Θεραπεία της πελματιαίας φασιοπάθειας: Shockwave, άσκηση ή συμβουλές;

Εισαγωγή

Πριν από περίπου ένα χρόνο, δημοσιεύσαμε μια ερευνητική ανασκόπηση με βάση τη μελέτη των Riel et al. (2023) που μελέτησε τις επιλογές για τη βελτίωση του πόνου σε άτομα με πελματιαία απονευρωματοπάθεια. Δεν διαπιστώθηκε κλινική βελτίωση που να υπερβαίνει την ελάχιστη κλινικά σημαντική διαφορά σε καμία από τις ομάδες, είτε έλαβαν συμβουλές συν ένα φτέρνα μόνο (PA) είτε συμβουλές συν ένα φτέρνα και άσκηση των κάτω άκρων (PAX) είτε PAX συν έγχυση κορτικοστεροειδών (PAXI). Δεδομένου ότι η εν λόγω μελέτη έδειξε ότι καμία θεραπεία δεν ήταν ανώτερη από την άλλη, η θεραπεία της πελματιαίας απονευρωσίτιδας παραμένει δύσκολη για τον κλινικό ιατρό. Καθώς πρόκειται για μια εκφυλιστική μυοσκελετική πάθηση που επηρεάζει το 3,6% έως 9,6% του πληθυσμού, πολλοί φυσικοθεραπευτές βλέπουν αυτούς τους ασθενείς, αλλά δυστυχώς παραμένει μια επίμονη πάθηση για να αντιμετωπιστεί. Η γενική ιδέα ότι η ενδυνάμωση μπορεί να βοηθήσει στην ανακούφιση από τα ενοχλήματα της πελματιαίας απονευρωσίτιδας μεταφέρεται από τα στοιχεία της τενοντοπάθειας της επιγονατίδας και του Αχιλλέα, αλλά καθώς η πελματιαία απονεύρωση δεν θεωρείται κανονικός τένοντας, καθώς δεν έχει άμεση μυϊκή σύνδεση, τα στοιχεία που προέρχονται από άλλα μέρη του σώματος δεν μπορούν να μεταφερθούν άμεσα εδώ. Όσον αφορά τη θεραπεία με κρουστικά κύματα, τα στοιχεία είναι ασυνεπή και όχι πάντα μεθοδολογικά άκαμπτα. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο οι συγγραφείς της μελέτης θέλησαν να διεξάγουν αυτή την έρευνα συγκρίνοντας όλες τις διαθέσιμες επιλογές για τη διαχείριση της πελματιαίας απονευρωματοπάθειας.

Μέθοδοι

Αυτή η τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή αποσκοπούσε στη διερεύνηση της αποτελεσματικότητας της ακτινικής εξωσωματικής θεραπείας κρουστικών κυμάτων (rESWT), της εικονικής rESWT και ενός τυποποιημένου προγράμματος άσκησης σε συνδυασμό με συμβουλές και προσαρμοσμένες ορθώσεις ποδιών σε σύγκριση με συμβουλές και προσαρμοσμένες ορθώσεις ποδιών μόνο για τη θεραπεία του πόνου στην πτέρνα της πελματιαίας απονευρωσίτιδας.

Οι επιλέξιμοι ασθενείς ήταν μεταξύ 18 και 70 ετών και παραπέμφθηκαν από τον γενικό τους ιατρό για τον πόνο στη φτέρνα. Ο εντοπισμένος πόνος και η ευαισθησία κατά την ψηλάφηση του έσω αστραγάλου έπρεπε να είναι παρόντες για περισσότερο από τρεις μήνες με ένταση τουλάχιστον 3 βαθμών κατά τη διάρκεια της δραστηριότητας την προηγούμενη εβδομάδα στην αριθμητική κλίμακα αξιολόγησης (NRS).

Οι ασθενείς που πληρούσαν τα απαιτούμενα κριτήρια ένταξης κλήθηκαν για κλινική εξέταση και βασική αξιολόγηση πριν τυχαιοποιηθούν σε μία από τις τέσσερις ομάδες θεραπείας. Κατά την επίσκεψη αυτή, ο φυσιοθεραπευτής τους μετέφερε τυποποιημένες πληροφορίες σχετικά με την παθογένεια, την αιτιολογία και την πρόγνωση και τους συμβούλευσε να παραμείνουν σωματικά δραστήριοι εντός του ορίου ανοχής του πόνου και να χρησιμοποιούν κατάλληλα υποδήματα με αντικραδασμική προστασία. Παρέχονταν επίσης ένα εκπαιδευτικό φυλλάδιο με αυτές τις πληροφορίες. Στη συνέχεια, όλοι οι ασθενείς παραπέμφθηκαν σε έναν πιστοποιημένο προσθετολόγο/ορθοπεδικό, ο οποίος πραγματοποίησε τρισδιάστατη σάρωση του ποδιού για να προετοιμάσει τις προσαρμοσμένες ορθώσεις ποδιών από ένα ημιάκαμπτο υλικό.

Στη συνέχεια, οι συμμετέχοντες κατατάχθηκαν τυχαία σε μία από τις τέσσερις ομάδες:

Συμβουλές συν προσαρμοσμένες ορθώσεις ποδιών μόνο
Οι ίδιες συμβουλές και ορθώσεις συν ακτινική εξωσωματική θεραπεία κρουστικών κυμάτων (rESWT)
Οι ίδιες συμβουλές και ορθώσεις συν εικονική RESWT
Οι ίδιες συμβουλές και ορθώσεις συν ένα πρόγραμμα άσκησης υψηλής επιβάρυνσης

Θεραπεία της πελματιαίας φασιοπάθειας — Από: Heide et al., Br J Sports Med. (2024)

Στην ομάδα που έλαβε συμβουλές και προσαρμοσμένες ορθώσεις, όλοι οι συμμετέχοντες έλαβαν τυποποιημένες συμβουλές σχετικά με τη διατήρηση της σωματικής δραστηριότητας, τα κατάλληλα υποδήματα και τη διαχείριση του φορτίου. Μετά από τρισδιάστατη σάρωση του ποδιού παρασχέθηκαν προσαρμοσμένες ορθώσεις από ημιάκαμπτο υλικό. Αυτή είναι η ομάδα ελέγχου που λαμβάνει το πρωτόκολλο συνήθους φροντίδας.
Η ομάδα rESWT έλαβε τρεις εβδομαδιαίες θεραπείες rESWT.
Η ομάδα Sham-rESWT έλαβε τρεις εβδομαδιαίες θεραπείες μιας εικονικής διαδικασίας πανομοιότυπης στην εφαρμογή αλλά χωρίς θεραπευτικό αποτέλεσμα.
Η ομάδα άσκησης εκτέλεσε ένα πρόγραμμα που αποτελούνταν από μονομερή ανύψωση της φτέρνας πάνω σε σκαλοπάτι με μια τυλιγμένη πετσέτα κάτω από τα δάχτυλα των ποδιών και μονομερή καθίσματα των ποδιών. Οι ασκήσεις επιβαρύνθηκαν προοδευτικά, ξεκινώντας με φορτία στις 12 μέγιστες επαναλήψεις (RM) και μειώνοντας σε 6 RM σε διάστημα 12 εβδομάδων, με τρία σετ ανά άσκηση. Το πρόγραμμα αυτό εκτελέστηκε τρεις φορές την εβδομάδα για 12 εβδομάδες, με οκτώ από τις συνεδρίες να επιβλέπονται από φυσιοθεραπευτή.

Το πρωτογενές αποτέλεσμα μέτρο σε αυτή τη μελέτη ήταν ο πόνος στη φτέρνα κατά τη διάρκεια της δραστηριότητας την προηγούμενη εβδομάδα, ο οποίος αξιολογήθηκε με τη χρήση του NRS στους 6 μήνες. Η ελάχιστη κλινικά σημαντική διαφορά είναι 2 μονάδες. Άλλες δευτερεύουσες εκβάσεις αξιολογήθηκαν κατά την έναρξη, τους 3 μήνες, τους 6 μήνες και τους 12 μήνες.

Πόνος στη φτέρνα κατά την ανάπαυση την προηγούμενη εβδομάδα (NRSr),
Βαθμολογία RAND-12 Health Status Inventory (RAND-12), η οποία αξιολογεί την ποιότητα ζωής που σχετίζεται με την υγεία. Αποτελείται από 12 ερωτήσεις και παράγει δύο βαθμολογίες: τη συνοπτική βαθμολογία της ψυχικής συνιστώσας (MCS12) και τη συνοπτική βαθμολογία της σωματικής συνιστώσας (PCS12). Οι βαθμολογίες κυμαίνονται από 0 έως 100, με υψηλότερες βαθμολογίες να υποδηλώνουν καλύτερη υγεία.
Βαθμολογία δείκτη λειτουργικότητας ποδιών αναθεωρημένης σύντομης μορφής (FFI-RS), η οποία είναι ένα μέτρο έκβασης που αναφέρεται από τον ασθενή και αποτελείται από 34 ερωτήσεις με πέντε υποκλίμακες: πόνος, δυσκαμψία, δυσκολία, περιορισμοί δραστηριότητας και κοινωνικά ζητήματα. Η συνολική βαθμολογία κυμαίνεται από 0 έως 100, με χαμηλότερες βαθμολογίες να υποδηλώνουν καλύτερη υγεία των ποδιών.
Κλίμακα PGIC (Patient Global Impression of Change), όπου οι ασθενείς απάντησαν σε μία ερώτηση: "Σε σύγκριση με την έναρξη της μελέτης, πώς είναι η γενική κατάσταση της υγείας σας σήμερα;". Οι πιθανές απαντήσεις κυμαίνονταν από το 1 έως το 7, όπου το 1 ήταν "πολύ καλύτερα", το 4 ήταν "καμία αλλαγή" και το 7 ήταν "πολύ χειρότερα".

Αποτελέσματα

Διακόσιοι συμμετέχοντες κατανεμήθηκαν τυχαία και ισότιμα σε μία από τις τέσσερις ομάδες θεραπείας. Εκτός από την κατάσταση καπνίσματος, την παρουσία αμφίπλευρου πόνου, τη διάρκεια των συμπτωμάτων και τη χρήση καθημερινών αναλγητικών, οι ομάδες εμφανίστηκαν ίσες.

Πρωτογενές αποτέλεσμα: Δεν βρέθηκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων όσον αφορά τη μείωση του πόνου μεταξύ των ομάδων παρέμβασης και της ομάδας ελέγχου κατά την παρακολούθηση των 6 μηνών. Σε κάθε ομάδα παρατηρήθηκαν σημαντικές βελτιώσεις που υπερέβησαν το προκαθορισμένο όριο κλινικής σημασίας. Αυτό σημαίνει ότι η προσθήκη αυτών των θεραπειών σε συμβουλές και προσαρμοσμένες ορθώσεις ποδιών δεν παρέχει κανένα πρόσθετο όφελος.

Όσον αφορά τα δευτερογενή αποτελέσματα, ομοίως, δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων στα δευτερογενή αποτελέσματα, συμπεριλαμβανομένου του πόνου στη φτέρνα σε ηρεμία (NRSr), του δείκτη λειτουργικότητας του ποδιού αναθεωρημένης σύντομης μορφής (FFI-RS), της βαθμολογίας RAND-12 Health Status Inventory και της συνολικής εντύπωσης του ασθενούς για την αλλαγή (PGIC). Οι μέσες μεταβολές εντός της ομάδας στις δευτερεύουσες μετρήσεις έκβασης από την έναρξη έως την παρακολούθηση 6 μηνών έδειξαν στατιστικά σημαντική βελτίωση σε όλες τις ομάδες παρέμβασης, εκτός από τη βαθμολογία MCS12 που προέκυψε από το RAND-12 στην ομάδα εικονικής RESWT.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Η μελέτη αυτή κατέδειξε ότι δεν υπάρχει επί του παρόντος ένας και μοναδικός καλύτερος τρόπος για τη θεραπεία της πελματιαίας απονευρωσίτιδας. Όλες οι παρεμβάσεις βελτίωσαν τα παράπονα, αλλά όχι περισσότερο από τη συγκριτική παρέμβαση που ήταν συμβουλές και προσαρμοσμένες ορθώσεις ποδιών. Φαίνεται ότι όταν εκπαιδεύετε σωστά τον ασθενή σας με πελματιαία απονευρωματοπάθεια και του παρέχετε ορθώσεις ποδιών, δεν χρειάζονται επιπλέον θεραπείες. Αυτό μπορεί να είναι απογοητευτικό για κάποιους, αφού θέλουμε να βοηθήσουμε αυτούς τους ανθρώπους. Ωστόσο, με βάση τα ευρήματα αυτής της μελέτης, δεν υπάρχει όφελος από άλλες θεραπείες και, συνεπώς, δεν υπάρχουν στοιχεία που να υποστηρίζουν τη χρήση τους.

Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης ακολουθούν τα αποτελέσματα της μελέτης των Riel et al. (2023) το οποίο εξετάσαμε πριν από περίπου ένα χρόνο. Είναι πιθανό σε μελλοντικές δοκιμές να βρεθούν καλύτερα αποτελέσματα, ιδίως επειδή γνωρίζουμε ότι η πελματιαία περιτονία δεν μπορεί να συγκριθεί άμεσα με άλλους τένοντες όπου χρησιμοποιούνται θεραπείες με άσκηση.

Η ανάλυση ανά πρωτόκολλο δεν αποκάλυψε στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων. Καταγράφηκε υψηλή συμμόρφωση στις ομάδες ESWT και εικονικής ESWT, αλλά δεν δόθηκαν λεπτομέρειες. Στην ομάδα άσκησης, το ποσοστό αυτό ήταν ελαφρώς χαμηλότερο (74%). Θα μπορούσε αυτό να έχει κάνει τη διαφορά; Ωστόσο, δεν αποτελεί έκπληξη το γεγονός ότι τα άτομα που πρέπει να παρακολουθήσουν μόνο 3 θεραπείες σε σύγκριση με τα άτομα που πρέπει να παρακολουθήσουν 36 συνεδρίες αναμένεται να έχουν μεγαλύτερη συμμόρφωση.

Μίλα μου για σπασίκλες

Αν και η μελέτη διεξήχθη σε ένα εξειδικευμένο περιβάλλον περίθαλψης με έμπειρους φυσιοθεραπευτές, τα ευρήματα υποδηλώνουν ότι η προσθήκη rESWT, εικονικής rESWT ή ενός τυποποιημένου προγράμματος άσκησης στις συμβουλές και τις προσαρμοσμένες ορθώσεις δεν παρέχει πρόσθετα οφέλη. Αυτό σημαίνει ότι οι πάροχοι πρωτοβάθμιας περίθαλψης μπορεί να μην χρειάζεται να δώσουν προτεραιότητα σε αυτές τις παρεμβάσεις έναντι των βασικών συμβουλών και των ορθώσεων κατά τη θεραπεία της πελματιαίας απονευρωσίτιδας.

Ο αυστηρός σχεδιασμός της μελέτης, συμπεριλαμβανομένης της τυφλοποίησης και της τυχαιοποίησης, ενισχύει τα ευρήματά της. Ωστόσο, το υψηλό ποσοστό συμμόρφωσης στην ομάδα άσκησης και η πιθανή επίδραση προηγούμενων θεραπειών και των πεποιθήσεων των ασθενών σχετικά με τη λήψη πραγματικής rESWT αναδεικνύουν την πολυπλοκότητα της διαχείρισης της πελματιαίας απονευρωματοπάθειας.

Η μελέτη συμβάλλει στην κατανόηση της διαχείρισης της πελματιαίας απονευρωσίτιδας, τονίζοντας το περιορισμένο πρόσθετο όφελος της rESWT και των δομημένων προγραμμάτων άσκησης σε σχέση με τη συνήθη φροντίδα με συμβουλές και προσαρμοσμένες ορθώσεις. Η μελλοντική έρευνα θα πρέπει να διερευνήσει τη βελτιστοποίηση του περιεχομένου και της παροχής συμβουλών, την αποτελεσματικότητα των διαφόρων τύπων ορθοσωμάτων και τη φυσική πορεία της πάθησης με προσεγγίσεις "αναμονής και παρακολούθησης".

Μηνύματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη

Για τη θεραπεία της πελματιαίας απονευρωματοπάθειας, η rESWT, η εικονική rESWT ή ένα τυποποιημένο πρόγραμμα άσκησης σε συνδυασμό με συμβουλές και προσαρμοσμένες ορθώσεις ποδιών δεν βελτιώνει σημαντικά τον πόνο στη φτέρνα σε σύγκριση με τις συμβουλές και τις προσαρμοσμένες ορθώσεις ποδιών από μόνες τους. Τα ευρήματα αυτά υποστηρίζουν την επικέντρωση σε τυποποιημένες συμβουλές και ορθώσεις ως πρωταρχική θεραπευτική προσέγγιση στην κλινική πρακτική.