisä- ja ulkokierto 90°:n taivutuksella kyynärnivelessä seinää vasten ja seisova painonsiirto olkapäissä pöytää vasten;
• vaihe 3 (dynaaminen keltaisella Therabandilla), olkapään abduktio, olkapään sisä- ja ulkorotaatio 90°:n fleksiossa kyynärnivelessä ja nelipistepolviharjoitus yhden käden nostolla.

Ensisijainen tulos oli Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI), joka on olkapään toimintakykyä mittaava itsearvioitu mittari. Tämä mitattiin lyhyellä aikavälillä kuudentoista viikon kuluttua. Kyselylomake koostuu 21 kysymyksestä, jotka on arvioitu asteikolla 0-100, jossa 0 tarkoittaa, ettei olkapäässä ole rajoituksia. Harjoitusohjelman noudattamista mitattiin. Kun 48 harjoituskerrasta alle 32 oli suoritettu, osallistuja luokiteltiin hoitoa noudattamattomaksi.

Tulokset

Sata osallistujaa satunnaistettiin jompaankumpaan vahvistusohjelmaan, ja 93 osallistujasta saatiin tiedot 16 viikon kuluttua. Osallistujista 79 prosenttia oli naisia, ja otoksen keski-ikä oli 37,8 vuotta. Heidän keskimääräinen Beighton-pistemääränsä oli 5,8. Kaikkiaan seurattiin 48 harjoituskertaa, ja 67 potilasta luokiteltiin noudattaneiksi (34 potilasta korkean ja 33 potilasta matalan kuormituksen ryhmissä).

Ensisijainen analyysi osoitti, että korkean kuormituksen vahvistaminen hypermobilisissa olkapäissä johti suurempiin parannuksiin olkapään toiminnassa verrattuna matalan kuormituksen ohjelmaan. Keskimääräinen ero oli -174,5 pistettä (korjattu lähtötilanteen WOSI-pistemäärän, iän, sukupuolen ja fysioterapiaklinikan ympärille sijoittumisen mukaan), mikä on alle pienimmän merkittävän eron. Protokolla-analyysissä molempien ryhmien välinen keskimääräinen ero oli -250,7 pistettä. Herkkyysanalyysit, ks. kysymykset ja ajatukset tukivat näitä havaintoja.

Kun kliinisesti merkityksellisiä tuloksia arvioitiin, raportoitiin, että lähes ⅔ korkean kuormituksen ohjelmassa olleista potilaista saavutti merkityksellisen tuloksen verrattuna noin puoleen potilaista matalan kuormituksen ryhmässä. Vähintään 252 pisteen muutos WOSI:ssa määriteltiin kliinisesti merkitykselliseksi tulokseksi. Hoitoon tarvittava korjattu määrä oli 3, ja sen luottamusväli vaihteli 2-7 potilaan välillä.

Kysymyksiä ja ajatuksia

WOSI-kyselylomakkeen avulla tässä tutkimuksessa käytettiin joustavaa ja pätevää kyselylomaketta, joka on herkkä muutoksille ja jolla on korkea testin ja uusintatestin luotettavuus. Pienimmän merkittävän eron ilmoitettiin vaihtelevan 10,4 prosentista 14 prosenttiin eli 218,4-294 pisteeseen. Protokollakohtainen analyysi osoitti, että keskimääräinen parannus oli 250,7 pistettä, mikä sijoittuu näiden aiemmin raportoitujen arvojen väliin. Valitettavasti hoitoaikomusanalyysissä ei saavutettu vähäistä merkittävää eroa. Keskustelemme tästä jäljempänä kohdassa "Puhu minulle nörttimäisesti".

Onko sinulle tuttu ajatus käyttää aluksi matalan kuormituksen olkapääharjoitteita niille, joilla on hypermobiliset/epävakaat olkapäät? Pelkäätkö, että näiden potilaiden olkapäät menevät helpommin sijoiltaan raskaan liikunnan aikana? Tämä ei ole yllättävää, sillä olkapäiden kuormitusta vaativan harjoittelun turvallisuudesta ja tehokkuudesta hypermobiliteettihäiriöissä on edelleen epävarmuutta. Itse asiassa joissakin ohjeissa suositellaan korkean kuormituksen vahvistamista vastaan!!! Vuonna 2020 Liaghat ym. kyseenalaistivat tämän suosituksen ja totesivat toteutettavuustutkimuksessaan, että korkean kuormituksen vahvistaminen hypermobilisissa olkapäissä on turvallista ja toteutettavissa. Tämä tutkimus tuo lisää näyttöä siitä, että suositusta, jonka mukaan hypermobiilien olkapäiden voimaharjoittelua ei suositella suurella kuormituksella, ei ole syytä jättää huomiotta. Onneksi kaikki ilmoitetut haittavaikutukset olivat vähäisiä. Korkean kuormituksen vahvistamisryhmässä esiintyi enemmän haittatapahtumia, joita olivat lihaskipu ja päänsärky. Ei siis mitään todellisia ongelmia. Molemmissa ryhmissä vähemmistöllä oli uusi subluksaatio tai sijoiltaanmeno: Matalan kuormituksen ryhmässä tapahtui 3 subluksaatiota, korkean kuormituksen ryhmässä yksi ja korkean kuormituksen ryhmässä 1 sijoiltaanmeno. Hullua kyllä, nämä haittatapahtumat ryhmiteltiin vähäisiin haittatapahtumiin. Niin sanotut merkittävät haittatapahtumat kattoivat kuoleman, hengenvaaralliset tapahtumat, työkyvyttömyyden ja pysyvät vauriot. Silti potilaalle, jolla on hypermobiliset hartiat, uudelleensijoitus olisi mielestäni suuri huolenaihe.

Henkilökohtaisesti en kutsuisi olkapäiden hypermobiliteettia möröksi. Jotta vältettäisiin olkapääoireet, jotka johtuvat korkeista olkapään kuormituksista, kun liikutaan hypermobiililla alueella, on mielestäni kuitenkin ratkaisevan tärkeää maksimoida kyseisen alueen hallinta. Tässä tutkittujen harjoitusten kaltaiset suuren kuormituksen voimaharjoitukset voivat olla arvokkaita olkaniveltä ympäröivien stabiloivien lihasten toiminnan parantamiseksi.

Puhu minulle nörttimäisesti

Osallistuja luokiteltiin hoitoa noudattamattomaksi, kun 48:sta istunnosta alle 32 oli suoritettu loppuun. Itse asiassa kolmekymmentäkolme osallistujaa ei suorittanut vähintään 32 istuntoa. Oliko ohjelma niin raskas, että kolmannes osallistujista ei onnistunut suorittamaan yli kahta kolmasosaa harjoitusohjelmasta? Vai voimmeko kääntää asian toisin päin, riittäisikö, että suoritamme vähemmän kuin ennalta määritellyn 48 istunnon määrän? Herkkyysanalyysissä otettiin huomioon molemmat. Tarkoituksellisuusanalyysissä seurattiin kaikkia satunnaistettuja osallistujia. Analyysi osoitti, että WOSI:n keskimääräinen parannus ryhmien välillä oli -198,7 pistettä. Protokollaa koskevassa analyysissä, jossa analysoitiin vain niitä, jotka seurasivat koko tutkimusta (adherers), keskimääräinen ryhmien välinen ero WOSI:ssa oli -250,7. On hyvin loogista, että jälkimmäisessä ryhmässä havaittiin suurempi ryhmien välinen ero. Yleinen syy opintojen keskeyttämiseen on se, että ihmiset eivät parane. Sitoutuneet osallistujat ovat todennäköisesti niitä, jotka näkevät parannuksia oireisiinsa ja ovat motivoituneita tai motivoituvat saattamaan ohjelman loppuun. Kun tarkastelemme kriittisempää analyysia - intention-to-treat-analyysia, jossa lähtötasoarvot siirretään eteenpäin olettaen, että keskeyttäneet osallistujat palaavat todennäköisesti lähtötilanteeseensa - huomaamme, että ryhmien välinen muutos ei saavuttanut pienintä merkittävää eroa. Onko korkean kuormituksen vahvistusohjelma todella parempi kuin matalan kuormituksen ohjelma? Ainakaan lyhytaikaisessa 16 viikon seurannassa. Voimme kuitenkin ottaa joitakin oppeja kliinisestä käytännöstä, jossa työskentelemme ei niin tiukasti kontrolloiduissa ympäristöissä kuin RCT-tutkimuksissa. Kun potilas noudattaa harjoituskertoja, voit odottaa suurempia parannuksia korkean kuormituksen vahvistusohjelmalla, kuten protokollakohtaisesta analyysistä käy ilmi.

Teholaskenta perustui vuonna 2020 tehdyn toteutettavuustutkimuksen tuloksiin. Tällä tavoin kirjoittajat pystyivät käyttämään edustettavia tietoja varmistaakseen, että otoskoko laskettiin oikein. Lisäksi artikkeli julkaistiin avoimesti saatavilla ja siinä oli hyvin yksityiskohtainen protokolla ja tilastollinen analyysisuunnitelma. Näitä tiedostoja tarkastellessaan he suunnittelivat julkaisevansa kuvaajia, jotka puuttuvat lopullisesta asiakirjasta.

Kirjoittajat ansaitsevat suuren kiitoksen siitä, että he ovat käyttäneet CERT-mallia (Consensus on Exercise Reporting Template), joka puuttuu monista kliinisistä harjoitustutkimuksista. Näin voidaan varmistaa avoimuus ja parantaa tutkimusten tulkintaa, jotta tehokkaat liikuntainterventiot voidaan helpommin ottaa käyttöön kliinisessä käytännössä.

Vie viestit kotiin

Vaikuttaa siltä, että hypermobiilien olkapäiden vahvistaminen suurella kuormituksella johti suurempaan olkapään toiminnan paranemiseen. Keskimääräinen ero ei kuitenkaan saavuttanut pienintä merkittävää eroa. Nämä tulokset saatiin otoksessa, joka koostui pääasiassa naisista (79 %), joten yleistettävyys miehiin on rajallinen. Ne, jotka noudattivat ennalta määriteltyä protokollaa, saavuttivat suurempia parannuksia korkean kuormituksen vahvistamisprotokollalla. Tässä tutkimuksessa esiintyi vain vähän haittatapahtumia (päänsärkyä ja lihaskipua). Vain yhdellä potilaalla oli subluksaatiotapahtuma korkean kuormituksen vahvistusryhmässä verrattuna kolmeen potilaaseen matalan kuormituksen ryhmässä. Suuren kuormituksen vahvistamisryhmässä yksi potilas sai olkapäänsä sijoiltaan, kun taas pienen kuormituksen ryhmässä ei ollut yhtään potilasta.

Hyödyllinen sisältö

Viite

Liaghat B, Skou ST, Søndergaard J, Boyle E, Søgaard K, Juul-Kristensen B. Korkean kuormituksen ja matalan kuormituksen voimaharjoittelun lyhyen aikavälin tehokkuus itse raportoituun toimintaan potilailla, joilla on hypermobilisoituneet olkapäät: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Br J Sports Med. 2022 Jun 1:bjsports-2021-105223. doi: 10.1136/bjsports-2021-105223. Epub ahead of print. PMID: 35649707.