Johdanto

Selkärangan manipulointi on hoitovaihtoehto, jota manuaaliterapeutit käyttävät usein alaselkäkipupotilailla. Kliinisen käytännön ohjeissa manipulaatioiden käyttöä suositellaan usein toisena vaihtoehtona liikunnan ja koulutuksen ohella. Yleensä selkärangan manipulaatiolla hoidettava kohta valitaan pragmaattisesti: kivuliain tai jäykin segmentti. Aiemmissa tutkimuksissa on jo tutkittu selkärangan manipulaation tuloksia, mutta vaikutukset olivat pieniä ja yleensä lyhytaikaisia. Tämän tutkimuksen perusteena oli, että sekä segmentaalisen biomekaniikan että kipuherkkyyden normalisoituminen voisi selittää kivun lievittymisen manipulaation jälkeen. Oli kuitenkin epävarmaa, voidaanko selkärangan manipulaation vaikutuksia parantaa, jos sitä käytetään jäykkyyteen tai kipuun. Tämän vuoksi tässä satunnaistetussa tutkimuksessa verrattiin, onko jäykkien vai kivuliaiden segmenttien manipulointi tehokkaampaa alaselkäkivun voimakkuuden vähentämisessä.

Menetelmät

Tutkimukseen osallistui 18-60-vuotiaita potilaita, joilla oli yli 3 kuukautta kestänyt krooninen alaselkäkipu. Mahdolliset ehdokkaat suljettiin pois, jos alaselkäkivun kirurginen arviointi oli tarpeen, jos he olivat tehneet selkärangan manipulaatioita 4 viikon aikana ennen tämän tutkimuksen aloittamista, jos he käyttivät opioideja yli 40 mg morfiinia tai vastaavaa tai jos heillä oli liitännäissairauksia, kuten yli 35:n painoindeksi.

Alaselkäkivun voimakkuutta mitattiin validoidulla Low Back Pain Rating Scale -asteikolla, joka koostuu kolmesta 11-pisteisestä numeerisesta arviointiasteikosta, joilla mitataan keskimääräistä, pahinta ja nykyistä alaselkäkivun voimakkuutta. Selkärangan segmentit merkittiin ultraäänitutkimuksella potilaan ollessa makuuasennossa. Selkärangan jäykkyys mitattiin VerteTrack-nimisellä laitteella, joka mittaa selkärangan kudosten pystysuuntaista siirtymää potentiometrin avulla. Kipupainekynnyksen määrittämiseen käytettiin painealgometriä.

Hoitona oli jäykkien tai kivuliaiden segmenttien manipulointi. Tässä yhteydessä luotiin 2 seuraavaa ryhmää. Jokaisen osallistujan osalta määritettiin lähtötilanteessa jäykin tai kivuliain segmentti. Tämän jälkeen osallistujat luokiteltiin ryhmään A, jossa hoidettiin jäykintä segmenttiä, ja ryhmään B, jossa manipulaatiot kohdistettiin kivuliaimpaan segmenttiin. Ensisijainen kiinnostava tulos oli potilaan raportoima alaselkäkivun voimakkuus hoidon jälkeen.

Jäykkien tai kivuliaiden segmenttien manipulointi standardoitiin siten, että potilas makasi kyljellään ja matalaamplitudisen, suurella nopeudella tapahtuvan työnnön suunta oli posteriorisesta anterioriseen. Jäykkien tai kivuliaiden segmenttien manipulointia sai yrittää enintään kolme kertaa, ja terapeutin tehtävänä oli määrittää, oliko manipulointi onnistunut vai ei. Onnistuneen manipulaation päättelyyn ei tarvittu kavitaatioääntä.

Tulokset

Tutkimukseen osallistui yhteensä 132 kroonista alaselkäkipua sairastavaa henkilöä, joista 123 suoritti tutkimuksen loppuun. Lähtötilanteessa alaselkäkivun keskimääräinen voimakkuus oli 6/10. Osallistujat jaettiin satunnaisesti ryhmään A tai B, jossa hoidettiin jäykintä ja kivuliainta segmenttiä. Analyysi ei osoittanut merkittävää eroa ryhmien välillä ensisijaisessa lopputuloksessa jäykkien tai kivuliaiden segmenttien manipuloinnin jälkeen. Kunkin ryhmän sisällä havaittiin pieniä merkittäviä eroja, mutta ne ovat pieniä eivätkä todennäköisesti kliinisesti merkityksellisiä.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Potilaat rekrytoitiin erikoistuneesta selkärankakeskuksesta, johon muut terveydenhuollon ammattilaiset olivat lähettäneet potilaat. Näin ollen voidaan olettaa, että tässä tutkimuksessa mukana olleilla potilailla alaselkäkipu on saattanut vaikuttaa laajemmin kuin tavanomaisen fysioterapian piirissä olevilta potilailta voisi odottaa. Tämä saattaa osittain selittää, miksi kliinisesti merkityksellistä eroa ei havaittu. Kroonista kipua sairastavilla potilailla on usein useita oireisiinsa vaikuttavia tekijöitä, ja he eivät välttämättä reagoi hoitoon, jonka oletetaan ensisijaisesti korjaavan biomekaanisia poikkeavuuksia puuttumatta muihin psykososiaalisiin liitännäissairauksiin.

Haittatapahtumat rekisteröitiin, ja todettiin, että "Intervention loppuun suorittaneista osallistujista 69 prosenttia ilmoitti vähäisistä sivuvaikutuksista". Näihin vähäisiin haittavaikutuksiin kuului paikallisen lihaskivun ja jäykkyyden lisääntyminen. Ilmoitetut haittavaikutukset, kuten päänsärky, jalkakivun paheneminen ja pahoinvointi, herättävät kuitenkin kysymyksen siitä, voidaanko näitä vaikutuksia pitää vähäisinä sivuvaikutuksina. Se, että ne näkyvät kaukana (jalassa) tai eri paikassa kuin kohdealue (päänsärky), saa meidät ainakin nostamaan kulmakarvoja.

Standardoitujen menettelyjen ja välineiden käyttö oli tässä tutkimuksessa hyvin informatiivista. Tässä käytettyjä mittauslaitteita ei kuitenkaan ole säännöllisesti saatavilla fysioterapiapraktiikassa.

Puhu minulle nörttimäisesti

Tutkimuksen metodologisen osan hyviä näkökohtia ovat muun muassa tutkimussuunnitelman rekisteröinti ja tutkimussuunnitelman yleiskatsauksen esittäminen artikkelissa. Tilastotieteilijä osallistui analyyseihin, ja jäykkyystietojen virheet poistettiin analyyseistä, mutta ne olivat vähäisiä. Tutkimuksessa ei ollut näennäistoimenpidettä, mikä tarkoittaa, että ei voida sanoa, että havaitut tulokset johtuisivat todella pelkästään jäykkien tai kivuliaiden segmenttien selkärangan manipuloinnista, mutta tämä ei ollut tämän tutkimuksen tarkoitus. Otoskoko määritettiin etukäteen sen perusteella, että odotettiin pientä, 10 prosentin ryhmäeroa alaselkäkivun voimakkuudessa jäykän ja kipuryhmän välillä. Toissijaiset tulokset kuvattiin, mutta niitä ei korostettu liikaa, mikä on hyvä asia, koska otoskoon laskeminen perustuu pelkästään ensisijaiseen tulokseen.

Kipupainekynnyksen mittauksia varten testattiin ensin syrjäinen paikka, jotta potilas tutustuisi testausmenettelyyn, ja segmentit testattiin satunnaisessa järjestyksessä. Tällaisten kipupainekynnysmittausten käyttö on erinomainen mittari, sillä aiemmin on osoitettu, että sen luotettavuus on erinomainen arvioijan sisällä alaselkäkipupopulaatioissa. Vain yksi arvioija vastasi testien suorittamisesta. Hoitava lääkäri oli sokkoutettu A- ja B-ryhmien merkitykselle, arvioija oli sokkoutettu satunnaistamiselle, ja potilas oli sokkoutettu molemmille.

Vie viestit kotiin

Pitäisikö selkärangan manipulaatio siis kohdistaa jäykkiin tai kivuliaisiin segmentteihin? Ei sinänsä. Tässä tutkimuksessa ei havaittu eroja alaselkäkivun voimakkuudessa niiden ryhmien välillä, jotka saivat manipulaatiota joko kivuliaimpaan tai jäykimpään segmenttiin. Sen vuoksi selkärangan manipulaatiohoitoa ei pitäisi rajoittaa pelkästään kivun provosointiin tai jäykkyyden arviointiin. Koska molemmissa ryhmissä havaittiin pientä vähenemistä alaselkäkivun voimakkuudessa, voidaan harkita mahdollisuutta käyttää manuaalista terapiaa lisähoitona.

Viite

Nim, C. G., Kawchuk, G. N., Schiøttz-Christensen, B., & O'Neill, S. (2020). Vaikutus kliinisiin tuloksiin, kun selkärangan manipulaatio kohdistetaan jäykkyyteen tai kipuherkkyyteen: satunnaistettu tutkimus. Scientific Reports, 10(1), 14615.