Εισαγωγή

Δεδομένου ότι ως φυσικοθεραπευτές συναντάμε συχνά ασθενείς με μυοσκελετικά προβλήματα που απαιτούν επούλωση και προσαρμογή των ιστών, πρέπει να γνωρίζουμε τις διαδικασίες επούλωσης που συμβαίνουν στο εσωτερικό του σώματος και πώς διάφοροι παράγοντες επηρεάζουν αυτές τις διαδικασίες. Το κάπνισμα είναι ένας παράγοντας που μειώνει την αιμάτωση των ιστών και τη σύνθεση κολλαγόνου, γεγονός που μπορεί να μεταβάλει σημαντικά και να βλάψει την επούλωση των ιστών. Οι περισσότεροι άνθρωποι γνωρίζουν καλά τις βλαβερές συνέπειες που μπορεί να έχει το κάπνισμα στον οργανισμό τους. Οι άνθρωποι γνωρίζουν ότι το κάπνισμα μπορεί να προκαλέσει την ανάπτυξη καρκίνου, εν μέρει λόγω της αυξανόμενης γνώσης και των εκστρατειών για την υγεία. Ωστόσο, πολλοί ασθενείς δεν γνωρίζουν τις αρνητικές επιπτώσεις του καπνίσματος στην επούλωση των ιστών και την επίδρασή του στην έκβαση του πόνου. Η μελέτη αυτή παρέχει πληροφορίες σχετικά με το κάπνισμα και την αποκατάσταση του τένοντα του υπερακάνθιου μυός.

Μέθοδοι

Πραγματοποιήθηκε μια αναδρομική μελέτη κοόρτης για να προσδιοριστεί η επίδραση του καπνίσματος και των αποτελεσμάτων της αποκατάστασης του τένοντα του υπερακάνθιου μυός. Η μελέτη χρησιμοποίησε προοπτική συλλογή δεδομένων σε ορθοπεδικό τμήμα στο Χονγκ Κονγκ. Οι ασθενείς που είχαν προγραμματιστεί για πρωτογενή αρθροσκοπική χειρουργική επέμβαση στο στροφικό πετάλο μετά από ρήξη (επανορθώσιμη) του τένοντα του υπερακανθίου συμπεριλήφθηκαν όταν η μαγνητική τομογραφία εντόπιζε άθικτη αποκατάσταση.

Οι αρχικές αξιολογήσεις τους επανεξετάστηκαν αναδρομικά αλλά συλλέχθηκαν προοπτικά. Οι βασικές αξιολογήσεις δύο εβδομάδες πριν από τη χειρουργική επέμβαση περιελάμβαναν:

• Δημογραφικά στοιχεία
• Ιατρικό ιστορικό, συμπεριλαμβανομένης της κατάστασης καπνίσματος, της παρουσίας ή απουσίας σακχαρώδη διαβήτη, υπερλιπιδαιμίας και παχυσαρκίας.
• Ένταση του πόνου μετρούμενη μέσω της οπτικής αναλογικής κλίμακας 0-10 (VAS)
• Λειτουργική αξιολόγηση με βαθμολογία American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES)
• Φυσική εξέταση του ώμου

Ωςκάπνισμα ορίστηκε κάθε είδος εισπνοής καπνού που καίγεται και καταγράφηκε ανεξάρτητα από την ποσότητα του καπνού που καταναλώνεται.

Η χειρουργική επέμβαση περιελάμβανε μια τυπική αρθροσκοπική αποκατάσταση του τένοντα του υπερακανθίου και τις απαραίτητες συνοδές επεμβάσεις, όπως η αποκατάσταση του τένοντα του δικεφάλου ή η ακρωμιοπλαστική.

Οι ασθενείς ακολούθησαν ένα τυπικό πρωτόκολλο φυσικοθεραπευτικής αποκατάστασης μετεγχειρητικά. Τους δόθηκε εντολή να φορέσουν ένα νάρθηκα απαγωγής για να ακινητοποιήσουν τον ώμο για 6 εβδομάδες. Την έβδομη εβδομάδα μετά τη χειρουργική επέμβαση ξεκίνησε η υποβοηθούμενη ενεργητική κινητοποίηση. Την 13η μετεγχειρητική εβδομάδα άρχισαν οι ελεύθερες ενεργές κινήσεις. Οι παθητικές διατάσεις και η μυϊκή ενδυνάμωση πραγματοποιήθηκαν και συνεχίστηκαν έως και 9 έως 12 μήνες μετά τη χειρουργική επέμβαση.

Οι πρωταρχικές μετρήσεις έκβασης ήταν η βαθμολογία του μετεγχειρητικού πόνου που λαμβάνεται μέσω του VAS, η λειτουργική κατάσταση του ώμου που μετράται με τη βαθμολογία ASES και η ενεργός κάμψη του ώμου προς τα εμπρός. Αυτά τα αποτελέσματα αξιολογήθηκαν 2 χρόνια μετά τη χειρουργική επέμβαση. Η ελάχιστη κλινικά σημαντική διαφορά (MCID) του ASES αναφέρεται ότι είναι 15,2 μονάδες με βάση τη μέθοδο αγκύρωσης και 26,3 μονάδες όταν λαμβάνεται υπόψη η ελάχιστη ανιχνεύσιμη αλλαγή (MDC).

Αποτελέσματα

Συνολικά, αναλύθηκαν 100 ασθενείς με ελάχιστη παρακολούθηση 2 ετών. Σε αυτό το διάστημα, υποβλήθηκαν επίσης σε επανεξέταση με μαγνητική τομογραφία κατά μέσο όρο 18,5 μήνες (+/- 11 μήνες) μετά την επέμβαση. Εντοπίστηκαν είκοσι δύο καπνιστές και εβδομήντα οκτώ μη καπνιστές.

Κατά την ανάλυση του συνόλου της ομάδας φάνηκε ότι σε δεκατρείς ασθενείς διαπιστώθηκε επαναδιάρρηξη πλήρους πάχους του επιδιορθωμένου τένοντα του υπερακάνθιου τένοντα. Από τους 22 καπνιστές, 5 καπνιστές παρουσίασαν ρήξη (23%), ενώ 8 μη καπνιστές από τους 78 παρουσίασαν ρήξη (10%). Σημαντικές βελτιώσεις παρατηρήθηκαν στον πόνο και τη λειτουργική κατάσταση 2 χρόνια μετά τη χειρουργική επέμβαση για το σύνολο της ομάδας.

Οι βελτιώσεις της ASES αποκάλυψαν τιμές που υπερβαίνουν το MCID και για τις δύο ομάδες. Ωστόσο, όταν το MDC εξετάζεται με βάση τη μελέτη των Malavolta et al. 2022, μόνο η ομάδα των μη καπνιστών ξεπέρασε την ελάχιστη κλινικά σημαντική διαφορά των 26,3 μονάδων. Το ενεργητικό εύρος κίνησης σε κάμψη προς τα εμπρός δεν βελτιώθηκε σε όσους είχαν επαναδιάρρηξη πλήρους πάχους κατά την παρακολούθηση 2 ετών.

Οι μονομεταβλητές αναλύσεις διαπίστωσαν διάφορες πιθανές συσχετίσεις μεταξύ των συνδιαλλακτικών παραγόντων και των αποτελεσμάτων 2 ετών. Κατά τη διεξαγωγή της ανάλυσης γραμμικής παλινδρόμησης, διαπιστώθηκαν μόνο οι ακόλουθες συσχετίσεις μεταξύ των συνολομεταβλητών και των αποτελεσμάτων 2 ετών:

• Η ανάλυση παλινδρόμησης των πιθανών συσχετίσεων μεταξύ των κλινικών εκβάσεων 2 ετών και των συνολοκληρωτικών παραμέτρων αποκάλυψε ότι το κάπνισμα ήταν ο μόνος σημαντικός παράγοντας πρόβλεψης για χειρότερες βαθμολογίες πόνου στα 2 έτη. 
• Το ίδιο διαπιστώθηκε και για τα λειτουργικά αποτελέσματα: το κάπνισμα ήταν ο μόνος παράγοντας που προέβλεπε σημαντικά χειρότερα λειτουργικά αποτελέσματα της ASES μετά από 2 χρόνια. 
• Όσον αφορά το εύρος κίνησης σε πρόσθια κάμψη, η παρουσία επαναδιάρρηξης του τένοντα του υπερακανθίου ήταν ο μόνος σημαντικός παράγοντας πρόβλεψης χειρότερου εύρους κίνησης σε πρόσθια κάμψη 2 ετών.

Άθικτος τένοντας supraspinatus μετά από αποκατάσταση

Όταν εξετάστηκαν τα άτομα με άθικτο υπερακάνθιο τένοντα μετά την αποκατάσταση, παρατηρήθηκαν σημαντικές βελτιώσεις στις βαθμολογίες VAS και ASES, ανεξάρτητα από την κατάσταση του καπνίσματος.

• Ωστόσο, η ομάδα των μη καπνιστών πέτυχε σημαντικές διαφορές στην ενεργητική πρόσθια κάμψη από 115° έως 161°, ενώ δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά στην ενεργητική πρόσθια κάμψη των καπνιστών από την έναρξη της μελέτης έως τη διετή παρακολούθηση.
• Το 99% των μη καπνιστών πέτυχε την ελάχιστη κλινικά σημαντική διαφορά στη βαθμολογία VAS, ενώ μόνο το 82% των καπνιστών. Αυτό σημαίνει ότι οι μη καπνιστές είχαν 14,6 φορές περισσότερες πιθανότητες από τους καπνιστές να επιτύχουν το MCID για τη βαθμολογία πόνου VAS στα 2 χρόνια.
• Το 98% των μη καπνιστών πέτυχε το MCID για τις βαθμολογίες ASES 2 ετών σε σύγκριση με το 71% των καπνιστών. Αυτό σημαίνει ότι οι μη καπνιστές είχαν 24 φορές περισσότερες πιθανότητες να επιτύχουν το MCID στα 2 χρόνια.
• Το 90% των μη καπνιστών πέτυχε ένα ελάχιστο ενεργό εύρος κίνησης της πρόσθιας κάμψης των ώμων 150°, ενώ το 71% των καπνιστών. Οι μη καπνιστές είχαν 3,8 περισσότερες πιθανότητες να έχουν τουλάχιστον 150° εύρος κίνησης σε κάμψη του ώμου προς τα εμπρός στα 2 χρόνια.

Αντιστοίχιση καπνιστών και μη καπνιστών με άθικτη επισκευή:

Δεκαεπτά ζεύγη μπόρεσαν να αντιστοιχηθούν χωρίς διαφορές στο μέγεθος της ρήξης, στην ανάσχεση της ρήξης και στην κατάσταση αποζημίωσης των εργαζομένων. Ωστόσο, διέφεραν ως προς το φύλο και τον δείκτη μάζας σώματος. Αυτή η ανάλυση υποομάδας αποκάλυψε ότι η βαθμολογία πόνου 2 ετών και η βαθμολογία λειτουργίας ASES ήταν σημαντικά καλύτερες στους μη καπνιστές. Το 94% των μη καπνιστών πέτυχε το MCID στα 2 έτη για το VAS σε σύγκριση με το 82% των καπνιστών. Το ίδιο ποσοστό των μη καπνιστών (94%) πέτυχε το MCID για την ASES στα 2 έτη σε σύγκριση με το 71% των καπνιστών.

Cuff Retear:

Δεκατρείς ασθενείς είχαν επαναδιάρρηξη πλήρους πάχους του υπερακάνθιου. Από τους 22 καπνιστές, 5 καπνιστές παρουσίασαν ρήξη (23%), ενώ 8 μη καπνιστές από τους 78 παρουσίασαν ρήξη (10%). Κατά την έναρξη της μελέτης, είχαν συγκρίσιμες βαθμολογίες πόνου, βαθμολογίες ASES και ενεργό εύρος κίνησης σε κάμψη του ώμου προς τα εμπρός. Δύο χρόνια μετά την επέμβαση, η βαθμολογία πόνου στους καπνιστές ήταν 3 σε σύγκριση με 1,9 στους μη καπνιστές. Οι βαθμολογίες ASES 2 ετών στους καπνιστές ήταν 63,3 σε σύγκριση με 70,6 στους μη καπνιστές. Το ενεργό εύρος κίνησης της κάμψης του ώμου σε διάστημα 2 ετών στους καπνιστές ήταν 110° και 129° στους μη καπνιστές αντίστοιχα. Το 13% των μη καπνιστών είχαν 2 χρόνια επίμονη ψευδοπαράλυση (που ορίζεται ως) σε σύγκριση με το 40% των καπνιστών. Το 38% των μη καπνιστών πέτυχε το MCID για το ενεργό εύρος κίνησης σε πρόσθια κάμψη στα 2 χρόνια, σε σύγκριση με το 20% των καπνιστών.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Η παρούσα εργασία ανέλυσε τον τρόπο με τον οποίο το κάπνισμα και η επιδιόρθωση του τένοντα του υπερακάνθιου τένοντα σχετίζονται. Για το σύνολο της ομάδας βρέθηκε ένα ποσοστό 13% των ατόμων που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση για την αποκατάσταση της ρήξης του υπερακανθίου, ωστόσο φάνηκε ότι περισσότερες ρήξεις (23%) εμφανίστηκαν στους καπνιστές σε σύγκριση με τους μη καπνιστές (10%).

Αναλύοντας το σύνολο της κοόρτης διαπιστώθηκαν σημαντικές βελτιώσεις στις βαθμολογίες πόνου και στα λειτουργικά αποτελέσματα στα 2 έτη. Βελτίωση στο εύρος κίνησης της πρόσθιας κάμψης παρατηρήθηκε μόνο στους συμμετέχοντες χωρίς επαναδιάρρηξη. Η ανάλυση παλινδρόμησης έδειξε ότι το κάπνισμα σχετιζόταν με χειρότερο πόνο και χειρότερη λειτουργία στα 2 έτη και ότι η παρουσία επαναδιάρρηξης σχετιζόταν με χειρότερο εύρος κίνησης σε πρόσθια κάμψη στα 2 έτη.

Όταν η αποκατάσταση ήταν ανέπαφη μετά από 2 χρόνια, φάνηκε ότι οι μη καπνιστές είχαν βελτιώσει σημαντικά το εύρος κίνησης της πρόσθιας κάμψης από 115° σε 161°, ενώ στους καπνιστές δεν παρατηρήθηκε καμία διαφορά. Περισσότεροι μη καπνιστές πέτυχαν το MCID για τον πόνο, τη λειτουργία και το εύρος κίνησης σε κάμψη προς τα εμπρός σε σύγκριση με τους καπνιστές. Αυτό σημαίνει ότι ακόμη και αν η επισκευή ήταν άθικτη, οι καπνιστές είχαν περισσότερες πιθανότητες να έχουν χειρότερη έκβαση σε σύγκριση με τους μη καπνιστές.

Οι συμμετέχοντες με επαναδιάρρηξη του υπερακάνθιου μυός στα 2 έτη ανέφεραν περισσότερο πόνο, χειρότερη λειτουργία και εύρος κίνησης σε κάμψη προς τα εμπρός όταν ήταν καπνιστές σε σύγκριση με τους μη καπνιστές. Αν και αυτό αναλύθηκε μόνο σε μια μειοψηφία (13 επαναλήψεις) και δεν μπορούν να εξαχθούν σαφή συμπεράσματα από αυτή τη διερευνητική ανάλυση, αυτό αποκαλύπτει μια σχετική πιθανή συσχέτιση που πρέπει να εξεταστεί σχετικά με το κάπνισμα και την αποκατάσταση του υπερακάνθιου τένοντα.

Αυτές οι πληροφορίες θα ήταν χρήσιμο να κοινοποιηθούν για την πλήρη ενημέρωση των ατόμων που υποβάλλονται ή είχαν υποβληθεί πρόσφατα σε τέτοια χειρουργική επέμβαση και προσέρχονται στη φυσιοθεραπεία. Αυτός ο αντίκτυπος του καπνίσματος και του κινδύνου επαναδιάρρηξης της επιδιόρθωσης του τένοντα του υπερακάνθιου είναι σημαντικό να προστεθεί στην πρόγνωσή σας, αλλά μπορεί επίσης να βοηθήσει κάποιον να κόψει το κάπνισμα.

Δεν μπορούμε φυσικά να πάρουμε αποφάσεις για τη διακοπή του καπνίσματος στο όνομα του ασθενούς. Νομίζω όμως ότι η ανταλλαγή αυτών των πληροφοριών όταν ο ασθενής είναι ανοιχτός στο να σκεφτεί τις επιπτώσεις του καπνίσματος θα μπορούσε να αποτελέσει σημαντικό μέρος της καθοδήγησής μας. Ειδικά αν αναλογιστεί κανείς τον χρόνο που περνάμε σε μια διαβούλευση. Pignataro et al. 2012 δημοσίευσε μια εργασία σχετικά με το ρόλο των φυσιοθεραπευτών στη διακοπή του καπνίσματος. Αναφέρουν ότι "οι μυριάδες επιπτώσεις του καπνίσματος στις καρδιοπνευμονικές, αγγειακές, μυοσκελετικές, νευρομυϊκές και περιττές βλάβες υποδεικνύουν σαφώς μια ουσιαστική υποχρέωση για τους φυσικοθεραπευτές και τους βοηθούς φυσικοθεραπευτών να διαδραματίσουν μεγαλύτερο ρόλο στη διακοπή του καπνίσματος, προκειμένου να βελτιωθούν τα αποτελέσματα της θεραπείας και να προωθηθεί η πρόληψη".

Ειδικά όταν γνωρίζετε ότι έως και το 60% των σημερινών καπνιστών θα ήθελαν να το κόψουν, αλλά ο εθισμός τους τους εμποδίζει, η παροχή σωστών συμβουλών μπορεί να αποτελέσει μια μικρή ώθηση για να ξεκινήσει η προσπάθεια. Μπορεί να μην είμαστε εκπαιδευμένοι να καθοδηγήσουμε τη διακοπή του καπνίσματος, αλλά μπορούμε τουλάχιστον να ενημερώσουμε και να παραπέμψουμε σε περίπτωση που ο ασθενής είναι ανοιχτός σε αλλαγή συμπεριφοράς.

Μίλα μου για σπασίκλες

Η μελέτη αυτή ρίχνει φως στις συσχετίσεις μεταξύ του καπνίσματος και της αποκατάστασης του υπερακάνθιου τένοντα και του κινδύνου επαναδιάρρηξης, αλλά και στον κίνδυνο δυνητικά χειρότερων αποτελεσμάτων στους καπνιστές ακόμη και με άθικτες επισκευές. Μια σχετική σημείωση που πρέπει να προστεθεί είναι ότι ορισμένες από τις αναλύσεις υποομάδων πραγματοποιήθηκαν σε σχετικά μικρά υποσύνολα ασθενών. Αυτό μπορεί να οδήγησε σε μειωμένη ισχύ και να επηρέασε τα συμπεράσματα. Ωστόσο, η μελέτη αυτή μας δίνει σημαντικές πληροφορίες σχετικά με τη σχέση μεταξύ του καπνίσματος και των αποτελεσμάτων της αποκατάστασης του υπερακάνθιου τένοντα.

Ένας περιορισμός έγκειται στις παρατηρούμενες διαφορές μεταξύ καπνιστών και μη καπνιστών όσον αφορά την ηλικία, το φύλο, το δείκτη μάζας σώματος και την εμπλοκή σε θέματα αποζημίωσης των εργαζομένων κατά την έναρξη της μελέτης. Αυτό μπορεί να θέσει σε κίνδυνο τα συμπεράσματα και θα πρέπει να οδηγήσει σε αναλύσεις σε καλύτερα ισορροπημένους πληθυσμούς. Οι συγγραφείς δυστυχώς δεν έχουν πραγματοποιήσει πρόσθετες αναλύσεις υποομάδων για να δουν τον αντίκτυπο αυτής της ανισότητας κατά την έναρξη της μελέτης.

Ευτυχώς μόνο 22 καπνιστές συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη, αλλά αυτό μπορεί επίσης να αποτελεί πιθανό περιορισμό. Δεδομένου ότι οι αναλύσεις σχετικά με το κάπνισμα και τις επιπτώσεις του μπορούσαν να διεξαχθούν μόνο σε 1 στους 5 του δείγματος αυτού, αυτό μπορεί να δημιούργησε ένα δείγμα με ελλιπή ισχύ από μεθοδολογική άποψη. Αλλά φυσικά, από την άποψη της υγειονομικής περίθαλψης, δεν μπορούμε παρά να είμαστε ευτυχείς που έχουμε "μόνο" 20% συμμετέχοντες που καπνίζουν, καθώς λιγότεροι θα ήταν πάντα καλύτεροι!

Ωστόσο, με την ανάλυση υποομάδων ζευγαριών που ταιριάζουν, οι συγγραφείς προσπάθησαν να ξεπεράσουν αυτό το πρόβλημα των μη ισορροπημένων ομάδων. Παρ' όλα αυτά, αυτό μας δίνει ενδιαφέρουσες πληροφορίες, αλλά θα πρέπει να έχουμε επίγνωση της μειωμένης ισχύος που αυτό δημιουργεί στις αναλύσεις.

Μηνύματα για το σπίτι

Αυτή η μελέτη διαπίστωσε αρνητικές συσχετίσεις μεταξύ του καπνίσματος και των αποτελεσμάτων της αποκατάστασης του υπερακάνθιου τένοντα. Η ανάδειξη των αρνητικών επιπτώσεων του καπνίσματος στα ποσοστά επαναδιάρρηξης, καθώς και στη χειρότερη λειτουργία, τον πόνο και το εύρος κίνησης μετά από 2 χρόνια, θα πρέπει να ευαισθητοποιήσει την κοινή γνώμη σχετικά με τις επιζήμιες επιπτώσεις του καπνίσματος στην επούλωση των ιστών, ακόμη και μετά τη χειρουργική αποκατάσταση. Οι καπνιστές με άθικτη αποκατάσταση είχαν χειρότερα αποτελέσματα όσον αφορά τον πόνο και τη λειτουργικότητα σε σύγκριση με τους μη καπνιστές, τονίζοντας ότι ακόμη και όταν η χειρουργική αποκατάσταση ήταν επιτυχής, παρατηρήθηκαν πιο αρνητικά αποτελέσματα.

Αναφορά

Yau WP. Οι καπνιστές πέτυχαν ελάχιστη κλινικά σημαντική διαφορά στην οπτική αναλογική κλίμακα και στις βαθμολογίες American Shoulder and Elbow Surgeons σε χαμηλότερο ποσοστό από τους μη καπνιστές, ακόμη και όταν οι επιδιορθωμένοι τένοντες του Supraspinatus ήταν άθικτοι στη μετεγχειρητική μαγνητική τομογραφία. Arthrosc Sports Med Rehabil. 2024 Feb 13;6(2):100877. doi: 10.1016/j.asmr.2023.100877. PMID: 38379600; PMCID: PMC10877171.