Εισαγωγή

Η οστεοαρθρίτιδα του γόνατος (ΟΑ) αποτελεί κύρια αιτία αναπηρίας. Η έγχυση γλυκοκορτικοειδών (GCI) χρησιμοποιείται συνήθως ως θεραπεία πρώτης γραμμής, ωστόσο υπάρχουν αντικρουόμενες αναφορές. Οι κατευθυντήριες γραμμές κλινικής πρακτικής συχνά διαφέρουν ως προς τις συστάσεις τους για τα GCI.

Οι φυσικοθεραπευτικές θεραπείες μπορεί να προσφέρουν βραχυπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη ανακούφιση από κοινά συμπτώματα και λειτουργικές αναπηρίες. Προσθέτοντας σε αυτό, η μείωση των φαρμάκων κατά του πόνου θα ήταν ένα ενδιαφέρον υποπροϊόν. Είναι ενδιαφέρον ότι μια μεγάλη ανάλυση βάσης δεδομένων αποκάλυψε ότι οι GCI είναι τέσσερις φορές πιο πιθανό να λάβουν θεραπεία φυσικοθεραπείας πριν από την ολική αντικατάσταση γόνατος.

Η παρούσα μελέτη συνέκρινε την αποτελεσματικότητα των GCI με τη φυσικοθεραπεία.

Μέθοδοι

Οι ασθενείς που συμπεριλήφθηκαν ήταν δικαιούχοι του Στρατιωτικού Συστήματος Υγείας και ήταν εν ενεργεία ή συνταξιούχοι ή μέλη της οικογένειάς τους. Τα κριτήρια που έπρεπε να πληρούνται ήταν εκείνα του Αμερικανικού Κολλεγίου Ρευματολογίας, σε συνδυασμό με ακτινογραφικά στοιχεία ΟΑ που αξιολογήθηκαν ως βαθμός Kellgren-Lawrence 1-4. Εξαιρέθηκαν οι ασθενείς που έλαβαν είτε GCI είτε φυσικοθεραπεία για το γόνατό τους κατά τους προηγούμενους δώδεκα μήνες. Οι ασθενείς κατανεμήθηκαν σε αναλογία 1:1 είτε σε φυσικοθεραπεία είτε σε GCI. Πριν από την τυχαιοποίηση, οι ασθενείς έλαβαν εκπαίδευση, με βάση τις τρέχουσες κατευθυντήριες γραμμές, η οποία αφορούσε τη σχέση μεταξύ ΟΑ, σωματικής δραστηριότητας, διατροφής και παχυσαρκίας.

Τα GCI χορηγήθηκαν από ειδικευμένους ιατρούς.

Οι ασθενείς επανεκτιμήθηκαν μετά από τέσσερις και εννέα μήνες, συμπεριλαμβανομένης της καταλληλότητας πρόσθετων ενέσεων (όχι περισσότερες από τρεις). Η φυσικοθεραπευτική αγωγή περιελάμβανε ασκήσεις, κινητοποιήσεις των αρθρώσεων, κλινικό συλλογισμό σχετικά με τις προτεραιότητες, τη δοσολογία και την εξέλιξη. Μια τυπική συνεδρία περιελάμβανε χειροκίνητες τεχνικές που προηγούνταν των ασκήσεων. Τα υποκείμενα υποβλήθηκαν σε έως και οκτώ συνεδρίες θεραπείας κατά τη διάρκεια των αρχικών τεσσάρων έως έξι εβδομάδων και μπορούσαν να επιλέξουν επιπλέον μία έως τρεις συνεδρίες στους τέσσερις και εννέα μήνες, εφόσον συμφωνούσαν με τον φυσικοθεραπευτή.

Το κύριο μέτρο έκβασης ήταν ο Δείκτης Οστεοαρθρίτιδας των Πανεπιστημίων Western Ontario και McMaster (WOMAC) σε ένα έτος. Οι δευτερεύουσες μετρήσεις έκβασης ήταν η κλίμακα συνολικής αξιολόγησης της αλλαγής (GRC), το Timed Up and Go (TUG) και το Alternate Step Test (AST). Το WOMAC MCID ήταν 12-16% βελτίωση από την αρχική τιμή.

Η εκ των προτέρων ανάλυση ισχύος αποκάλυψε ότι χρειάζονταν 138 άτομα για να ανιχνευθούν οι επιδράσεις αλληλεπίδρασης για το χρόνο και την ομάδα.

Αποτελέσματα

Στη μελέτη συμμετείχαν 156 ασθενείς- η αναλογία ανδρών-γυναικών ήταν σχεδόν ίση και ο μέσος ΔΜΣ ήταν 31,5. Οι ασθενείς στην ομάδα GCI έλαβαν κατά μέσο όρο 2,6 ενέσεις. Οι ασθενείς στην ομάδα φυσικοθεραπείας έλαβαν κατά μέσο όρο 11,8 συνεδρίες θεραπείας. Το εννέα τοις εκατό της ομάδας φυσικοθεραπείας έλαβε επίσης ένεση. Αντίθετα, το 18% της ομάδας GCI έλαβε επίσης φυσικοθεραπεία.

Η μέση βαθμολογία WOMAC κατά την έναρξη ήταν περίπου 93/240 και για τις δύο ομάδες. Μετά από ένα έτος, η ομάδα GCI έπεσε στο 55,8/240 και η ομάδα φυσικοθεραπείας στο 37,0 - όσο χαμηλότερα τόσο το καλύτερο.

Η κλίμακα GRC σημείωσε "αρκετά καλύτερη" (+5) στην ομάδα φυσικοθεραπείας και "μέτρια καλύτερη" (+4) στην ομάδα GCI. Επιπλέον, οι ασθενείς που έλαβαν φυσικοθεραπεία είχαν καλύτερες επιδόσεις στις δοκιμασίες TUG και AST.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Μια τεράστια "νίκη" για τη φυσικοθεραπεία, όπως φαίνεται. Ας μπούμε στις λεπτομέρειες. Πρώτα απ' όλα, δεν υπήρξε δραματική βελτίωση σε κάθε ασθενή. Περίπου το 10% δεν παρουσίασε κλινικά σημαντική βελτίωση στην ομάδα της φυσικοθεραπείας, σε σύγκριση με το 25% στην ομάδα της ένεσης.

Αυτοί που βελτιώθηκαν, βελτιώθηκαν αρκετά δραστικά τις πρώτες τέσσερις εβδομάδες, σε σύγκριση με την παρακολούθηση. Αυτό θα μπορούσε να εξηγηθεί από την επαφή με τον πάροχο για το παράπονό τους, τις εκπαιδευτικές συνεδρίες, την οπισθοδρόμηση προς τον μέσο όρο ή έναν συνδυασμό. Ο χρόνος επαφής είναι ένας από τους πρώτους περιορισμούς της μελέτης. Οι ασθενείς στην ομάδα φυσικοθεραπείας είχαν κυρίως περισσότερα ραντεβού, γεγονός που θα μπορούσε να αλλάξει τα αποτελέσματα.

Επίσης, είναι αυτή μια δίκαιη σύγκριση όσον αφορά τα χρονικά πλαίσια; Χωρίς να κατακρίνουμε εντελώς τις ενέσεις γλυκοκορτικοειδών, αν χρησιμοποιηθούν, ξέρουμε ότι δεν θα διαρκέσουν περισσότερο από μερικές εβδομάδες. Πόσο μάλλον μήνες(βλ.).

Μίλα μου για σπασίκλες

Κάτι που αξίζει να σημειωθεί είναι το μεγάλο διάστημα εμπιστοσύνης (CI), που υποδηλώνει αβεβαιότητα, γύρω από τη διαφορά μεταξύ των ομάδων (18,8, 95% CI 5,0 - 32,6).

Η ομάδα φυσικοθεραπείας έλαβε διάφορες μεθόδους, όπως χειροθεραπεία, ασκήσεις και εκπαίδευση. Αντίθετα, το Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίας/Ίδρυμα Αρθρίτιδας συνιστά την αποφυγή της χειροθεραπείας. Πέρα από αυτό, οι πολλαπλές παρεμβάσεις καθιστούν δύσκολη την αξιολόγηση του "συστατικού εργασίας".
Η έρευνα δείχνει ότι τα οφέλη της ένεσης είναι βραχύβια. Κάποιος θα μπορούσε να πει ότι μια δωδεκάμηνη παρακολούθηση είναι παράλογη- ωστόσο, μια δεύτερη και τρίτη ένεση ήταν μια επιλογή.

Ένας τελικός περιορισμός της παρούσας μελέτης είναι ότι δημιουργήθηκε ως πολυκεντρική δοκιμή. Δεν πήγαν όλα σύμφωνα με το σχέδιο, καθώς το ένα από τα δύο κέντρα παρείχε μόνο τέσσερις επιλέξιμους ασθενείς.

Η δευτερογενής ανάλυση έδειξε ανώτερα αποτελέσματα για τη φυσικοθεραπεία. Ωστόσο, δεν μπορούν να γίνουν οριστικές δηλώσεις, δεδομένου ότι δεν ήταν αυτός ο στόχος της μελέτης, όπως σωστά σημείωσαν οι συγγραφείς. Οι δευτερογενείς εκβάσεις θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη με λίγους κόκκους αλατιού, δεδομένου ότι οι μελέτες δεν είναι τροφοδοτημένες για αυτό.

Πρόκειται για μια υψηλής ποιότητας και αναγκαία μελέτη. Θα πρέπει να δούμε περισσότερα από αυτά να δημοσιεύονται, αν και η αναπαραγωγή τους είναι δύσκολη, δεδομένου ότι η "πολυτροπική φυσικοθεραπεία βάσει κατευθυντήριων οδηγιών" είναι προς ερμηνεία από τον θεραπευτή.

Μηνύματα για το σπίτι

• Η θεραπεία με φυσικοθεραπεία θα μπορούσε να είναι ανώτερη από τη θεραπεία με έγχυση γλυκοκορτικοειδών για βραχυπρόθεσμο, μεσοπρόθεσμο και μακροπρόθεσμο χρονικό διάστημα.
• Μελλοντικές μελέτες θα πρέπει να εγγυώνται μεγαλύτερη βεβαιότητα όσον αφορά τις ειδικές, οικονομικές και προληπτικές επιδράσεις της φυσικοθεραπείας
• Η φυσικοθεραπεία είναι μια αξιόλογη παρέμβαση πρώτης γραμμής για την ΟΑ του γόνατος

Αναφορά

Deyle, G. D., Allen, C. S., Allison, S. C., Gill, N. W., Hando, B. R., Petersen, E. J., ... & Rhon, D. I. (2020). Φυσικοθεραπεία έναντι έγχυσης γλυκοκορτικοειδών για την οστεοαρθρίτιδα του γόνατος. New England Journal of Medicine, 382(15), 1420-1429.