Εισαγωγή

Σε κάθε ασθενή που συναντάτε, θα προσπαθήσετε να προσδιορίσετε την καλύτερη προσέγγιση για να γίνει καλύτερα και ελπίζω σύντομα. Ορισμένοι ασθενείς θα έχουν έντονη προτίμηση στη θεραπεία και, γενικά μιλώντας, πολλοί από αυτούς θα προτιμούσαν ή θα ανέμεναν μια παθητική προσέγγιση. Είναι στο χέρι σας να καθορίσετε τις γραμμές της θεραπείας και θα βασίσετε τις επιλογές σας σε αυτά που έχετε μάθει, σε αυτά που θα προτιμούσε ο ασθενής, στα διαθέσιμα στοιχεία και, ενδεχομένως, μερικές φορές στην καλύτερη δυνατή εικασία σας. Η πρόβλεψη της επιτυχίας της θεραπείας σας μπορεί να είναι δύσκολη, επειδή μπορεί να εμπλέκονται πολλές μεταβλητές. Ορισμένοι άνθρωποι έχουν μακροχρόνια προβλήματα, ορισμένοι μπορεί να έχουν υψηλά επίπεδα πόνου ή ο πόνος τους μπορεί να ακτινοβολεί προς άλλες περιοχές του σώματος. Ποια θεραπευτική προσέγγιση θα επιλέγατε; Η πρόβλεψη της θεραπευτικής επιτυχίας στον αυχενικό πόνο είναι σημαντική, καθώς μας δίνει τις πληροφορίες που χρειαζόμαστε για να προσαρμόσουμε τις παρεμβάσεις μας. Αυτό ακριβώς στόχευσε να κάνει η παρούσα μελέτη, προσπαθώντας να προβλέψει ποιοι θα ωφελούνταν από την εκτέλεση αερόβιας άσκησης εκτός από την ενδυνάμωση του αυχένα. Διαβάστε παρακάτω για περισσότερα!

Μέθοδοι

Η πρόβλεψη της θεραπευτικής επιτυχίας στον αυχενικό πόνο μπορεί να είναι σημαντική για τον καθορισμό της θεραπευτικής προσέγγισης που θα χρησιμοποιηθεί σε έναν συγκεκριμένο ασθενή, καθώς υπάρχουν πολλές διαθέσιμες θεραπείες για την ανακούφιση του αυχενικού πόνου και των συνεπειών του. Τα δεδομένα αυτής της δευτερογενούς ανάλυσης προήλθαν από μια RCT των Daher et al., (2020), την οποία εξετάσαμε πρόσφατα.

Εν συντομία, οι συμμετέχοντες κατανεμήθηκαν τυχαία να εκτελέσουν ασκήσεις ενδυνάμωσης του αυχένα (έλεγχος) ή στην ομάδα παρέμβασης με την προσθήκη αερόβιας άσκησης στην ενδυνάμωση του αυχένα. Ήταν μια διπλά τυφλή μελέτη που συμπεριέλαβε ασθενείς με μη ειδικό πόνο στον αυχένα που διαρκούσε τουλάχιστον 4 εβδομάδες, με και χωρίς αναφερόμενο πόνο. Είχαν τουλάχιστον ήπιες λειτουργικές αναπηρίες, που αντιστοιχούσαν σε ελάχιστη βαθμολογία 10/50 στο ερωτηματολόγιο του Δείκτη Αναπηρίας του Αυχένα (NDI). Επιπλέον, ο πληθυσμός ήταν καθιστικός.

Οι συμμετέχοντες και στις δύο ομάδες ολοκλήρωσαν 6 εβδομάδες εκπαίδευσης, με 2 εποπτευόμενες συνεδρίες την εβδομάδα. Για τις λεπτομέρειες σχετικά με τα προγράμματα άσκησης, σας προτείνουμε να ρίξετε μια ματιά στην προηγούμενη ερευνητική μας ανασκόπηση. Σε αυτή τη δοκιμή, ο συνδυασμός αερόβιας και ενδυνάμωσης είχε ως αποτέλεσμα το 80% των συμμετεχόντων να έχει επιτυχή έκβαση της θεραπείας.

Για την ανάπτυξη του μοντέλου πρόβλεψης, επιλέχθηκαν υποψήφιες μεταβλητές πρόβλεψης από την κλινική εμπειρία, δημοσιευμένες συστηματικές ανασκοπήσεις, προοπτικές μελέτες σχετικά με προγνωστικούς παράγοντες για τον πόνο στον αυχένα και μεταβλητές που διέφεραν σημαντικά μεταξύ των ομάδων στην πρωτογενή μελέτη. Η πρωταρχική έκβαση ήταν η ίδια με την αρχική μελέτη: η συνολική αξιολόγηση της αλλαγής (GROC), όπου η επιτυχία της θεραπείας ορίστηκε ως άτομα που ανέφεραν +5 ή περισσότερο μετά τη μελέτη. Τα αποτελέσματα ήταν διχοτομημένα ανάλογα με το αν η θεραπεία ήταν επιτυχής ή όχι.

Στη συνέχεια, οι πιθανές υποψήφιες μεταβλητές πρόβλεψης ελέγχθηκαν ως προς τη σχέση τους με την παρουσία ή την απουσία επιτυχίας της θεραπείας μέσω αναλύσεων παλινδρόμησης με μία μεταβλητή. Όταν υπήρχε σχέση, οι σημαντικές μεταβλητές πρόβλεψης ελέγχθηκαν μέσω ανάλυσης πολυμεταβλητής παλινδρόμησης προς τα πίσω. Οι μεταβλητές που έδειξαν σημαντικότητα σε αυτή την ανάλυση χρησιμοποιήθηκαν για την ανάπτυξη ενός κλινικού κανόνα πρόβλεψης για την πρόβλεψη της θεραπευτικής επιτυχίας σε ασθενείς με αυχενικό πόνο που συμμετέχουν σε αερόβια προπόνηση σε συνδυασμό με ενδυνάμωση. Οι ευαισθησίες και οι ειδικότητες υπολογίστηκαν με τη χρήση της καμπύλης ROC (Receiver Operating Characteristic curve) για την εύρεση των καλύτερων τιμών αποκοπής.

Αποτελέσματα

Επομένως, πότε πρέπει να συνταγογραφούμε αερόβια άσκηση σε συνδυασμό με ασκήσεις ειδικά για τον αυχένα για να επιτύχουμε θεραπευτική επιτυχία σε ασθενείς με αυχενικό πόνο;

Συνολικά 139 συμμετέχοντες συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη. Είχαν υποστεί κατά μέσο όρο 222 ημέρες μη ειδικού πόνου στον αυχένα. Η μέση βαθμολογία NDI ήταν 16, ο πόνος στον αυχένα είχε μέση ένταση VAS 6,7/10 και σχεδόν το 40% είχε πόνο στον αυχένα που παρέπεμπε πέρα από τον αυχένα. Είχαν μέτριο έως υψηλό άγχος που σχετιζόταν με τον πόνο, ιδίως για τη σωματική δραστηριότητα και την εργασία, όπως αντανακλάται στις μάλλον υψηλές βαθμολογίες FABQ:

• Βαθμολογία FABQ 33,5 (SD: 9.3)- Μέγιστη βαθμολογία = 96
• Βαθμολογία FABQ-Φυσική Δραστηριότητα 12,7 (SD: 4.1)- Μέγιστη βαθμολογία = 24 και
• Βαθμολογία FABQ-Work 20,8 (SD: 7.7). Μέγιστη βαθμολογία = 42

Μετά από 6 εβδομάδες αερόβιας άσκησης σε συνδυασμό με ενδυνάμωση, πάνω από το 60% των συμμετεχόντων ανέφεραν GROC +5 ή περισσότερο, γεγονός που αντικατοπτρίζει μια επιτυχή έκβαση. Το ποσοστό αυτό αυξήθηκε σε 77% στους 6 μήνες. 6 μεταβλητές διέφεραν σημαντικά μεταξύ των συμμετεχόντων που είχαν επιτυχή έκβαση και εκείνων που δεν είχαν:

• Διάρκεια των συμπτωμάτων από την έναρξη,
• Αποτελέσματα της δοκιμής NFE,
• NDI,
• Βαθμολογία FABQ-Physical Activity,
• Βαθμολογία VAS,
• Ενεργό εύρος κίνησης για την έκταση του αυχέναΑπουσία αναφερόμενου πόνου

Η ROC καθόρισε τις ακόλουθες τιμές αποκοπής:

• Διάρκεια των συμπτωμάτων από την έναρξη ≤180 ημέρες,
• Αποτέλεσμα δοκιμής NFE ≥18 δευτερόλεπτα,
• NDI ≤15,
• Βαθμολογία FABQ-Physical Activity ≤12,
• Βαθμολογία VAS ≤7,
• Ενεργό εύρος κίνησης για την έκταση του αυχένα ≥47 μοίρες.

Έχουν τις βέλτιστες τιμές ευαισθησίας και ειδικότητας, όπως απεικονίζονται παρακάτω.

Από την τελική ανάλυση παλινδρόμησης, οι ακόλουθες 3 υποψήφιες μεταβλητές πρόβλεψης παρέμειναν σημαντικές:

• Διάρκεια συμπτωμάτων ≤6 μήνες (180 ημέρες),
• Αποτέλεσμα δοκιμής NFE ≥18 δευτερόλεπτα
• Απουσία αναφερόμενου πόνου

Οι παραπάνω 3 μεταβλητές αναλύθηκαν για τον προσδιορισμό του αποτελέσματος ενδιαφέροντος. Ο θετικός λόγος πιθανότητας ήταν 2,30 (95% CI, 1,40 έως 3,77) εάν υπήρχαν 2 από τις 3 μεταβλητές. Αυτό σημαίνει ότι ένας ασθενής με 2 από τις 3 μεταβλητές θετικές είχε 2,3 φορές περισσότερες πιθανότητες να επιτύχει θεραπευτική επιτυχία με αερόβια άσκηση που προστίθεται στην ενδυνάμωση από ό,τι ένας ασθενής χωρίς αυτές τις μεταβλητές. Η πιθανότητα επιτυχίας μετά το τεστ ήταν 84,0%.

Εάν υπήρχαν και οι 3 μεταβλητές, ο θετικός λόγος πιθανότητας ήταν ελαφρώς χαμηλότερος: 1,87 (95% ΔΕ = 1,37 έως 2,57). Ένας ασθενής με τις 3 μεταβλητές είχε 1,8 φορές περισσότερες πιθανότητες να επιτύχει την προσθήκη αερόβιας άσκησης στο πρόγραμμα ενδυνάμωσης για τον πόνο στον αυχένα από ό,τι ένας ασθενής χωρίς. Η πιθανότητα επιτυχίας μετά το τεστ ήταν 94,0%.

Ερωτήσεις και σκέψεις

• Τα αποτελέσματα αυτά ήταν αρκετά σταθερά, καθώς σχεδόν το 90% των ατόμων που ανέφεραν αρχικά επιτυχία της θεραπείας, εξακολουθούσαν να είναι ικανοποιημένοι μετά από 6 μήνες. Σημειωτέον, κατά το διάστημα μεταξύ αυτών των 2 μετρήσεων, οι συμμετέχοντες συμβουλεύτηκαν μόνο να συνεχίσουν να ασκούνται 3 φορές την εβδομάδα για τουλάχιστον 30 λεπτά (αερόβια άσκηση) και προπόνηση ενδυνάμωσης.
• Περαιτέρω, τα αποτελέσματα έδειξαν ότι από εκείνους που δεν είχαν επιτυχή έκβαση μετά από 6 εβδομάδες, σχεδόν το 60% είχε επιτυχή έκβαση μετά από 6 μήνες. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα σχεδόν τα 4/5 των συμμετεχόντων να επιτύχουν θετικό αποτέλεσμα μετά την ενδυνάμωση με πρόγραμμα αερόβιας άσκησης. Η ύπαρξη 2 από τις 3 μεταβλητές πρόβλεψης που ήταν θετικές κατά την έναρξη της θεραπείας έδωσε πιθανότητα επιτυχίας της θεραπείας 87% στους 6 μήνες μετά την ενίσχυση με πρόγραμμα αερόβιας άσκησης.
• Η πιθανότητα επιτυχίας της συνδυασμένης θεραπείας αερόβιας και ενδυνάμωσης στον αυχενικό πόνο πριν από τη δοκιμή ήταν 61,0% βραχυπρόθεσμα και 77,0% μακροπρόθεσμα. Η πιθανότητα μετά τη δοκιμή για τους ασθενείς με τουλάχιστον 2 από τις 3 μεταβλητές πρόβλεψης ήταν 84,0% βραχυπρόθεσμα και 87,0% μακροπρόθεσμα, γεγονός που υποδηλώνει ότι οι ασθενείς αυτοί είναι πιθανό να επωφεληθούν από το πρόγραμμα αυτό.

Δεν είναι σαφές αν κάθε είδος αερόβιας άσκησης που προστίθεται στην ενδυνάμωση θα έδινε αυτά τα αποτελέσματα. Στη συγκεκριμένη μελέτη, η μόνη αερόβια άσκηση περιελάμβανε ποδηλασία (υπό επίβλεψη). Στο πρόγραμμα άσκησης στο σπίτι, οι συμμετέχοντες μπορούσαν να επιλέξουν μεταξύ ποδηλασίας ή περπατήματος. Το 90 τοις εκατό από αυτούς είχαν συνταγογραφηθεί να περπατούν στο πλαίσιο του προγράμματος άσκησης στο σπίτι. Η συμμόρφωση δεν αναφέρθηκε και αυτό σημαίνει ότι, λόγω της έλλειψης πραγματικής ομάδας ελέγχου και της απουσίας πληροφοριών σχετικά με τη συμμόρφωση, δεν μπορούμε να δηλώσουμε τι προκάλεσε τη θετική εξέλιξη σε αυτόν τον πληθυσμό. Θα μπορούσε να είναι η φυσική ιστορία, η προσοχή που έλαβε κάποιος, το γεγονός ότι ο συνδυασμός αερόβιας και ενδυνάμωσης οδήγησε σε μεγαλύτερες συνεδρίες φυσιοθεραπείας και συνεπώς σε καλύτερα αποτελέσματα, κ.λπ. Η προσθήκη του ίδιου του αερόβιου προγράμματος θα μπορούσε να έχει βελτιώσει τη γενική φυσική κατάσταση κάποιου, η οποία μπορεί να είναι υπεύθυνη για την καλύτερη ανακούφιση από τον πόνο... Βλέπετε, πολλά ερωτήματα παραμένουν, αλλά γι' αυτό αγαπάμε την επιστήμη!

Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης αποτελούν ένα ουσιαστικό πρώτο βήμα προς την κατεύθυνση μιας πιο στοχευμένης φροντίδας. Ιατρική ακριβείας και όχι μια προσέγγιση που ταιριάζει σε όλους. Θα συνεχιστεί...

Μίλα μου για σπασίκλες

• Τα αποτελέσματα έδειξαν καλή προσαρμογή του μοντέλου που αποκαλύφθηκε από το τεστ Hosmer-Lemeshow και έδωσε μια μέτρια σχέση, η οποία αντικατοπτρίζεται από το R2 του Nagelkerke 0,40.
• Ο λόγος για τον οποίο από τις 7 υποψήφιες μεταβλητές πρόβλεψης, μόνο 3 διατηρήθηκαν στο μοντέλο θα μπορούσε να οφείλεται στην πολυσυγγραμμικότητα μεταξύ των μεταβλητών. Για παράδειγμα, το NDI περιλαμβάνει ερωτήσεις σχετικά με τον πόνο, αλλά αυτές είναι επίσης παρούσες κατά την εξέταση του FABQ, και εξίσου, οι βαθμολογίες του πόνου αντικατοπτρίζονται στο VAS. Ως εκ τούτου, οι μεταβλητές αυτές σχετίζονται μεταξύ τους. Η ανάλυση αφαιρεί τις μεταβλητές που συσχετίζονται πολύ έντονα για να αποφευχθεί η μείωση της ισχύος.
• Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η μελέτη αυτή αποτέλεσε το πρώτο βήμα για την εξαγωγή ενός κλινικού κανόνα πρόβλεψης. Τα επόμενα βήματα θα πρέπει να είναι η επικύρωση σε διαφορετικό δείγμα για να διαπιστωθεί αν τα αποτελέσματα είναι αναπαραγώγιμα. Ακολουθεί μια ανάλυση επιπτώσεων για να προσδιοριστεί εάν αυτό το μοντέλο πρόβλεψης βελτιώνει τα αποτελέσματα των ασθενών και, τέλος, η εφαρμογή του στην πραγματική πρακτική.

Μηνύματα για το σπίτι

Η παρούσα μελέτη αποσκοπούσε στον εντοπισμό υποομάδων ασθενών που ήταν πιθανότερο να ωφεληθούν από τη συνδυασμένη αερόβια άσκηση και ενδυνάμωση για τον πόνο στον αυχένα. Ως εκ τούτου, προσπάθησε να καθορίσει ποιος θα πρέπει να συνταγογραφήσει αερόβια άσκηση για να επιτύχει τη θεραπεία του πόνου στον αυχένα, σε συνδυασμό με άσκηση ενδυνάμωσης.

Με τον προσδιορισμό 1) της διάρκειας των συμπτωμάτων, 2) της επίδοσης στη δοκιμασία αντοχής των καμπτήρων του αυχένα και 3) της απουσίας αναφερόμενου πόνου, η μελέτη αυτή σας παρέχει ένα εύκολο εργαλείο για να προσδιορίσετε ποιοι ασθενείς με μη ειδικό πόνο στον αυχένα θα μπορούσαν να επωφεληθούν από την αερόβια άσκηση που προστίθεται στην προπόνηση δύναμης.

Αναφορά

Daher A, Carel RS, Dar G. Κανόνας κλινικής πρόβλεψης του πόνου στον αυχένα για τη συνταγογράφηση συνδυασμένων αερόβιων και ειδικών ασκήσεων για τον αυχένα: Δευτερογενής ανάλυση τυχαιοποιημένης ελεγχόμενης δοκιμής. Phys Ther. 2022 Feb 1;102(2):pzab269. doi: 10.1093/ptj/pzab269. PMID: 34935979.

Πρόσθετη αναφορά

Daher A, Carel RS, Tzipi K, Esther H, Dar G. Η αποτελεσματικότητα μιας προπόνησης αερόβιας άσκησης σε ασθενείς με πόνο στον αυχένα κατά τη διάρκεια μιας βραχυπρόθεσμης και μακροπρόθεσμης παρακολούθησης: μια προοπτική διπλά τυφλή τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή. Clin Rehabil. 2020 May;34(5):617-629. doi: 10.1177/0269215520912000. Epub 2020 Mar 17. PMID: 32183555.