Εισαγωγή

Η οπίσθια τενοντοπάθεια του κνημιαίου είναι μια πάθηση που μπορεί να επηρεάσει νεαρά δραστήρια άτομα καθώς και άτομα μεγαλύτερης ηλικίας. Είναι η πιο κοινή αιτία επίκτητης πλατυποδίας, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρή παραμόρφωση των αρθρώσεων στη χειρότερη περίπτωση. Δεδομένου ότι συχνά παραμένει αδιάγνωστη στα αρχικά στάδια, οι άνθρωποι τείνουν να αναπτύσσουν δομικές παραμορφώσεις που μπορούν να οδηγήσουν σε περιορισμούς δραστηριότητας σταδιακά. Η καθιέρωση ενός ακριβούς τρόπου διάγνωσης αυτής της πάθησης είναι σημαντική για να αποφευχθεί το ενδεχόμενο οι άνθρωποι να περάσουν από αυτή τη συνέχεια της τενοντοπάθειας που εξελίσσεται σε ρήξη με παραμόρφωση του ποδιού. Για τη διάγνωση αυτής της πάθησης, μέχρι σήμερα χρησιμοποιούνται ευρέως οι εξετάσεις υπερήχων και οι κλινικές εξετάσεις. Παρόλο που γίνεται συχνά, το Διεθνές Επιστημονικό Συμπόσιο Τενοντοπάθειας συνιστά να μην χρησιμοποιείται υπερηχογράφημα για τη διάγνωση της τενοντοπάθειας. Οι κλινικές δοκιμασίες παραμένουν σημαντικές και η αξιοπιστία αυτών των δοκιμασιών είναι κρίσιμη για τον καθορισμό της χρησιμότητάς τους στη διάγνωση της οπίσθιας τενοντοπάθειας της κνήμης. Ως εκ τούτου, η παρούσα μελέτη είχε ως στόχο να αξιολογήσει την αξιοπιστία των κοινών κλινικών διαγνωστικών δοκιμασιών για την οπίσθια τενοντοπάθεια της κνήμης και τη συσχέτισή τους με την υπερηχογραφία γκρίζας κλίμακας σε άτομα με πόνο στο μέσο πόδι/την ποδοκνημική. 

Μέθοδοι

Αυτή η προοπτική μελέτη κοόρτης περιελάμβανε άτομα με πόνο στο μέσο της τροφής ή/και στον αστράγαλο ηλικίας μεταξύ 18 και 70 ετών. Η βαθμολογία του πόνου ήταν μεγαλύτερη από 2/10 σε αριθμητική κλίμακα και ήταν παρούσα τις περισσότερες ημέρες για τουλάχιστον 3 μήνες. Δεν είχαν καμία νευρολογική διαταραχή ή γνωστές ιατρικές παθήσεις.

Υποβλήθηκαν σε κλινική αξιολόγηση όπου εξετάστηκαν οι ακόλουθες δοκιμασίες:

1. Πόνος κατά την ψηλάφηση του τένοντα: Ο οπίσθιος τένοντας της κνήμης ψηλαφήθηκε από τη μυοτενόντια συμβολή έως την ένταξή του στο οσφυϊκό κύρτωμα στο πλαίσιο αυτής της δοκιμασίας. Εάν ανιχνευόταν ευαισθησία κατά την ψηλάφηση, η εξέταση χαρακτηριζόταν θετική.
2. Οίδημα γύρω από τον τένοντα: Εξετάστηκε η πορεία του οπίσθιου τένοντα της κνήμης για να διαπιστωθεί αν υπήρχε ψηλαφητό ή εμφανές οίδημα. Εάν ανιχνευόταν οίδημα, η εξέταση χαρακτηριζόταν θετική.
3. Πόνος/αδυναμία κατά την οπίσθια συστολή του κνημιαίου: Με τη δοκιμασία αυτή αξιολογήθηκε ο πόνος ή η αδυναμία κατά την ισομετρική σύσπαση της πελματιαίας κάμψης του αστραγάλου σε ουδέτερη θέση. Εάν υπήρχε πόνος ή αδυναμία, το τεστ χαρακτηριζόταν θετικό.
4. Πόνος κατά τη διάρκεια ή ανικανότητα να κάνει ανύψωση φτέρνας με ένα πόδι (SLHR): Δοκιμάστηκε η ανύψωση της φτέρνας με ένα πόδι. Εάν το άτομο αισθανόταν δυσφορία κατά τη διάρκεια της δοκιμής ή δεν μπορούσε να την ολοκληρώσει, η δοκιμή βαθμολογούνταν ως θετική.

Πραγματοποιήθηκε μυοσκελετική υπερηχογραφική απεικόνιση για την αξιολόγηση του οπίσθιου τένοντα της κνήμης για μεταβολές της κλίμακας του γκρι, οι οποίες πιστεύεται ότι αντιπροσωπεύουν δομική παθολογία του τένοντα. Η υπερηχογραφική εξέταση διενεργήθηκε από ερευνητή ακτινολόγο/ηχοβολέα με περισσότερα από 20 χρόνια εμπειρίας. Οι συμμετέχοντες τοποθετήθηκαν με τους αστραγάλους τους σε ουδέτερη θέση. Ο υπερηχογράφος χρησιμοποίησε μια τυποποιημένη τεχνική εξέτασης, λαμβάνοντας διαμήκεις και εγκάρσιες λήψεις του οπίσθιου τένοντα της κνήμης.

Αυτή η μελέτη είχε ως στόχο να συγκρίνει τα άτομα που βρέθηκαν θετικά με εκείνα που δεν βρέθηκαν θετικά τόσο στις κλινικές εξετάσεις όσο και στο υπερηχογράφημα. Επίσης, εξετάστηκε η αξιοπιστία των δοκιμασιών για την οπίσθια τενοντοπάθεια της κνήμης και διερευνήθηκε η συσχέτιση μεταξύ των κλινικών δοκιμασιών και του υπερηχογραφήματος. 

Αποτελέσματα

Πενήντα δύο συμμετέχοντες με πόνο στον μέσο αστράγαλο και/ή στο πόδι συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη. Ήταν κατά μέσο όρο 46,2 ετών και ανέφεραν ότι είχαν 6,5/10 πόνο στη χειρότερη κατάσταση την τελευταία εβδομάδα.

Από τους 52 συμμετέχοντες, οι 22 είχαν αλλαγές στους τένοντες σε κλίμακα του γκρι και συνεπώς "θετικό" υπερηχογράφημα. Λαμβάνοντας υπόψη τις δοκιμασίες οπίσθιας τενοντοπάθειας της κνήμης, η μελέτη διαπίστωσε ότι:

• Όσοι βρέθηκαν θετικοί στη δοκιμασία ανύψωσης της φτέρνας με ένα πόδι είχαν πιο πρηνισμένο πόδι, όπως μετρήθηκε με τον δείκτη στάσης του ποδιού, είχαν πιο κινητικά πόδια και ήταν κατά μέσο όρο 10 κιλά βαρύτεροι. Εικάζεται ότι αυτή η αύξηση της κινητικότητας του μέσου πέλματος και ο υψηλότερος ΔΜΣ αυξάνουν τις απαιτήσεις για τον οπίσθιο τένοντα της κνήμης, δεδομένου ότι η δράση του είναι να διατηρεί το πόδι άκαμπτο και να παρέχει μια σταθερή βάση στήριξης για την πρόωση.
• Τα άτομα με θετικό τεστ για ορατό ή/και ψηλαφητό οίδημα και ευαισθησία στην ψηλάφηση είχαν περισσότερο πρηνισμό του ποδιού και τα άτομα με οίδημα είχαν υψηλότερο ΔΜΣ από τα άτομα με θετικό τεστ. 
• Όσοι εξετάστηκαν θετικά ή αρνητικά για πόνο ή αδυναμία στην ισομετρική συστολή δεν παρουσίασαν διαφορές.
• Τα άτομα με δομικές αλλαγές στον υπέρηχο ήταν κατά μέσο όρο 10 χρόνια μεγαλύτερα και είχαν πιο πρηνισμένα πόδια.

Η εξέταση της αξιοπιστίας αποκάλυψε ότι η δοκιμασία Single-Leg Heel Raise ήταν η δοκιμασία με την υψηλότερη συμφωνία μεταξύ των κριτών, με ένα Kappa που αντιπροσωπεύει σημαντική συμφωνία. Στο 87,5% των περιπτώσεων, οι εξεταστές συμφώνησαν. 

Όταν το υπερηχογράφημα συγκρίθηκε με τις δοκιμασίες οπίσθιας τενοντοπάθειας της κνήμης, δεν βρέθηκαν σημαντικές συσχετίσεις.

• Ο πόνος κατά τη δοκιμασία Single-Leg Heel Raise ή η αδυναμία εκτέλεσης αυτής της δοκιμασίας ήταν η δοκιμασία με τη μεγαλύτερη συσχέτιση με τα υπερηχογραφικά ευρήματα. Ο λόγος των πιθανοτήτων ήταν 5,8, αλλά το διάστημα εμπιστοσύνης ήταν ασαφές, καθώς κυμαινόταν από 1,7 έως 20,4. 
• Ο συνδυασμός ψηλάφησης και φόρτισης σχετιζόταν μέτρια με τα υπερηχογραφικά ευρήματα. Και εδώ, το διάστημα εμπιστοσύνης ήταν ασαφές και κυμαινόταν από 1,2 έως 13,1).
• Το υπερηχογράφημα ήταν θετικό σε σχεδόν ισάριθμες περιπτώσεις που είχαν θετικό ή αρνητικό αποτέλεσμα του τεστ Single-Leg Heel Raise.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Η μελέτη αυτή μας οδηγεί στο συμπέρασμα ότι: 

• Η δοκιμασία Single-Leg Heel Raise ήταν η πιο αξιόπιστη όσον αφορά τη συμφωνία μεταξύ των εξεταστών. Είχε την υψηλότερη συσχέτιση με δομικές αλλαγές στο υπερηχογράφημα. 
• Η δοκιμασία αυτή ήταν ανώτερη από την ισομετρική δοκιμασία πελματιαίας κάμψης και αναστροφής του αστραγάλου με αντίσταση με το χέρι από ουδέτερη θέση. 
• Η ευαισθησία στην ψηλάφηση, από την άλλη πλευρά, ήταν η λιγότερο αξιόπιστη δοκιμασία και είχε φτωχή συσχέτιση με τα υπερηχογραφικά ευρήματα. 
• Η υπερηχογραφική εξέταση από μόνη της δεν είχε θέση στη διάγνωση της οπίσθιας τενοντοπάθειας της κνήμης, καθώς πολλοί είχαν θετικά ευρήματα κλινικών δοκιμασιών χωρίς δομικές ανωμαλίες στην υπερηχογραφική εξέταση και αντίστροφα. 

Μου έκανε εντύπωση το γεγονός ότι οι συγγραφείς ανέφεραν ότι ο υπέρηχος δεν ήταν απαραίτητος για τη διάγνωση της πάθησης, διαπίστωση που επιβεβαιώνεται από τη συναίνεση του Διεθνούς Επιστημονικού Συμποσίου Τενοντοπάθειας. Ωστόσο, συνέκριναν τις κοινές δοκιμασίες για την οπίσθια τενοντοπάθεια της κνήμης με την υπερηχογραφική αξιολόγηση του τένοντα για να προσδιορίσουν τη συσχέτιση μεταξύ των δύο. Κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι: "σε επίπεδο ομάδας, η θετική δοκιμασία Single-Leg Heel Raise είναι 6 φορές πιο πιθανό να σχετίζεται με δομικές αλλαγές στο υπερηχογράφημα από ό,τι η αρνητική δοκιμασία Single-Leg Heel Raise" και, επομένως, είναι η καλύτερη δοκιμασία για τη διάγνωση της πάθησης. Ελλείψει ενός χρυσού προτύπου, καταλαβαίνω ότι αυτός ήταν ο καλύτερος τρόπος διεξαγωγής της μελέτης. Από την άλλη πλευρά, φαίνεται λίγο περίεργο.

Ελλείψει χρυσού προτύπου, η οπίσθια τενοντοπάθεια της κνήμης παραμένει μια κλινική διάγνωση που μπορεί να επιβεβαιωθεί με υπερηχογράφημα, αλλά οι υπερηχογραφικές αλλαγές από μόνες τους δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη διάγνωση της οπίσθιας τενοντοπάθειας της κνήμης. Οι δοκιμασίες της οπίσθιας τενοντοπάθειας της κνήμης που έδειξαν την καλύτερη συσχέτιση με τις υπερηχογραφικές μεταβολές ήταν ο πόνος ή/και η αδυναμία εκτέλεσης της δοκιμασίας Single-Leg Heel Raise ή ο συνδυασμός θετικής ψηλάφησης συν θετική δοκιμασία Single-Leg Heel Raise ή αντίσταση στην αναστροφή της πελματιαίας κάμψης. Ωστόσο, τα διαστήματα εμπιστοσύνης ήταν ευρύτατα και συνεπώς η συσχέτιση αυτή δεν ήταν ακριβής.

Μίλα μου για σπασίκλες

Το δείγμα αυτό είχε σχετικά υψηλά επίπεδα αρχικού πόνου και χειρότερα επίπεδα πόνου 4,4/10 και 6,5/10 αντίστοιχα. Ωστόσο, δεν γνωρίζουμε για πόσο καιρό είχαν πόνο στο μέσο πόδι ή στον αστράγαλο. Το δείγμα είχε επίσης υψηλό ΔΜΣ. Θα πρέπει να το λάβετε υπόψη σας όταν συγκρίνετε τον ασθενή σας με αυτό το δείγμα.

Το θετικό ήταν ότι οι συγγραφείς επέλεξαν τις δοκιμές με βάση τα στοιχεία που προέκυψαν από τη συστηματική ανασκόπηση του 2017. Με αυτόν τον τρόπο απέφυγαν να χρησιμοποιήσουν όλες τις πιθανές κινήσεις και δοκιμές, αλλά κράτησαν την ανάλυση απλή. 

Από την άλλη πλευρά, χρησιμοποίησαν το μέγιστο ύψος Single-Leg Heel Raise, αλλά αυτό το ύψος παρατηρήθηκε οπτικά, το οποίο είναι λιγότερο αξιόπιστο. Είναι πιθανό ότι ορισμένοι συμμετέχοντες δεν σήκωσαν τις φτέρνες τους μέχρι τέρμα και ότι αυτό οδήγησε σε μικρότερη πρόκληση πόνου και, συνεπώς, σε αρνητική δοκιμασία. Θα ήταν καλύτερο να διασφαλιστεί ότι οι συμμετέχοντες ανέβηκαν μέχρι τέρμα με τις φτέρνες τους και στη συνέχεια να αξιολογηθεί η δοκιμασία Single-Leg Heel Raise ως θετική ή αρνητική.

Επιπλέον, οι συγγραφείς δήλωσαν ότι πολλά άτομα βρέθηκαν θετικά στην ψηλάφηση αλλά αρνητικά στο υπερηχογράφημα. Στη συνέχεια κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι πολλές άλλες δομές στην περιοχή αυτή μπορεί να είναι υπεύθυνες για τη θετική πρόκληση πόνου. Φυσικά, ο πόνος κατά την ψηλάφηση σε αυτή την περιοχή μπορεί να σημαίνει πολλά, αλλά το όλο νόημα της διεξαγωγής αυτής της μελέτης ήταν να βρεθεί μια κλινική εξέταση για τη διάγνωση της πάθησης, δεδομένου ότι γνωρίζουμε ότι οι υπέρηχοι δεν είναι σε θέση να διακρίνουν κάποιον με πόνο από κάποιον χωρίς πόνο (Mills et al. 2020). Αυτή η μελέτη διαπίστωσε μια φτωχή συσχέτιση μεταξύ των εξετάσεων για την οπίσθια τενοντοπάθεια της κνήμης και του υπερηχογραφήματος, αλλά εξακολουθεί να φαίνεται να βασίζεται σε μεγάλο βαθμό στα ευρήματα του υπερηχογραφήματος, κάτι που θεωρώ περίεργο.

Μηνύματα για το σπίτι

Αυτή η μελέτη εξέτασε τις δοκιμασίες για την οπίσθια τενοντοπάθεια της κνήμης και διαπίστωσε ότι το Single-Leg Heel Raise είναι το πιο αξιόπιστο και συνδέεται στενότερα με θετικά υπερηχογραφικά ευρήματα στον τένοντα. Άλλες δοκιμασίες, όπως η ψηλάφηση του τένοντα, η σύσπαση με χειροκίνητη αντίσταση της πελματιαίας κάμψης σε αναστροφή από την ουδέτερη θέση και η διόγκωση του τένοντα, σχετίζονταν ελάχιστα με τα υπερηχογραφικά ευρήματα και ήταν μέτρια αξιόπιστες. Το υπερηχογράφημα από μόνο του δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως διαγνωστικό εργαλείο για την οπίσθια τενοντοπάθεια της κνήμης.

Αναφορά

Ross MH, Smith MD, Mellor R, Durbridge G, Vicenzino B. Κλινικές δοκιμές της οπίσθιας τενοντοπάθειας του κνήμης: Είναι αξιόπιστες και πόσο καλά αντανακλώνται στις διαρθρωτικές αλλαγές στην απεικόνιση; J Orthop Sports Phys Ther. 2021 May;51(5):253-260. doi: 10.2519/jospt.2021.9707. Epub 2021 Mar 28. PMID: 33779216. 

Πρόσθετη αναφορά

Mills FB 4ος, Williams K, Chu CH, Bornemann P, Jackson JB 3ος. Επιπολασμός των μη φυσιολογικών ευρημάτων υπερήχων σε ασυμπτωματικούς οπίσθιους κνημιαίους τένοντες. Foot Ankle Int. 2020 Sep;41(9):1049-1055. doi: 10.1177/1071100720931085. Epub 2020 Jun 21. PMID: 32567358.