Η στατιστική είναι ένα από τα πιο συγκεχυμένα θέματα για τους φυσιοθεραπευτές και τους φοιτητές φυσιοθεραπείας. Πιθανότατα αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι νοιαζόμαστε περισσότερο για τους ανθρώπους και την υγεία παρά για τα μαθηματικά, σωστά;
Λοιπόν, καταλαβαίνω ότι σας ενδιαφέρει περισσότερο η σωστή αξιολόγηση του ασθενούς σας, ο καλός χειρισμός και οι τελευταίες μέθοδοι θεραπείας, αλλά πρέπει να σας πω ότι πρέπει να γνωρίζετε τις στατιστικές τιμές ενός ειδικού τεστ και ακόμη και αριθμούς σχετικά με τον επιπολασμό, τις πιθανότητες πριν και μετά το τεστ των ερωτήσεων που κάνετε στους ασθενείς σας κατά τη διάρκεια όλης της αναμνηστικής διαδικασίας!
Θα τολμούσα μάλιστα να πω ότι χωρίς τη γνώση των προαναφερθέντων αριθμών, δεν θα έχετε ιδέα πόση αξία μπορείτε να δώσετε σε ορισμένες ερωτήσεις που κάνετε στον ασθενή σας (και στις απαντήσεις τους) και θα κάνετε ειδικές εξετάσεις χωρίς να γνωρίζετε πραγματικά τι θα σας πει ένα θετικό ή αρνητικό αποτέλεσμα.
Όταν βλέπω ή ακούω ότι ένας φυσιοθεραπευτής κάνει ένα ειδικό τεστ, όπως το τεστ Thessaly για βλάβες στους μηνίσκους, είναι θετικό, και είναι 100% σίγουρος μετά, ότι ο ασθενής του έχει βλάβη στους μηνίσκους, με κάνει να ανατριχιάζω!
ΣΕ ΠΑΡΑΚΑΛΏ ΣΤΑΜΆΤΑ ΝΑ ΤΟ ΚΆΝΕΙΣ ΑΥΤΌ!
Γι' αυτό σας παροτρύνω να συνεχίσετε να διαβάζετε την ανάρτησή μου στην οποία θα προσπαθήσω να σας δώσω μια εικόνα για το πώς μπορείτε και πρέπει να χρησιμοποιήσετε τη στατιστική για να γίνετε καλύτεροι φυσιοθεραπευτές και πώς αυτή η γνώση αυξάνει την επίγνωση της διαδικασίας κλινικής συλλογιστικής σας!
Σε γενικές γραμμές, θα ξεκινήσετε με τον έλεγχο, στη συνέχεια με την ανάλυσή σας και στη συνέχεια με μια βασική αξιολόγηση. Με βάση τις πληροφορίες που πήρατε κατά τη διάρκεια των προαναφερθέντων τμημάτων, διαμορφώνετε τις υποθέσεις σας, τις οποίες θα θέλατε είτε να επιβεβαιώσετε είτε να απορρίψετε. Σε αυτό το σημείο υπεισέρχονται η ευαισθησία και η ειδικότητα. Ας ρίξουμε λοιπόν πρώτα μια ματιά στο τι είναι η ευαισθησία και η εξειδίκευση! Ο ευκολότερος τρόπος είναι να παρακολουθήσετε το σύντομο βίντεο που φτιάξαμε πριν από λίγο καιρό:
Για να το συνοψίσω ξανά: Ένα αρνητικό αποτέλεσμα σε ένα 100% ευαίσθητο τεστ μπορεί να αποκλείσει τη νόσο (SnNOut) και ένα θετικό αποτέλεσμα σε ένα 100% ειδικό τεστ μπορεί να αποκλείσει τη νόσο (SpPIn).
Ένα αρνητικό αποτέλεσμα σε ένα 100% ευαίσθητο τεστ μπορεί να αποκλείσει τη νόσο (SnNOut) και ένα θετικό αποτέλεσμα σε ένα 100% ειδικό τεστ μπορεί να αποκλείσει τη νόσο (SpPIn).
Με τα δύο μνημονικά SnNOut και SpPIn, είναι σχετικά εύκολο να εφαρμόσετε αυτές τις δύο έννοιες στην πράξη.
Τις περισσότερες φορές, θα κατανοήσετε καλύτερα τον ορισμό τους και τι πραγματικά είναι, αν είστε σε θέση να υπολογίσετε αυτές τις τιμές χρησιμοποιώντας έναν πίνακα 2×2. Παρακολουθήστε το επόμενο βίντεο, το οποίο θα σας δείξει πώς να κάνετε τον υπολογισμό:
Δυστυχώς, στην πραγματική ζωή, δεν υπάρχουν σχεδόν καθόλου 100% ακριβή τεστ, γι' αυτό και θα έχετε πολλά ψευδώς θετικά και ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα. Επιπλέον, η ευαισθησία και η εξειδίκευση μας λένε πόσο συχνά μια εξέταση είναι θετική σε ασθενείς που γνωρίζουμε ήδη ότι πάσχουν από τη νόσο ή όχι. Στην πράξη, ωστόσο, δεν γνωρίζουμε αν οι ασθενείς μας έχουν μια συγκεκριμένη πάθηση ή όχι. Αυτό που κάνουμε στην πράξη είναι να ερμηνεύουμε τα αποτελέσματα ενός θετικού ή αρνητικού τεστ.
Συνήθως δεν θα γνωρίζετε ποια είναι η πιθανότητα να έχει πράγματι ο ασθενής τη νόσο με θετική έκβαση και πόσο υψηλή είναι η πιθανότητα να μην έχει ο ασθενής τη νόσο με αρνητική έκβαση.
Οι τιμές αυτές ονομάζονται θετική προγνωστική αξία (PPV) και αρνητική προγνωστική αξία (NPV), που ονομάζονται επίσης πιθανότητες μετά τη δοκιμή. Το μαντέψατε - έχουμε άλλο ένα βίντεο που εξηγεί αυτές τις τιμές με τη βοήθεια του πίνακα 2×2 και σας δείχνει πώς να υπολογίσετε αυτές τις τιμές:
Τώρα, όπως αναφέρθηκε στο βίντεο, η PPV και η NPV είναι σπουδαία εργαλεία εάν έχετε μια καλή ιδέα για τον επιπολασμό της ομάδας ασθενών σας και εάν αυτός ο επιπολασμός είναι ίδιος με τον επιπολασμό της RCT, από όπου πήρατε τις στατιστικές σας τιμές για μια συγκεκριμένη εξέταση. Εάν αυτό δεν συμβαίνει, οι PPV και NPV καθίστανται σχεδόν άχρηστες.
Φανταστείτε πώς μεταβάλλεται η πιθανότητα ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (ACL) πριν από τη δοκιμή σε διάφορες ρυθμίσεις: Για παράδειγμα, ο επιπολασμός των ασθενών με ρήξη χιαστού συνδέσμου σε ένα γενικό ιατρείο θα είναι πολύ χαμηλότερος από ό,τι σε μια αθλητική κλινική που ειδικεύεται στις κακώσεις του γόνατος. Όσο υψηλότερος είναι ο επιπολασμός, τόσο υψηλότερη είναι η PPV και τόσο χαμηλότερη η NPV.
Ίσως να φτιάξουμε ένα βίντεο σχετικά με αυτό στο μέλλον, αλλά είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι χρειαζόμαστε μια καλύτερη τιμή από την PPV και την NPV, όπου μπαίνουν στο παιχνίδι οι λόγοι πιθανότητας.
Ο λόγος πιθανότητας συνδυάζει την ευαισθησία και την ειδικότητα και μας λέει πόσο πιθανό είναι ένα δεδομένο αποτέλεσμα της εξέτασης σε άτομα με την πάθηση, σε σύγκριση με το πόσο πιθανό είναι σε άτομα χωρίς την πάθηση. Παρακολουθήστε το παρακάτω βίντεο σχετικά με τους λόγους πιθανότητας και πώς μπορείτε να τους υπολογίσετε:
Στο παράδειγμα, χρησιμοποιήσαμε τη δοκιμασία Lachman, η οποία είναι μία από τις πιο ακριβείς δοκιμασίες που υπάρχουν στην κλινική πρακτική, αλλά ας δούμε την αγαπημένη μας δοκιμασία Thessaly και πώς εξελίσσεται το παράδειγμά μας εκεί:
Σύμφωνα με τους Goossens et al. (2015), το τεστ Thessaly έχει ευαισθησία 64% και ειδικότητα 53%, με αποτέλεσμα LR+ 1,36 και LR- 0,68. Όπως μπορείτε ήδη να δείτε, οι τιμές αυτές είναι αρκετά κοντά στο LR = 1, γεγονός που μας λέει ότι θα αλλάξουν πολύ λίγο την πιθανότητα να έχει ένα άτομο βλάβη στον μηνίσκο. Για να εφαρμόσουμε αυτές τις τιμές στο παράδειγμα της περίπτωσης της ρήξης του ΠΧΣ, γνωρίζουμε ότι οι ρήξεις του ΠΧΣ συχνά συνοδεύονται από ρήξεις μηνίσκου. Παρόλο που ο ασθενής μας δεν αναφέρει αίσθηση κλειδώματος ή πιασίματος, εκτιμούμε την πιθανότητα προ-δοκιμής σε περίπου 30%.
Το νομόγραμμά μας θα έχει την εξής μορφή:
Με βάση τους (ακριβέστερους) υπολογισμούς καταλήγουμε στις ακόλουθες πιθανότητες μετά το τεστ:
- Πιθανότητες πριν το τεστ: Επιπολασμός/(1-επιπολασμός) = 0,3/(1-0,3) = 0,43
- Αποδόσεις μετά τη δοκιμή (LR+): 0,43 x 1,36 = 0,58
- Πιθανότητα μετά το τεστ (LR+): πιθανότητες μετά το τεστ / (πιθανότητες μετά το τεστ+1) = 0,58/(0,58+1) = 0,37 (άρα 37%)
- Πιθανότητες μετά το τεστ (LR-): 0,43 x 0,68 = 0,29
- Πιθανότητα μετά τη δοκιμή (LR-): πιθανότητες μετά τη δοκιμή / (πιθανότητες μετά τη δοκιμή+1) = 0,29/ (0,29+1) = 0,22(22%)
Έτσι, με ένα θετικό τεστ Θεσσαλίας, έχετε αυξήσει τις πιθανότητές σας για μια μυϊκή βλάβη από το υποτιθέμενο 30% στο 37% και με ένα αρνητικό τεστ Θεσσαλίας, έχετε μειώσει τις πιθανότητές σας στο 22%.
Καταλαβαίνετε γιατί φρικάρω όταν οι άνθρωποι κάνουν μια εξέταση και μετά υποθέτουν ότι ο ασθενής τους έχει ή δεν έχει σίγουρα μια συγκεκριμένη πάθηση;! Και όλα αυτά βασίζονται σε μια υπόθεση των αποδόσεων πριν από τη δοκιμή, την οποία οι περισσότεροι άνθρωποι ξεχνούν να λάβουν υπόψη τους!
Εάν θέλετε να εκτελέσετε πολλαπλές εξετάσεις, ας πούμε ότι θέλετε να προσθέσετε τη δοκιμασία Anterior Drawer στο παράδειγμά μας ACL, θα βασίσετε την πιθανότητα πριν από τη δοκιμή στην πιθανότητα μετά τη δοκιμή της δοκιμής Lachman. Έτσι, στην περίπτωση ενός θετικού Lachman, θα ξεκινήσετε με πιθανότητα προ-δοκιμής 95%, ενώ με ένα αρνητικό Lachman, θα ξεκινήσετε με πιθανότητα προ-δοκιμής 19%.
Ενώ οι περισσότερες δοκιμές έχουν είτε θετικό είτε αρνητικό αποτέλεσμα, υπάρχουν επίσης ομάδες δοκιμών με πολλαπλά αποτελέσματα. Έτσι, αν πάρετε το σύμπλεγμα Laslett για παράδειγμα, για 2 από τις 5 θετικές δοκιμές θα καταλήξετε σε LR+ 2,7, για 3/5 σε LR+ 4,3, κ.λπ.
Να γνωρίζετε όμως ότι, με πολύ υψηλή πιθανότητα πριν από την εξέταση, μια άλλη εξέταση έχει μικρή αξία και είναι προτιμότερο να ξεκινήσετε τη θεραπεία σας. Το ίδιο ισχύει και για μια πολύ χαμηλή πιθανότητα πριν από την εξέταση, οπότε δεν κάνετε εξέταση και επίσης δεν θεραπεύετε την κατάσταση.
Για παράδειγμα, εάν ένας ασθενής σας παρουσιαστεί με ξαφνική έναρξη πόνου στη μέση, νευρολογικά συμπτώματα και στα δύο πόδια, προβλήματα με την ούρηση και αναισθησία στη σέλα, θα ήσασταν αρκετά σίγουροι ότι ο ασθενής αυτός έχει σύνδρομο ιππουρίδας, το οποίο αποτελεί κόκκινο πανί και απαιτεί επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Έτσι, αν είστε π.χ. 99% σίγουροι για τη διάγνωσή σας, μια δοκιμασία ευθείας ποδιού (SLR) με LR- 0,2 θα μειώσει την πιθανότητα μετά τη δοκιμασία στο 95%, η οποία εξακολουθεί να είναι πολύ υψηλή και θα θέλατε να στείλετε τον ασθενή για χειρουργική επέμβαση.
Με τη σειρά του, αν το τεστ ήταν θετικό, πιθανώς θα πηγαίνατε από το 99% στο 100% της βεβαιότητας, οπότε γιατί να μπείτε στον κόπο να κάνετε τεστ εξ αρχής, ειδικά αν πρόκειται για επείγουσα παραπομπή για χειρουργική επέμβαση;
Το ίδιο ισχύει και για μια πολύ χαμηλή πιθανότητα προ-δοκιμής. Εάν ένας ασθενής σας παρουσιαστεί χωρίς ακτινοβόλο πόνο κάτω από το γόνατο, η πιθανότητα ο ασθενής αυτός να πάσχει από ραχιαίο σύνδρομο λόγω κήλης δίσκου είναι πολύ μικρή, ας υποθέσουμε ότι είναι 5%. Τι θα συνέβαινε λοιπόν σε αυτή την περίπτωση αν εκτελούσατε το SLR με LR+ 2.0; Θα καταλήξετε σε πιθανότητα 10% μετά τη δοκιμή και αν η δοκιμή είναι αρνητική, η πιθανότητα μετά τη δοκιμή θα έχει μειωθεί ίσως στο 4%. Εάν λοιπόν είστε σχεδόν βέβαιοι ότι ένας ασθενής δεν έχει μια συγκεκριμένη ασθένεια, γιατί να την εξετάσετε εξ αρχής;
Φυσικά, στην πράξη, η απόφαση να γίνει μια συγκεκριμένη εξέταση εξαρτάται πάντα από διάφορους παράγοντες, όπως το κόστος, η σοβαρότητα μιας νόσου, οι κίνδυνοι της εξέτασης κ.λπ.
Τώρα ας επιστρέψουμε σε αυτό που υποστήριξα στην αρχή, ότι οι στατιστικές τιμές σας βοηθούν να αξιολογήσετε το αποτέλεσμα των ερωτήσεών σας κατά τη λήψη του ιστορικού του ασθενούς σας.
Στην πραγματικότητα, κάθε ερώτηση μπορεί να θεωρηθεί ως ένα ειδικό τεστ, στο οποίο η απάντηση (ναι ή όχι) είτε αυξάνει είτε μειώνει την πιθανότητα να έχει ο ασθενής μια συγκεκριμένη πάθηση. Αυτός είναι και ο λόγος για τον οποίο η ενδελεχής αναμνηστική εξέταση είναι τις περισσότερες φορές πιο σημαντική από τις ειδικές εξετάσεις, διότι ουσιαστικά εκτελείτε μια σειρά από ειδικές εξετάσεις στη σειρά,
αν είστε καλός κλινικός ιατρός που ξέρει πώς να διαμορφώνει μια υπόθεση με βάση τις απαντήσεις του ασθενούς σας.
Ας πάρουμε λοιπόν ένα άλλο παράδειγμα: Πώς επηρεάζει η θετική απάντηση στην ερώτηση σχετικά με την παρατεταμένη χρήση κορτικοστεροειδών την πιθανότητα κατάγματος της σπονδυλικής στήλης;
Σύμφωνα με τους Henschke et al. (2009), η παρατεταμένη χρήση κορτικοστεροειδών έχει θετικό LR+ 48,5. Ο επιπολασμός (πιθανότητα πριν από τον έλεγχο) ενός κατάγματος της σπονδυλικής στήλης που παρουσιάζεται στην πρωτοβάθμια περίθαλψη μπορεί να εκτιμηθεί μεταξύ 1%-4% σύμφωνα με τουςWilliams et al. (2013) σε ασθενείς που παρουσιάζουν οσφυαλγία.
Έτσι, με παρατεταμένη χρήση κορτικοστεροειδών, θα καταλήξουμε σε πιθανότητα μετά τη δοκιμή 33%, παρόλο που υποθέσαμε μόνο 1% επιπολασμό σε αυτό το παράδειγμα υπολογισμού.
Νομίζω ότι είναι δίκαιο να πούμε ότι αυτή η ερώτηση σχετικά με τα κορτικοστεροειδή θα πρέπει πάντα να τίθεται κατά τη διαδικασία διαλογής για τα κατάγματα της σπονδυλικής στήλης!
Ας ρίξουμε τώρα μια ματιά σε μια άλλη κόκκινη σημαία που χρησιμοποιείται συνήθως στον έλεγχο για κακοήθεια σε ασθενείς με οσφυαλγία: Ύπουλη εμφάνιση πόνου στη μέση.
Σύμφωνα με τους Deyo et al. (1988, παραδέχομαι ότι πρόκειται για μια αρκετά παλιά μελέτη), το LR+ για αυτή την ερώτηση είναι 1,1. Σύμφωνα με τους Henschke et al (2009), ο επιπολασμός της κακοήθειας σε ασθενείς με χαμηλό πόνο στην πλάτη είναι ακόμη χαμηλότερος από 1%, αλλά θα υπολογίσουμε με αυτό το 1% μόνο για λόγους απλότητας.
Έτσι, η ύπουλη έναρξη με κόκκινη σημαία αυξάνει την πιθανότητα κακοήθειας ως αιτία του πόνου στη μέση από 1% σε ακριβώς 1,1%. Νομίζω ότι μπορούμε να συμφωνήσουμε ότι αυτή η κόκκινη σημαία θα πρέπει να αποβληθεί από κάθε κατευθυντήρια γραμμή στην οποία αναφέρεται.
Ορθοπεδική φυσικοθεραπεία των άνω και κάτω άκρων
Ενισχύστε τις γνώσεις σας σχετικά με τις 23 πιο κοινές ορθοπεδικές παθολογίες σε μόλις 40 ώρες χωρίς να ξοδέψετε μια περιουσία σε μαθήματα CPD
Ξέρω ότι αυτή ήταν μια μεγάλη ανάρτηση και συγχαρητήρια και σεβασμό αν τα καταφέρατε να φτάσετε μέχρι εδώ! Οι στόχοι μου ήταν να σας εξηγήσω πώς να εργάζεστε με στατιστικές τιμές όπως η ευαισθησία, η ειδικότητα, η PPV, η NPV και κυρίως οι λόγοι πιθανότητας και να σας κάνω να συνειδητοποιήσετε τη σημασία τους στην όλη φυσιοθεραπευτική σας διαδικασία.
Θα ήταν φανταστικό αν μπορούσατε να λάβετε υπόψη σας την επικράτηση μιας συγκεκριμένης υπόθεσης στους μελλοντικούς σας ασθενείς, να έχετε μια ιδέα για την επίδραση των αναμνηστικών ερωτήσεων σας στην πιθανότητα προ-δοκιμασίας και να αξιολογήσετε σωστά την ισχύ των ειδικών δοκιμών σας.
Μη διστάσετε να κάνετε ερωτήσεις στο σχόλιο και να μοιραστείτε αυτή την ανάρτηση αν σας βοήθησε!
Σας ευχαριστώ για την ανάγνωση!
Kai
Αναφορές
