Εισαγωγή

Οι νεαροί αθλητές σε αθλήματα με αιωρούμενα κεφάλια κινδυνεύουν να αναπτύξουν αστάθεια του ώμου λόγω επαναλαμβανόμενων μικροτραυματισμών και ακραίων κινήσεων. Εδώ η ανοικτή χειρουργική επέμβαση Latarjet έχει αποδειχθεί πολλά υποσχόμενη στη θεραπεία νεαρών αθλητών με υποτροπιάζουσα αστάθεια. Ωστόσο, τα πρωτόκολλα αποκατάστασης δεν έχουν ακόμη καθιερωθεί και αυτό έχει ως αποτέλεσμα να υπάρχουν διαφορετικοί τρόποι για τον προσδιορισμό των επιτυχημένων αποτελεσμάτων και, κατά συνέπεια, για το πότε είναι κατάλληλη η στιγμή για την επιστροφή στον αθλητισμό (RTS). Τις περισσότερες φορές, η απόφαση να επιτραπεί η είσοδος ενός αθλητή στο RTS λαμβάνεται κατόπιν τήρησης συγκεκριμένων χρονοδιαγραμμάτων. Όμως, οι Rogowski et al. το 2023 απέδειξαν ότι κατά το μέσο χρόνο RTS -ο οποίος ορίζεται κυρίως στους 4-5 μήνες μετεγχειρητικά-, η πλειοψηφία των ασθενών με Latarjet έχουν κάποια υπολειμματική δύναμη ή λειτουργικά ελλείμματα. Επομένως, υπάρχει ανάγκη περαιτέρω εξέτασης της κατάλληλης χρονικής στιγμής για την επαναφορά των σπορ. Η παρούσα μελέτη εξετάζει τη δοκιμασία βάσει κριτηρίων και αξιολογεί τα κλινικά αποτελέσματά της σε ένα υποσύνολο αθλητών. Ο πρωταρχικός στόχος της παρούσας μελέτης ήταν, επομένως, να εξετάσει τη δοκιμασία RTS για την αστάθεια του ώμου βάσει κριτηρίων μετά από ανοικτή χειρουργική επέμβαση Latarjet και να αξιολογήσει την ικανότητα των αθλητών να επιστρέψουν στο παιχνίδι.

Μέθοδοι

Πρόκειται για μια αναδρομική μελέτη σειράς περιπτώσεων, η οποία περιελάμβανε 10 νεαρούς αθλητές, αφού υποβλήθηκαν σε πρωτογενή ανοικτή χειρουργική επέμβαση Latarjet για υποτροπιάζουσα πρόσθια αστάθεια. Έπρεπε να υπάρχει τουλάχιστον μία από τις ακόλουθες ενδείξεις:

1. Είτε απέτυχαν στην αρθροσκοπική αποκατάσταση Bankart με ή χωρίς επαναιμάτωση ή
2. Υπήρχε κρίσιμη απώλεια γληνοειδούς οστού μεγαλύτερη από 20%.

Η πολυκατευθυντική αστάθεια, η ταυτόχρονη παθολογία του στροφικού πετάλου, οι διαταραχές του συνδετικού ιστού και η ανεπαρκώς ελεγχόμενη επιληψία αποτελούσαν κριτήρια αποκλεισμού.

Μετά τη χειρουργική επέμβαση, οι αθλητές συμμετείχαν σε ένα τυποποιημένο πρωτόκολλο μετεγχειρητικής αποκατάστασης, το οποίο αποτελείται από τρεις κύριες φάσεις

1. Η Φάση 1 κατά τις εβδομάδες 0-8 περιελάμβανε ακινητοποίηση με σφεντόνα για 4 εβδομάδες με την έναρξη των εκκρεμοτήτων και επίσημη φυσικοθεραπεία με παθητικό εύρος κίνησης (PROM) στις 2 εβδομάδες μετεγχειρητικά. Κατά τη διάρκεια των πρώτων 6 εβδομάδων, η εξωτερική στροφή περιορίστηκε σε 30◦ στο πλάι.
2. Η φάση 2 από την εβδομάδα 8 έως την εβδομάδα 12 περιελάμβανε την έναρξη του ενεργού εύρους κίνησης (AROM), με έμφαση στη δυναμική σταθεροποίηση και τον νευρομυϊκό έλεγχο.
3. Η φάση 3 διήρκεσε από την εβδομάδα 12 έως την εβδομάδα 24) και επικεντρώθηκε στην ομαλοποίηση της δύναμης και του νευρομυϊκού ελέγχου μέσω προοδευτικής ενδυνάμωσης μέσω υπομέγιστης ιστικής φόρτισης.

Όταν ολοκλήρωναν αυτές τις φάσεις αποκατάστασης, ο χειρουργός αποφάσιζε πότε θα μπορούσαν να συμμετάσχουν στη δοκιμασία RTS για την αστάθεια του ώμου.

Η δοκιμή RTS μετά από ανοικτή χειρουργική επέμβαση Latarjet περιελάμβανε δοκιμή ισομετρικής δύναμης, δοκιμή ισοκινητικής δύναμης, δοκιμή αντοχής και λειτουργική δοκιμή.

Η δοκιμή ισομετρικής δύναμης πραγματοποιήθηκε για την εξωτερική και την εσωτερική στροφή με τη χρήση δυναμόμετρου χειρός σε 0° και 90° απαγωγή του ώμου. Η ισοκινητική δοκιμασία δύναμης των ER και IR αξιολογήθηκε με τη χρήση ισοκινητικού δυναμόμετρου Biodex.

Η αντοχή του οπίσθιου στροφικού πετάλου αξιολογήθηκε χρησιμοποιώντας μια τεχνική επαναλήψεων μέχρι αποτυχίας με 5% του σωματικού βάρους σε 0◦ και 90◦ της απαγωγής με στόχο το 90% του μη χειρουργημένου άκρου (μετρούμενο σε επαναλήψεις)

Οι λειτουργικές δοκιμασίες περιλάμβαναν τη δοκιμασία σταθερότητας της κλειστής κινητικής αλυσίδας των άνω άκρων (CKCUEST) και τη δοκιμασία της μονόπλευρης καθιστής σφαιροβολίας (USS). Η πρώτη δοκιμασία επιτρέπει στον ασθενή να αγγίξει το αντίθετο χέρι από θέση σανίδας με 3 γύρους των 15 ενεργών δευτερολέπτων με διαλείμματα 45 δευτερολέπτων. Αυτή η δοκιμασία μετρά τον αριθμό των επαναλήψεων. Τα αγγίγματα ανά 15 δευτερόλεπτα υπολογίστηκαν κατά μέσο όρο για τρεις δοκιμές. Ο ασθενής περνάει τη δοκιμασία CKCUEST εκτελώντας κατά μέσο όρο ≥22 επαναλήψεις σε 3 δοκιμές της δοκιμασίας.

Στη δοκιμασία USS ο ασθενής καθόταν με την πλάτη του σε έναν τοίχο ή σε ένα κουτί. Από αυτή τη θέση, η δοκιμασία αυτή απαιτούσε να πετάξετε μια ιατρική μπάλα βάρους 2,72 κιλών όσο το δυνατόν πιο μακριά. Ο σκοπός ήταν να επιτευχθεί το 90% (εάν ο τραυματισμός ήταν στην κυρίαρχη πλευρά) ή το 80% (εάν ο τραυματισμός ήταν στη μη κυρίαρχη πλευρά) της αντίθετης πλευράς (μετρούμενη σε cm). Η απόσταση υπολογίστηκε κατά μέσο όρο σε τρεις δοκιμές με περίοδο ανάπαυσης 30 δευτερολέπτων μεταξύ των δοκιμών.

Στη συνέχεια, η απόφαση για τη χορήγηση άδειας στον αθλητή για RTS λαμβανόταν από τον χειρουργό:

• Στους ασθενείς που πέρασαν όλα τα τμήματα του τεστ δόθηκε πλήρης άδεια να επιστρέψουν στην πλήρη συμμετοχή τους με το προπονητικό επιτελείο και τους αθλητικούς εκπαιδευτές.
• Στους ασθενείς που απέτυχαν μόνο σε ένα τμήμα δόθηκε με καθυστέρηση 4-6 εβδομάδων η άδεια να επιστρέψουν στον αθλητισμό μετά από καθοδηγούμενη από το έλλειμμα αποκατάσταση με τον φυσικοθεραπευτή.
• Οι ασθενείς που απέτυχαν σε πολλαπλά τμήματα της δοκιμασίας υποβλήθηκαν σε επίσημη αποκατάσταση καθοδηγούμενη από το έλλειμμα για 4-6 εβδομάδες και επανέλαβαν τη δοκιμασία πριν από την τελική έγκριση.

Αποτελέσματα

10 ασθενείς πληρούσαν όλα τα κριτήρια ένταξης και υποβλήθηκαν σε δοκιμασία RTS για αστάθεια του ώμου μετά από ανοικτή χειρουργική επέμβαση Latarjet με ελάχιστη παρακολούθηση 2 ετών. Επτά από τους συμμετέχοντες που προσλήφθηκαν χειρουργήθηκαν επειδή είχαν οστική απώλεια γληνοειδούς ≥20%, ενώ οι υπόλοιποι είχαν αποτύχει σε προηγούμενη αρθροσκοπική σταθεροποίηση.

Κατά μέσο όρο 5,3 ± 0,33 μήνες μετεγχειρητικά υποβλήθηκαν στη δοκιμασία RTS. Τρεις από τους δέκα συμμετέχοντες πέρασαν τη δοκιμασία χωρίς να αποτύχουν σε κανένα τμήμα, ενώ ένας συμμετέχων πέρασε τη δοκιμασία αλλά απέτυχε σε ένα τμήμα. Οι υπόλοιποι 6 συμμετέχοντες απέτυχαν σε δύο ή περισσότερα τμήματα της δοκιμασίας RTS μετά την ανοικτή χειρουργική επέμβαση Latarjet και, κατά συνέπεια, κλήθηκαν εκ νέου σε φυσιοθεραπεία αποκατάστασης με βάση το έλλειμμα για τουλάχιστον 4-6 εβδομάδες. Αυτοί οι 6 συμμετέχοντες έπρεπε επίσης να επαναλάβουν τη δοκιμή RTS πριν από την πλήρη έγκριση. Μετά από ένα μέσο όρο 2,5 ± 1,9 μηνών μετά την αρχική εξέταση, τέσσερις από αυτούς τους έξι συμμετέχοντες επανεξετάστηκαν και πέρασαν τη δοκιμασία RTS μετά από ανοικτή χειρουργική επέμβαση Latarjet, ενώ 2 ασθενείς δεν επέστρεψαν για επαναληπτική εξέταση.

Κατά την τελική παρακολούθηση, κατά μέσο όρο 3,6 έτη, εννέα από τους δέκα συμμετέχοντες επέστρεψαν στο παιχνίδι, ενώ ένας είχε υποτροπιάζουσες υποχωρήσεις. Οι συγγραφείς ανέφεραν ότι ο ασθενής με υποτροπιάζουσα αστάθεια ήταν ένας παίκτης αμερικανικού ποδοσφαίρου που δεν έριχνε, ο οποίος απέτυχε σε τρεις ενότητες της αρχικής δοκιμασίας RTS (ισομετρική δύναμη, ισοκινητική δύναμη, αντοχή), αλλά δεν επέστρεψε για επαναληπτική δοκιμασία. Ο ασθενής που δεν επέστρεψε στο παιχνίδι ήταν ένας πασαδόρος του αμερικανικού ποδοσφαίρου, ο οποίος επίσης απέτυχε σε πολλές ενότητες (ισοκινητική δύναμη, ισομετρική δύναμη) της αρχικής δοκιμασίας RTS, αλλά τελικά πέρασε στην επαναληπτική δοκιμασία.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Με βάση τα αποτελέσματα της τρέχουσας μελέτης, μπορείτε να συμπεράνετε ότι η απόφαση για την έγκριση του αθλητή σε RTS με βάση το χρόνο είναι ξεπερασμένη. Εάν οι συγγραφείς είχαν επιμείνει στα κριτήρια που βασίζονται στο χρόνο, οι αθλητές θα είχαν επιστρέψει στους 4-5 μήνες, παρόλο που μόνο 4 από αυτούς πέρασαν όλα τα κριτήρια εξέτασης στους 5,3 μήνες.

Ο παρακάτω πίνακας δείχνει ότι για τα περισσότερα άτομα, η ισοκινητική δοκιμασία δύναμης στις 60° και 180° ανά δευτερόλεπτο αποδείχθηκε πιο δύσκολη για την ομάδα, με μόνο το 40% να επιτυγχάνει τους στόχους για την εξωτερική και την εσωτερική περιστροφή και στις δύο γωνιακές ταχύτητες.

Περαιτέρω, η δοκιμή ισομετρικής δύναμης έδειξε ότι το 70% πέτυχε την απαιτούμενη δύναμη εσωτερικής περιστροφής, αλλά μόνο το 50% πέτυχε τους στόχους της δύναμης εξωτερικής περιστροφής. Οι λειτουργικές δοκιμές έδειξαν ότι 9 στους 10 συμμετέχοντες πέρασαν και τις δύο δοκιμές. Μεταξύ των 8 ασθενών που τελικά πέρασαν την αρχική ή την επαναληπτική εξέταση RTS (καθώς 2 δεν επέστρεψαν για επαναληπτική εξέταση), ο μέσος χρόνος μέχρι την πλήρη έγκριση για επιστροφή στον αθλητισμό ήταν 6,4 ± 1,8 μήνες.

Τα αποτελέσματα αυτά δείχνουν ότι δεν μπορούμε να βασιστούμε αποκλειστικά στη λειτουργική δοκιμή για να βασίσουμε την απόφασή μας για την έγκριση της RTS, καθώς σχεδόν όλοι οι συμμετέχοντες πέρασαν αυτό το τμήμα, παρά το γεγονός ότι είχαν σημαντικά ελλείμματα. Αυτό δείχνει ότι ένας αθλητής μπορεί να φαίνεται έτοιμος, αλλά πιθανώς μπορεί να αντισταθμίσει τις ελλείψεις του. Η παρούσα μελέτη κατέστησε σαφές ότι οι δοκιμές RTS για την αστάθεια του ώμου θα πρέπει να περιλαμβάνουν πολλά περισσότερα από τη μέτρηση της λειτουργίας του αθλητή.

Μίλα μου για σπασίκλες

Οι Hurley et al. το 2019 διαπίστωσαν ένα ευρύ φάσμα κριτηρίων επιστροφής στο παιχνίδι. Στα δύο τρίτα των ερευνών χρησιμοποιήθηκε περισσότερο η χρονική εκκαθάριση για τον προσδιορισμό της ετοιμότητας για RTS, ακολουθούμενη από την αξονική τομογραφία (25% των ερευνών) και τη φυσική εξέταση (11,1%).

• Η χρονική στιγμή που επιλέχθηκε συχνότερα για την εκκαθάριση σε RTS (35,4% των μελετών) μεταξύ των μελετών με βάση το χρόνο εκκαθάρισης για την επιστροφή στο παιχνίδι ήταν τρεις μήνες, ενώ η μέση επιστροφή στο παιχνίδι έγινε 5,8 μήνες μετά τη χειρουργική επέμβαση.
• Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης, ωστόσο, δείχνουν ότι η χρονική κάθαρση που κυμαίνεται από 3 έως 6 μήνες μετεγχειρητικά μπορεί να μην είναι η βέλτιστη, καθώς οι περισσότεροι ασθενείς συνεχίζουν να παρουσιάζουν κάποιο επίπεδο δύναμης, αντοχής ή λειτουργικών ελλείψεων κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου.

Με αυτό το σκεπτικό, η μελέτη αυτή παρέχει μια ενδιαφέρουσα εικόνα των απαιτήσεων για την επιστροφή των αθλητών στον αθλητισμό, ωστόσο, ο πρωταρχικός στόχος της μελέτης δεν ήταν να προσδιοριστεί ο σωστός χρόνος για την ΕΑΑ. Αντίθετα, εξέτασε αναδρομικά την επιρροή της επιτυχίας των κριτηρίων RTS.

Διαπίστωσαν ότι όσοι πέρασαν τις δοκιμασίες RTS μετά από ανοικτή χειρουργική επέμβαση Latarjet επέστρεφαν με επιτυχία στον αθλητισμό. Δεν ανέφεραν υποτροπιάζοντα επεισόδια αστάθειας του ώμου κατά την παρακολούθηση 3,6 ετών. Έτσι, μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε αυτό το πρωτόκολλο εξέτασης για να εξετάσουμε αθλητές που υποβάλλονται σε τέτοια χειρουργική επέμβαση στον ώμο και να βασιστούμε στα αντικειμενικά αποτελέσματα για να καθορίσουμε πότε θα τον αφήσουμε ελεύθερο για RTS. Ωστόσο, θα πρέπει να έχουμε υπόψη μας ότι το αντικείμενο της παρούσας μελέτης δεν ήταν να καθορίσει προοπτικά ποιος ήταν έτοιμος για αθλητική συμμετοχή, και ο μικρός αριθμός των συμμετεχόντων δεν μας επιτρέπει να βγάλουμε οριστικά συμπεράσματα. Παρ' όλα αυτά, τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης μπορούν να σας καθοδηγήσουν ώστε να κάνετε εξατομικευμένες συστάσεις RTS και να αποφύγετε τη λήψη αποφάσεων με βάση το χρόνο. Ειδικότερα, λόγω της έλλειψης βιβλιογραφίας για το θέμα αυτό, η παρούσα μελέτη αποτελεί ένα σημείο εκκίνησης για αυτή την υποομάδα ασθενών.

Δύο αθλητές δεν επέστρεψαν στη δεύτερη δοκιμασία RTS αφού απέτυχαν στην πρώτη δοκιμασία. Δεν γνωρίζουμε τους λόγους για τους οποίους οι αθλητές δεν επέστρεψαν για τον δεύτερο έλεγχο RTS. Ήταν εξαιτίας του ώμου τους ή δεν είχε καμία σχέση με αυτό; Αυτό δεν διευκρινίστηκε από τους συγγραφείς.

Ιδανικά, τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης θα πρέπει να συγκριθούν με τα αποτελέσματα του RTS μετά από χρονική εκκαθάριση του RTS. Οι Brzoska και συν. το 2023 σημείωσαν ότι όταν η ετοιμότητα για RTS καθορίστηκε με βάση την ακτινογραφική ένωση της διαδικασίας Latarjet, το 8,7% των συμμετεχόντων παρουσίασε υποτροπιάζουσα αστάθεια. Σε αυτή τη μελέτη, μόνο 1% αναφέρθηκε υποτροπιάζουσα αστάθεια, γεγονός που καθιστά την απαλλαγή του αθλητή με βάση τα κριτήρια από το RTS ευνοϊκή.

Μηνύματα για το σπίτι

Η χρήση ενός πρωτοκόλλου δοκιμών όπως αυτό που χρησιμοποιήθηκε στην παρούσα μελέτη οδηγεί σε εξαιρετικά αποτελέσματα όσον αφορά την ασφαλή RTS μετά από ανοικτή χειρουργική επέμβαση Latarjet. Έδειξε ότι για όσους πέρασαν τον αρχικό έλεγχο, το RTS ήταν δυνατό και ασφαλές, καθώς οι αθλητές αυτοί δεν ανέφεραν επαναλαμβανόμενη αστάθεια του ώμου σε μια μέση παρακολούθηση 3,6 ετών. Όσοι απέτυχαν στον αρχικό έλεγχο, υποβλήθηκαν σε φυσιοθεραπεία καθοδηγούμενη από το έλλειμμα για επιπλέον 4 έως 6 εβδομάδες. Μετά από επανειλημμένες δοκιμές, πήραν άδεια για RTS. Μόνο 1 συμμετέχων είχε επαναλαμβανόμενη αστάθεια ώμου, αλλά ο αθλητής αυτός δεν επέστρεψε ποτέ για επαναληπτική εξέταση μετά την αποτυχία του στην αρχική εξέταση. Οι γνώσεις που μας δίνει αυτή η μελέτη, μπορούν να σας καθοδηγήσουν να συνταγογραφήσετε φυσική θεραπεία και να προσαρμόσετε την εκκαθάριση του RTS με βάση τα ευρήματα της εξέτασης.

Αναφορά

Reddy RP, Como M, Charles S, Herman ZJ, Nazzal EM, Como CJ, Singh-Varma A, Fails A, Popchak A, Lin A. Οι δοκιμασίες επιστροφής στον αθλητισμό βάσει κριτηρίων μετά από ανοικτό Latarjet αποκαλύπτουν υπολειμματικά ελλείμματα και μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αθλητική απομάκρυνση με άριστα αποτελέσματα σε μέσο όρο 3,6 ετών παρακολούθησης: Μια μικρή σειρά περιστατικών από ανταγωνιστικούς αθλητές. Phys Ther Sport. 2024 Jan;65:23-29. doi: 10.1016/j.ptsp.2023.11.002. Epub 2023 Nov 19. PMID: 37995416.