Olen varma, että monet opiskelijat ja terapeutit ovat oppineet, että radikulaarinen kipu ja radikulopatia jakautuvat dermatomalisesti. Mutta onko se todella totta ja juuri niin kuin olemme oppineet oppikirjoista?
Ensiksi erotetaan toisistaan radikulaarinen kipu ja radikulopatia. Vaikka "radikulaarinen kipu" ja "radikulopatia" ovat kirjallisuudessa synonyymejä, ne eivät ole sama asia. Radikulaarinen kipu määritellään "kivuksi, jonka aiheuttavat ektooppiset purkaukset, jotka ovat peräisin selkäytimen juuresta tai sen gangliosta". Kyse on neuropaattisesta, sähköisestä kivusta, jonka potilaat tuntevat jalkoihinsa tunkeutuvana.
Radikulaarinen oireyhtymä on sateenvarjotermi radikulaariselle kivulle (radixista lähtevä kipu) ja radikulopatialle (johtumishäiriö selkäydinhermoa tai -juurta pitkin).
Radikulopatia on vielä toinen, erillinen kokonaisuus. Se on neurologinen tila, jossa johtuminen on estynyt selkäydinhermossa tai sen juurissa(Bogduk et al.). 2009). Tämä johtaa neurologisten toimintojen menetyksen objektiivisiin merkkeihin, kuten aistien menetykseen, jota kutsutaan hypoestesiana tai anestesiana vaikeassa muodossa, motoriseen menetykseen, jota kutsutaan pareesiksi tai atrofiana vaikeassa muodossa, tai heikentyneisiin reflekseihin, joita kutsutaan hyporefleksiaksi tai arefleksiaksi, jos ne puuttuvat kokonaan. Jos esiintyy radikulaarista kipua tai radikulopatiaa tai molempia, puhutaan radikulaarisesta oireyhtymästä, joka on kattotermi.
Seuraako radikulaarinen kipu dermatomaalista mallia?
Katsotaanpa nyt, onko radikulaarinen kipu dermatomaalista mallia. Murphyn ym. (2009) tarkkailivat kipumalleja potilailla, joilla oli radikulaarista kipua, ja havaitsivat seuraavaa:
Kaularangan radikulaarinen kipu jakautui dermatomalisesti vain 30 prosentissa tapauksista, kun taas lannerangan osalta tilanne oli hieman parempi 36 prosentissa tapauksista. Tarkastellaan nyt tiettyjä dermatomeja erikseen.
Kohdunkaulan tasoista vain C4 näyttää olevan enemmän tai vähemmän luotettava, 60 %, vaikka tässä on oltava varovainen tulkinnan kanssa, sillä vain kahdella potilaalla hermojuuri oli vaurioitunut C4:ssä. Kaikki muut tasot eivät näytä olevan luotettavia.
Lannerangan osalta tilanne ei ole paljon parempi:
Näyttää siltä, että vain S1-taso saattaa olla enemmän tai vähemmän luotettava, sillä 65 prosenttia potilaista, joilla on S1-hermojuuren puristus, raportoi kipua S1:n dermatomaalisessa jakaumassa. Kaikki muut tasot eivät noudattaneet säännönmukaisesti dermatomaalista jakaumaa. On kuitenkin todettava, että Murphyn ja kollegoiden tutkimukseen osallistui potilaita, joilla oli monitasoinen sairaus, mikä todennäköisesti vähensi hieman luotettavuutta. Toinen, tuoreempi tutkimus, jonka tekivät McAnany et al. (2019) havaitut kipumallit kohdunkaulan radikulopatiassa. He havaitsivat, että vain 54 prosenttia vastasi Netterin anatomiakirjassa kuvattua säännöllistä dermatomikuviota. Epästandardijakaumassa dermatomalitasot poikkesivat standardista 1,68 tasoa joko kraniaalisesti tai kaudaalisesti.
Radikulaarinen kipu näyttää luotettavasti seuraavan dermatomaalista jakautumista vain hermojuurissa C4 (60 %) ja S1 (65 %).
Kuinka luotettavia dermatomit, myotomit ja refleksit ovat?
Okei, jos radikulaarinen kipu ei ole luotettava ja se raportoidaan useimmiten ampuvana, sähköisenä kipuna koko käsivarren tai jalan alueella - kuinka luotettavia ovat dermatomit, myotomit ja refleksit?
Rainvillen ym. (2017) vertasivat aistimusmuutoksia ja heikkoutta potilailla, joilla oli C6- ja C7-radikulopatia. He päättelivät, että näillä oireilla on rajallinen arvo näiden kahden tason erottamisessa toisistaan. Al Nezari et al. (2013) tekivät meta-analyysin siitä, voidaanko perifeerisen neurologisen tutkimuksen avulla diagnosoida lannerangan välilevytyrä. He toteavat, että sensorinen, motorinen ja refleksitesti olivat sensitiivisyydeltään heikkoja, spesifisyydeltään kohtalaisia ja diagnostiselta tarkkuudeltaan rajallisia välilevytyräpitoisuuden määrittämisessä. Vaikka neurologinen tutkimus voi auttaa vahvistamaan radikulaarisen oireyhtymän olemassaolon ja arvioimaan hypofunktiota perustason määrittämiseksi ja hoidon edistymisen seuraamiseksi, sillä ei voida määrittää hermojuuren puristustason vaikutusta.
Mikä on syy siihen, että dermatomikarttamme ovat niin epäluotettavia? Kirjallisuudessa mainitaan useita mahdollisuuksia. Ensiksikin plexus brachialis ja lumbosacralis on hyvin vaihteleva. Jos tarkastellaan plexus brachialis -lihasliitoksen ruumiintarkastuksia, vain 37-77 prosentissa tapauksista löydettiin plexus brachialis -lihasliitoksen tyypillinen oppikirjojen mukainen anatomia. Plexus brachialiksessa on kuvattu kaksi suurta variaatiota:
Puhutaan "etuliitoksesta", kun hermojuuri C4 osallistuu merkittävästi pleksukseen ja T1 ei osallistu tai osallistuu vain vähäisessä määrin. Tämän vaihtelun esiintyvyys on 26-48 prosenttia. Toista variaatiota kutsutaan "postfixaatioksi". Näin on silloin, kun C5:n osuus on vähäinen tai olematon ja T2:n innervaatio on huomattava. Tätä vaihtelua esiintyy 4 prosentilla väestöstä. Esi- tai jälkiliitos voi siirtää havaittua kaularangan radikulopatian mallia kraniaalisesti tai kaudaalisesti anatomisesta muunnoksesta riippuen.
Toinen syy on se, että yli 50 prosentissa ruumiista juurten intraduraaliset yhteydet löytyvät C5:n ja C6:n sekä C6:n ja C7:n kohdalta. Tällaista eri hermojuurten juurien välistä yhteyttä kutsutaan anastomoosiksi.
Kolmanneksi lääketieteellisissä terveydenhuolto-ohjelmissa yleisesti käytetyt oppikirjat sisältävät useita, keskenään ristiriitaisia dermatomikarttoja. Tämän lisäksi dermatomalikarttojen muodostamiseen käytetty perusta on monin tavoin puutteellinen. Esimerkiksi Garrettin ja Keeganin vuonna 1948 laatimaa karttaa ei ole tähän päivään mennessä koskaan vahvistettu jatkotutkimuksilla, mutta silti tätä karttaa käytetään useimmiten oppikirjoissa. Lee ym. (2008) arvioivat kirjallisuutta ja loivat yhdistetyn dermatomikartan, joka perustui viidestä kokeellisesti luotettavimpana pitämästään julkaisusta saatuihin tietoihin. Heidän karttansa näyttää tältä, ja se saattaa olla hieman erilainen kuin se, mitä sinä ja me olemme oppineet koulussa:
Okei, tehdäänpä yhteenveto: Radikulaarinen kipu tai radikulopatia eivät siis näytä noudattavan koulussa opittua tiukkaa dermatomaalista karttakaavaa. Kliinisen tutkimuksen avulla emme todennäköisesti pysty määrittämään, mikä hermojuuri on vaurioitunut. Samalla tämä tieto on luultavasti paljon tärkeämpää kirurgille kuin meille fysioterapeuteille. Jos joku kärsii L5:n tai S1:n radikulaarisista oireista, se ei todennäköisesti muuta hoitostrategiaamme millään merkittävällä tavalla. Neurologista arviointia kannattaa jatkaa radikulopatian vahvistamiseksi ja hypofunktion asteen arvioimiseksi. Samalla on muistettava, että anatominen vaihtelu on suurta ja että vaikutustason ennustaminen on mahdotonta.
Selkärangan ortopedinen fysioterapia
Master hoitavat selkärangan olosuhteissa vain 40 tuntia kuluttamatta vuotta elämästäsi ja tuhansia euroja
Hyvä on, toivottavasti tämä vastasi kysymykseen perusteellisesti. Kommentoi alle, jos yllätyit todellisista todisteista ja jos sinulla on lisäkysymyksiä. Paljon tätä tietoa ja paljon muuta löytyy selkärankaa käsittelevältä verkkokurssiltamme.
Kiitos paljon lukemisesta!
Kai
