Εισαγωγή

Παρόλο που η χειρουργική επέμβαση καρδιακής βαλβίδας είναι απαραίτητη για την αύξηση του προσδόκιμου ζωής σε όσους πάσχουν από βαλβιδοπάθεια, περίπου 1 στους 4 μπορεί να χρειαστεί επανεισαγωγή στο νοσοκομείο εντός 30 ημερών. Μια συχνή αιτία επανεισαγωγής στο νοσοκομείο είναι η αστάθεια του στέρνου και η μη επανένωση του διαιρεμένου στέρνου, με τη διαδικασία της μέσης στερνοτομής. Η καθυστερημένη ή μη επούλωση του τραύματος αυξάνει επίσης τον κίνδυνο μόλυνσης. Κατά τη διάρκεια των 2 πρώτων μετεγχειρητικών εβδομάδων, είναι φυσιολογικό το διχοτομημένο στέρνο να παρουσιάζει μη φυσιολογικές κινήσεις. Ωστόσο, θα πρέπει να ακολουθήσει επούλωση κατά την οποία το στέρνο θα γίνει και πάλι μια σταθερή μονάδα. Η παρούσα εργασία θέλησε να διερευνήσει την αποτελεσματικότητα της πρόσληψης μυών που βοηθούν στη σταθεροποίηση του διαιρεμένου στέρνου για την ελαχιστοποίηση της υπερβολικής κίνησης των δύο μισών και να διαπιστώσει εάν οι ασκήσεις σταθεροποίησης του κορμού μετά τη στερνοτομή θα μπορούσαν να βελτιώσουν τη σταθερότητα του στέρνου.

Μέθοδοι

Στην παρούσα εργασία χρησιμοποιήθηκε ένας σχεδιασμός τυχαιοποιημένης ελεγχόμενης δοκιμής για τη μελέτη της αποτελεσματικότητας των ασκήσεων σταθεροποίησης του κορμού μετά τη στερνοτομή. Γυναίκες ηλικίας 40-50 ετών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση καρδιακής βαλβίδας μέσω μέσης στερνοτομίας προσλήφθηκαν μία εβδομάδα μετεγχειρητικά. Τα κριτήρια αποκλεισμού περιλάμβαναν ιστορικό προηγούμενης θωρακοχειρουργικής επέμβασης, σημαντικές ιατρικές παθήσεις όπως διαβήτη ή μη ελεγχόμενη υπέρταση και παθήσεις που θα μπορούσαν να επηρεάσουν τη φυσιοθεραπεία.

Κατατάχθηκαν είτε στην πειραματική ομάδα, η οποία έλαβε ασκήσεις σταθεροποίησης του κορμού επιπλέον της τυπικής καρδιακής αποκατάστασης, είτε στην ομάδα ελέγχου, η οποία συμμετείχε μόνο σε καρδιακή αποκατάσταση.

• Ομάδα ελέγχου: Η ομάδα αυτή συμμετείχε στο πρόγραμμα καρδιακής αποκατάστασης χωρίς πρόσθετες ασκήσεις σταθεροποίησης του κορμού. Αυτό περιελάμβανε προοδευτική κινητοποίηση, εκπαίδευση σχετικά με τη διαχείριση της νόσου και ασκήσεις μέτριας έντασης, όπως προπονήσεις σε διάδρομο και εργομετρικές προπονήσεις χεριών/ποδιών. Η ένταση της άσκησης ήταν στο 75-80% της μέγιστης καρδιακής συχνότητας, η οποία υπολογίστηκε με τον τύπο 220-ηλικία. Σε περίπτωση που οι συμμετέχοντες έπαιρναν bèta-blockers, ο καρδιακός ρυθμός στόχος ήταν 20 bpm πάνω από τον καρδιακό ρυθμό ηρεμίας.
• Πειραματική ομάδα: Παράλληλα με το τυπικό πρόγραμμα καρδιακής αποκατάστασης όπως περιγράφεται παραπάνω, οι συμμετέχοντες εκτελούσαν ασκήσεις σταθεροποίησης του κορμού με στόχο τους κοιλιακούς μύες και τους μύες του πρόσθιου θωρακικού τοιχώματος. Αυτές οι ασκήσεις σχεδιάστηκαν για να ελαχιστοποιήσουν την ανεπιθύμητη κίνηση του διχοτομημένου στέρνου. Οι ασκήσεις εκτελέστηκαν τρεις φορές την εβδομάδα για τέσσερις εβδομάδες. Κάθε άσκηση επαναλήφθηκε 5 έως 10 φορές ανά συνεδρία άσκησης. Οι ασκήσεις αποσκοπούσαν στη σταθεροποίηση του στέρνου κατά τις κινήσεις του κορμού τόσο στο σαγματικό όσο και στο οριζόντιο επίπεδο. Δείτε τη συνταγή άσκησης παρακάτω.

Το πρωταρχικό αποτέλεσμα ήταν ο διαχωρισμός του στέρνου που μετρήθηκε με τη χρήση υπερήχων. Η απόσταση μεταξύ των δύο μισών του στέρνου προσδιορίστηκε ποσοτικά και σημειώθηκε το σημείο του μεγαλύτερου διαχωρισμού. Ως δευτερεύουσα έκβαση χρησιμοποιήθηκε η κλίμακα αστάθειας του στέρνου, η οποία αξιολογεί την ακεραιότητα του στέρνου από τον βαθμό 0 (κλινικά σταθερό στέρνο) έως τον βαθμό 3 (σημαντική μετακίνηση ή διαχωρισμός). Οι μετρήσεις λήφθηκαν κατά την έναρξη (7η μετεγχειρητική ημέρα) και την εβδομάδα 4.

Αποτελέσματα

Συμπεριλήφθηκαν 36 γυναίκες που είχαν οξεία αστάθεια του στέρνου επιβεβαιωμένη με υπερηχογράφημα. Τα βασικά χαρακτηριστικά έδειξαν δύο συγκρίσιμες ομάδες. Είχαν βασικό διαχωρισμό του στέρνου 0,23 cm

Η πρωταρχική έκβαση του διαχωρισμού του στέρνου την εβδομάδα 4 ήταν 0,13 cm στην πειραματική ομάδα και 0,22 στην ομάδα ελέγχου. Έτσι προέκυψε μια διαφορά μεταξύ των ομάδων -0,09 cm (95% CI 0,07 έως 0,11) υπέρ της ομάδας παρέμβασης που εκτελούσε ασκήσεις σταθεροποίησης του κορμού μετά τη στέρνοτομή.

Τα δευτερογενή αποτελέσματα έδειξαν ότι η πειραματική ομάδα είχε διπλάσιες πιθανότητες να βελτιωθεί κατά τουλάχιστον έναν βαθμό στην κλίμακα αστάθειας του στέρνου (RR 2,00, 95% CI 1,07 έως 3,75). Η πειραματική ομάδα είχε σχεδόν τριπλάσιες πιθανότητες να επιτύχει κλινικά σταθερό στέρνο (βαθμός 0) έως τις τέσσερις εβδομάδες (RR 2,75, 95% CI 1,07 έως 7,04).

Ερωτήσεις και σκέψεις

Η σταθερότητα του στέρνου μπορεί να διαρκέσει έως και δύο εβδομάδες μετεγχειρητικά και η επούλωση του στέρνου αναφέρεται ότι διαρκεί 2-3 μήνες. Ωστόσο, σε αυτή τη μελέτη, οι συμμετέχοντες είχαν ήδη προσληφθεί την 7η ημέρα μετά τη χειρουργική επέμβαση. Αυτή είναι μια εξαιρετική χρονική περίοδος, δεδομένου ότι μπορούμε να περιμένουμε ότι τα άτομα και στις δύο ομάδες μπορούν να συγκριθούν σε ίση βάση με τον διαχωρισμό του στέρνου.

Ποιους μύες πρέπει να επιστρατεύσουμε για να έχουμε μια υποστηρικτική δράση στο στέρνο;

Οι μύες που έχουν ενισχυτική δράση στην εγκάρσια κατεύθυνση: M. M. Transversus Abdominis, M. Transversus Thoracis, M. Obliquus Internus Abdominis. Η σύσπαση των κοιλιακών μυών μπορεί να γίνει αισθητή και να ελεγχθεί. Η σύσπαση του εγκάρσιου θωρακικού μυός δεν μπορεί, αλλά είναι ενεργή κατά την εξαναγκασμένη εκπνοή. Ως εκ τούτου, η συμπερίληψη αναπνευστικών ασκήσεων, για την πνευμονική παροχέτευση, τη στήριξη του στέρνου και την αποκατάσταση του ανοιγμένου θώρακα μπορεί να φαίνεται κατάλληλη, αλλά δεν μελετήθηκε στην παρούσα RCT.

Ποιες ασκήσεις πραγματοποιήθηκαν;

• Κοιλιακή σύσπαση σε ύπτια θέση: Ο ασθενής ξαπλώνει ανάσκελα με μια τυλιγμένη πετσέτα κάτω από τις ωμοπλάτες για την ελαχιστοποίηση του πόνου και τη βελτίωση της άνεσης. Συστέλλουν τους κοιλιακούς μύες (εστιάζοντας στον εγκάρσιο κοιλιακό), τους κρατούν για 6-10 δευτερόλεπτα και στη συνέχεια χαλαρώνουν. Αυτό επαναλαμβάνεται 5-10 φορές.
• Καθιστή κοιλιακή σύσπαση: Η ίδια κοιλιακή σύσπαση όπως στην ύπτια θέση, αλλά εκτελείται καθιστή.
• Μόνιμη κοιλιακή σύσπαση: Αυτή η άσκηση είναι η ίδια με την παραπάνω, αλλά γίνεται όρθια.
• Κάθισμα με αντίσταση των άνω άκρων (βάρη 0,5 kg): Καθώς κάθεται, ο ασθενής συσπά τους κοιλιακούς μυς και σηκώνει και τα δύο χέρια, που κρατούν 0,5 kg το καθένα, στο ύψος των ώμων, και στη συνέχεια τα κατεβάζει πάλι κάτω.
• Στάση με αντίσταση των άνω άκρων: Το ίδιο με το παραπάνω, αλλά γίνεται όρθια.
• Καθιστή αμφίπλευρη ανύψωση βραχίονα: Ο ασθενής σηκώνει και τα δύο χέρια χωρίς πρόσθετα βάρη στο επίπεδο των ώμων διατηρώντας τη σύσπαση του κορμού και στη συνέχεια χαλαρώνει.
• Όρθια αμφίπλευρη ανύψωση βραχίονα: Το ίδιο με το παραπάνω, αλλά εκτελείται όρθια.
• Καθιστή μονόπλευρη ανύψωση βραχίονα: Ο ασθενής σηκώνει το δεξί χέρι στο ύψος των ώμων, στη συνέχεια χαλαρώνει και επαναλαμβάνει με το αριστερό χέρι. Αυτό γίνεται ενώ συστέλλονται οι κοιλιακοί μύες.
• Μόνιμη μονομερής ανύψωση βραχίονα: Το ίδιο με την προηγούμενη άσκηση, αλλά εκτελείται όρθια.
• Καθιστή μονόπλευρη ανύψωση βραχίονα με αντίσταση: Ο ασθενής σηκώνει το δεξί χέρι, με βάρος 0,5 kg, στο ύψος των ώμων και στη συνέχεια επαναλαμβάνει την άσκηση με το αριστερό χέρι.
• Μόνιμη μονομερής ανύψωση βραχίονα με αντίσταση: Αυτή η άσκηση είναι η ίδια με την παραπάνω, αλλά εκτελείται όρθια.

Αυτός ο σύνδεσμος δείχνει ένα βίντεο από μια διαδικασία διάμεσης στερνοτομίας. Προειδοποίηση: όχι για ευαίσθητους θεατές.

Μίλα μου για σπασίκλες

Στη μελέτη αυτή συμμετείχαν μόνο γυναίκες, γεγονός που περιορίζει τη δυνατότητα γενίκευσης των ευρημάτων της μελέτης. Οι συγγραφείς δεν παρείχαν σαφή αιτιολογία για την απόφαση αυτή.

Για τον υπολογισμό του αριθμού των απαιτούμενων συμμετεχόντων, οι συγγραφείς χρησιμοποίησαν πιλοτικά δεδομένα. Επιπλέον, στο σχεδιασμό ενσωματώθηκαν πληροφορίες από άλλες μελέτες. Για παράδειγμα, μια μελέτη των El-Ansary et al. (2007) διαπίστωσαν ότι ο βαθμός διαχωρισμού του στέρνου δεν σχετίζεται με το είδος των κινήσεων των άνω άκρων που εκτελούνται. Από την άλλη πλευρά, διαπιστώθηκε περισσότερος πόνος στο στέρνο κατά την εκτέλεση μονόπλευρων κινήσεων των άκρων, τόσο χωρίς φόρτιση όσο και με φόρτιση. Συνεπώς, η παρούσα μελέτη ελαχιστοποίησε τις μονόπλευρες κινήσεις στη συνταγή άσκησης.

Οι ασκήσεις σταθεροποίησης του κορμού μετά τη στερνοτομή από την ομάδα παρέμβασης ήταν καλύτερες όσον αφορά τη βελτίωση του διαχωρισμού του στέρνου. Αυτή η διαφορά στον διαχωρισμό του στέρνου ήταν στατιστικά σημαντική, αλλά και το διάστημα εμπιστοσύνης ήταν πολύ στενό και συνεπώς ακριβές. Η βελτίωση ήταν ωστόσο πολύ μικρή: 1 χιλιοστό. Ωστόσο, δεδομένου ότι μόνο 2,3 χιλιοστά διαχωρισμού βρέθηκαν στην αρχική κατάσταση, αυτή η βελτίωση κατά 1 χιλιοστό αντιπροσωπεύει περίπου 43% βελτίωση, σε σύγκριση με τη βελτίωση κατά 0,1 χιλιοστό στην ομάδα ελέγχου (5% βελτίωση).

Παρόλο που οι βελτιώσεις ήταν μικρές, η κλινική σημασία της βελτιστοποίησης της επούλωσης του στέρνου είναι σημαντική. El-Ansary et al. (2007) διαπίστωσαν ότι τα άτομα που υποβλήθηκαν σε καρδιοχειρουργική επέμβαση και είχαν χρόνια αστάθεια του στέρνου εξακολουθούσαν να έχουν μεγαλύτερο βαθμό περίπλοκης κίνησης και διαχωρισμού του στέρνου όταν μετρήθηκαν μήνες έως χρόνια μετά την καρδιοχειρουργική επέμβαση.

Τα δευτερεύοντα αποτελέσματα υποστήριξαν την πρωτογενή ανάλυση, αλλά είχαν πολύ ευρύτερο διάστημα εμπιστοσύνης. Ως εκ τούτου, διαπιστώθηκε πολύ μεγαλύτερη αβεβαιότητα στο αποτέλεσμα της κλίμακας αστάθειας του στέρνου. Ορισμένοι συμμετέχοντες είχαν βελτιωθεί σημαντικά, ενώ άλλοι είχαν βελτιωθεί πολύ λίγο. Ωστόσο, η Κλίμακα αστάθειας του στέρνου είναι ένα υποκειμενικό μέτρο, επειδή αξιολογείται κατά τη διάρκεια της φυσικής εξέτασης, κατά την οποία αξιολογείται ο βαθμός κίνησης του στέρνου. Ωστόσο, αυτό απαιτεί εμπειρογνωμοσύνη και οι πολύ μικρές κινήσεις που πρέπει να εκτιμηθούν υπόκεινται σε μεγάλο βαθμό σε σφάλματα και μεροληψία του ερευνητή. Αυτό μπορεί να εξηγήσει εν μέρει γιατί τα ευρήματα αυτά είχαν πολύ μεγαλύτερο διάστημα εμπιστοσύνης. Οι El-Ansary et al (2000) ανέφεραν τέλεια αξιοπιστία μεταξύ των κριτών (99%) και εντός των κριτών (98%) μετά από εκπαίδευση και τυποποιημένη διαδικασία εξέτασης. Ωστόσο, ο υποκειμενικός χαρακτήρας αυτής της μελέτης και η ψηλάφηση τόσο μικρών κινήσεων μπορεί να απαιτούν περαιτέρω επικύρωση.

Μηνύματα για το σπίτι

Οι ασκήσεις σταθεροποίησης του κορμού μετά τη στερνοτομή μπορούν να εισαχθούν με ασφάλεια στα προγράμματα φυσικοθεραπευτικής αποκατάστασης μετά από χειρουργική επέμβαση καρδιακής βαλβίδας. Οι ασκήσεις είναι απλές, απαιτούν ελάχιστο εξοπλισμό και μπορούν να ενσωματωθούν στη συνήθη περίθαλψη για την ενίσχυση της ανάρρωσης των ασθενών και την πρόληψη επιπλοκών όπως ο παρατεταμένος διαχωρισμός του στέρνου.

Αναφορά

Essam El-Sayed Felaya ES, Abd Al-Salam EH, Shaaban Abd El-Azeim A. Οι ασκήσεις σταθεροποίησης του κορμού προάγουν τη σταθερότητα του στέρνου σε ασθενείς μετά από μέση στερνοτομή για χειρουργική επέμβαση καρδιακής βαλβίδας: τυχαιοποιημένη δοκιμή. J Physiother. 2022 Jul;68(3):197-202. doi: 10.1016/j.jphys.2022.06.002. Epub 2022 Jun 23. Erratum in: J Physiother. 2024 Oct;70(4):255. doi: 10.1016/j.jphys.2024.09.001. PMID: 35753968.

Μάθετε περισσότερα

Καρδιακή αποκατάσταση: Αποκατάσταση στο οξύ στεφανιαίο σύνδρομο