Εισαγωγή

Οι αισθητικοκινητικές δυσλειτουργίες είναι συχνές μετά από τραυματισμούς του ΠΧΣ και μπορεί να είναι επίμονες για μεγάλο χρονικό διάστημα, ακόμη και μετά την αποκατάσταση και την αποκατάσταση, συμβάλλοντας σε υψηλό κίνδυνο επανατραυματισμού, εάν παραμείνουν ανεπηρέαστες. Η παρούσα μελέτη αποτελεί το δεύτερο μέρος του κλινικού σχολίου των Vitharana et al. (2025), την οποία καλύψαμε σε προηγούμενη ερευνητική ανασκόπηση. Ενώ το Μέρος 1 επικεντρώθηκε στην αξιολόγηση της παρουσίας των αισθητικοκινητικών δυσλειτουργιών στις κακώσεις του ΠΧΣ, αυτό το μέρος επικεντρώνεται στον τρόπο με τον οποίο θα πρέπει να γίνεται η αποκατάσταση των αισθητικοκινητικών δυσλειτουργιών στις κακώσεις του ΠΧΣ. 

Μέθοδοι

Με την ανασκόπηση των στοιχείων γύρω από την αποκατάσταση των αισθητικοκινητικών δυσλειτουργιών των τραυματισμών του ΠΧΣ, οι συγγραφείς θέλουν να σας παράσχουν τις γνώσεις για τον εντοπισμό (Μέρος 1) και την αποκατάσταση αυτών των δυσλειτουργιών. Το παρόν έγγραφο είναι γραμμένο ως κλινικό σχόλιο που περιλαμβάνει μια συστηματική προσέγγιση στην ανασκόπηση της βιβλιογραφίας για την ενημέρωση της κλινικής πρακτικής. Δεν αποτελεί, ωστόσο, επίσημη συστηματική ανασκόπηση με μετα-ανάλυση πρωτογενών μελετών, η οποία τηρεί αυστηρότερα στατιστικά και μεθοδολογικά κριτήρια.

Οι συγγραφείς προτείνουν δύο κύριες προτεραιότητες για την αποκατάσταση της αισθητικοκινητικής δυσλειτουργίας των τραυματισμών ACL για την αποτελεσματική διαχείριση της αισθητικοκινητικής δυσλειτουργίας

1. Βελτίωση της περιφερικής και κεντρικής εκφυτικής λειτουργίας: Αυτό εστιάζει στις οδούς που μεταφέρουν τη νευρική δραστηριότητα στους μύες για την κίνηση, συμπεριλαμβανομένης της δραστηριότητας εντός του εγκεφάλου και των κατιούσων κινητικών οδών 
2. Βελτίωση της σωματοαισθητικής λειτουργίας και μείωση της εξάρτησης από το οπτικοκινητικό σύστημα: Αντιμετωπίζονται θέματα που αφορούν την αντίληψη της θέσης του σώματος (ιδιοδεκτικότητα), την κίνηση, την αφή, την πίεση και τον πόνο, καθώς και την τάση των ατόμων με τραυματισμούς ACL να βασίζονται περισσότερο στην όραση για την κίνηση.

Αποτελέσματα

Το κλινικό σχόλιο περιέγραψε τις ακόλουθες βασικές προτεραιότητες για την αποκατάσταση της αισθητικοκινητικής δυσλειτουργίας των τραυματισμών ACL.

1. Βελτίωση της περιφερικής και κεντρικής εκφορητικής λειτουργίας:

Στο Πρώιμο στάδιο αποκατάστασης, η οποία είναι η πρώτες εβδομάδες μετά τον τραυματισμό/χειρουργική επέμβαση, ο πόνος και το οίδημα οδηγούν σε μείωση της αντανακλαστικής διέγερσης της σπονδυλικής στήλης και του κινητικού φλοιού, η οποία με τη σειρά της οδηγεί σε μειωμένη εκούσια ενεργοποίηση του τετρακέφαλου και απώλεια δύναμης και ιδιοδεκτικότητας. Ως εκ τούτου, η προτεραιότητα είναι η αντιμετώπιση του πόνου και του οιδήματος γύρω από το γόνατο.

Οι συγγραφείς προτείνουν τις ακόλουθες μεθόδους για να βοηθήσουν στη μείωση του πρηξίματος και του πόνου:

• Κανονική κίνηση του γόνατος
• Ασκήσεις δύναμης κάτω άκρων
• Επανεκπαίδευση βάδισης

Επιπλέον, οι συγγραφείς αναφέρουν τις ακόλουθες μεθόδους

• Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα και τα αναλγητικά μπορεί να είναι χρήσιμα, ιδίως κατά τις πρώτες 3 ημέρες μετεγχειρητικά, όπου ο πόνος είναι συνήθως χειρότερος. Αυτό θα πρέπει να συνταγογραφείται από τον θεράποντα ιατρό ή χειρουργό. Ορισμένες φορές, ο χειρουργός πραγματοποιεί νευρικό αποκλεισμό για να μειώσει τον μετεγχειρητικό πόνο και τη χρήση αναλγητικών. 
• Διαδερμική ηλεκτρική νευρική διέγερση (TENS) μπορεί να αποτελέσει εναλλακτική λύση για τα αναλγητικά φάρμακα, καθώς διεγείρει τις προσαγωγές νευρικές ίνες μεγάλης διαμέτρου, οι οποίες επεξεργάζονται στον φλοιό και διεγείρουν τις κατερχόμενες ανασταλτικές οδούς. Το άρθρο συνιστά τη χρήση TENS για 20 λεπτά σε τουλάχιστον 5 θεραπευτικές συνεδρίες. Συνιστάται ένα ερέθισμα σε χαμηλές (1-8 Hz) ή υψηλές (2-120 Hz) συχνότητες. 
• Η χρήση της κρυοθεραπείας (με ή χωρίς συσκευές συμπίεσης) είναι μια άλλη εναλλακτική λύση για την αναλγητική φαρμακευτική αγωγή. Συνιστάται 3 φορές την ημέρα για τις πρώτες 6 εβδομάδες μετεγχειρητικά, ή τουλάχιστον μία φορά ημερησίως σε περίπτωση περιορισμένης προσβασιμότητας. Συσκευές όπως το "Game Ready" ή το "Cryocuff IC Cooler" είναι πιο αποτελεσματικές από τις παγοκύστες μόνο, σύμφωνα με τους συγγραφείς.

Καθ' όλη τη διάρκεια της αποκατάστασης, μετά τις πρώτες εβδομάδες, η προπόνηση δύναμης θα πρέπει να αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο των συνεδριών φυσιοθεραπείας. Η προπόνηση δύναμης αποτελεί αποτελεσματικό ερέθισμα για τη βελτίωση της περιφερικής και κεντρικής εκφυτικής λειτουργίας. 

• Προπόνηση με τη σωστή ένταση είναι ζωτικής σημασίας. Η προοδευτική προπόνηση δύναμης στο >75% του μέγιστου 1 επανάληψης (1RM) αυξάνει σημαντικά τη φλοιώδη διεγερσιμότητα, ενώ οι χαμηλότερες εντάσεις (25% 1RM) δεν παρουσιάζουν αλλαγές, σύμφωνα με τους Οι Welling et al. (2019). Ένα πρόγραμμα αντίστασης με προοδευτική υπερφόρτωση (έως >90% 1RM) έχει αποδειχθεί ότι επιτυγχάνει συμμετρική δύναμη σε σύγκριση με τους υγιείς μάρτυρες έως 7 μήνες μετά την επέμβαση. 
• Η νευρομυϊκή ηλεκτρική διέγερση (NMES) μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως συμπλήρωμα της προπόνησης δύναμης. Το NMES διεγείρει την εκφορτιστική λειτουργία, με ελάχιστη επιβάρυνση της άρθρωσης του γόνατος, και είναι, επομένως, ιδιαίτερα χρήσιμο στις πρώτες φάσεις. Οι συγγραφείς συνιστούν τη χρήση NMES με χρόνους συστολής 15-20 δευτερόλεπτα και χρόνους ανάπαυσης 15-50 δευτερόλεπτα. Μελέτες αναφέρουν τη χρήση του NMES, ιδίως τις πρώτες 5-7 ημέρες ανά εβδομάδα για τις πρώτες 4-12 εβδομάδες. Στη συνέχεια, μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ημέρες προπόνησης χωρίς αντοχή ή ως μέρος της προθέρμανσης (5-10 λεπτά) σε μεταγενέστερα στάδια.
• Ένα άλλο συμπλήρωμα της προπόνησης δύναμης είναι η χρήση επιφανειακής ηλεκτρομυογραφικής (EMG) βιοανάδρασης. Οι συσκευές ΗΜΓ μετρούν την πρόσληψη κινητικών μονάδων και παρέχουν οπτική/ακουστική ανατροφοδότηση στον αθλητή σχετικά με τη σύσπασή του. Καθώς παρέχει μια εξωτερική εστίαση, βελτιώνει την κορτικοσπειραματική διεγερσιμότητα (σε αντίθεση με το NMES) και αυξάνει τη δύναμη των τετρακεφάλων. Το NMES μπορεί να χρησιμοποιηθεί με ισομετρικές και ισοτονικές ασκήσεις, για 5-7 ημέρες την εβδομάδα, και μπορεί να ενσωματωθεί σε συνεδρίες δύναμης.

2. Βελτίωση της σωματοαισθητικής λειτουργίας και μείωση της εξάρτησης από το οπτικοκινητικό σύστημα

Η ιδιοδεκτική προπόνηση είναι απαραίτητη για την πρώιμη αποκατάσταση της αισθητικοκινητικής δυσλειτουργίας των τραυματισμών του ΠΧΣ και συνιστάται εντός των πρώτων 6 εβδομάδων από τον τραυματισμό/χειρουργική επέμβαση για την αποκατάσταση της φυσιολογικής λειτουργίας, τη μείωση του κινδύνου επανατραυματισμού και την ελαχιστοποίηση της οπτικοκινητικής εξάρτησης.

Καθώς τραυματίζεται ο ΣΕΠ, παρατηρείται μείωση ή απώλεια της προσαγωγικής ανατροφοδότησης, γεγονός που συμβάλλει στην ανάπτυξη αισθητικοκινητικών δυσλειτουργιών. Δεν είναι σαφές εάν οι ιδιοδεκτικές νευρικές ίνες αναβλαστάνουν πλήρως στο ΣΕΠ μετά από τραυματισμό και πόσο γρήγορα συμβαίνει αυτό. Ως εκ τούτου, είναι ιδιαίτερα σημαντικό να βελτιωθεί η ιδιοδεκτικότητα των γύρω μυών και αρθρώσεων. Ο υποκείμενος μηχανισμός της προπόνησης ιδιοδεκτικότητας επικεντρώνεται στη χρήση σωματοαισθητικών προσαγωγών πληροφοριών ελλείψει όρασης. 

Μπορείτε να ξεκινήσετε με ασκήσεις ισορροπίας, αλλά θα πρέπει να αυξάνετε προοδευτικά την πολυπλοκότητα των ασκήσεων καθ' όλη τη διάρκεια της αποκατάστασης. 

• Πρόοδος της πολυπλοκότητας:
  • Τύπος εργασίας: Πρόοδος από εργασίες χαμηλού φορτίου, χαμηλής ταχύτητας (π.χ. ορθοστασία/καθίσματα με ένα πόδι) σε υψηλότερα φορτία και ταχύτητες σε πολλαπλά επίπεδα (π.χ. βηματισμός, προσγείωση, επιβράδυνση, εργασίες αλλαγής κατεύθυνσης). 
  • Οπτική πληροφόρηση: Μειώστε την οπτική εισροή. Ξεκινήστε με πλήρη όραση, στη συνέχεια με τυφλή όραση (μάτια κλειστά). Για δυναμικές εργασίες, στροβοσκοπικά γυαλιά
  • Γνωστική φόρτωση: Προσθέστε γνωστικά καθήκοντα σε ασκήσεις ιδιοδεκτικότητας για την προσομοίωση χαοτικών αθλητικών περιβαλλόντων. Αυτό μπορεί να περιλαμβάνει αντίδραση σε ένα ερέθισμα (ακουστικό/οπτικό), εργασίες μνήμης (αριθμοί/χρώματα), λήψη αποφάσεων ή υπολογισμούς.
  • Διαταραχή: Ενσωματώστε απροσδόκητες δυνάμεις για να προκαλέσετε γρήγορες, ξαφνικές κινητικές αντιδράσεις και να αμφισβητήσετε τη σταθερότητα. Παραδείγματα περιλαμβάνουν αφρώδεις επιφάνειες, στρώματα άλματος, κορδόνια bungee, μαξιλαράκια ή σάκους aquabags.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Το κλινικό σχόλιο δεν ανέφερε συγκεκριμένα για ποιους ασθενείς και ποια χαρακτηριστικά τραυματισμών εξυπηρετούν αυτές οι συστάσεις. Μπορεί να υπάρχουν συγκεκριμένοι πληθυσμοί ασθενών (π.χ. με βάση την ηλικία, το επίπεδο δραστηριότητας, την παρουσία συνοδών νοσημάτων) για τους οποίους αυτές οι στρατηγικές αποκατάστασης μπορεί να χρειαστεί να προσαρμοστούν. Επίσης, οι τραυματισμοί μπορεί να ποικίλλουν πολύ, σκεφτείτε ταυτόχρονες κακώσεις του χιαστού και του μηνίσκου ή βλάβες του χόνδρου που μπορεί να απαιτούν άλλες στρατηγικές αποκατάστασης στην αρχή (μη βάρη για ορισμένο χρονικό διάστημα, για παράδειγμα). Ενώ τα άτομα με συνοδούς τραυματισμούς πρέπει επίσης να απαλλαγούν από τις αισθητικοκινητικές δυσλειτουργίες γύρω από το γόνατό τους, τα χρονοδιαγράμματα που προτείνονται εδώ μπορεί να ποικίλλουν.

Η θεραπεία φυσικοθεραπευτικής αποκατάστασης εξαρτάται επίσης από τον τύπο του τραυματισμού του ΠΧΣ (επαφή έναντι μη επαφής), την αρχική θεραπεία (χειρουργική επέμβαση έναντι συντηρητικής φροντίδας). Το έγγραφο χρησιμοποιεί παραδείγματα τόσο από χειρουργικές όσο και από μη χειρουργικές περιπτώσεις, αλλά δεν διαφοροποιεί συγκεκριμένα τις προτεινόμενες μεθόδους αποκατάστασης. 

Το σχόλιο επικεντρώνεται κυρίως στις φυσιολογικές πτυχές της αποκατάστασης της αισθητικοκινητικής δυσλειτουργίας του ACL. Ωστόσο, ψυχολογικοί παράγοντες όπως ο φόβος του επανατραυματισμού, η αυτοαποτελεσματικότητα και τα κίνητρα διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στα αποτελέσματα της αποκατάστασης. 

Μίλα μου για σπασίκλες

Αν και πρόκειται για κλινικό σχόλιο και όχι για επίσημη συστηματική ανασκόπηση, χρησιμεύει ως δημοσίευση γνώμης εμπειρογνωμόνων, συνθέτοντας την υπάρχουσα έρευνα για κλινική εφαρμογή. Το πλεονέκτημά της έγκειται στο ότι παρέχει κατατοπιστικές και εφαρμόσιμες στρατηγικές αξιολόγησης για την αποκατάσταση της αισθητικοκινητικής δυσλειτουργίας των τραυματισμών ACL, παρόλο που πρόκειται για χαμηλότερο επίπεδο τεκμηρίωσης. Αυτό σημαίνει ότι οι συστάσεις, ενώ βασίζονται σε στοιχεία, ενδέχεται να μην υποστηρίζονται τόσο αυστηρά από μια ολοκληρωμένη ανάλυση όλων των διαθέσιμων ερευνών.

Οι συγγραφείς του κλινικού σχολίου ανέφεραν ότι υπάρχει έλλειψη προοπτικής έρευνας σχετικά με την ικανότητα της ιδιοδεκτικής εκπαίδευσης να μειώνει την οπτικοκινητική εξάρτηση. Επομένως, πρέπει να γνωρίζουμε ότι αυτές οι συστάσεις μπορεί να είναι προκαταρκτικές και να υπόκεινται σε αλλαγές.  

Ενώ οι επιπτώσεις των τραυματισμών του ΠΧΣ στο αισθητικοκινητικό σύστημα είναι καλά τεκμηριωμένες, επηρεάζονται περισσότερα από το γόνατο. Πρέπει να γνωρίζουμε ότι και άλλες αρθρώσεις που περιβάλλουν το προσβεβλημένο γόνατο πιθανότατα θα επηρεαστούν επίσης, οπότε είναι σημαντικό να διευρύνετε την εξέτασή σας για να αποκτήσετε μια καλύτερη εικόνα του ασθενούς που έχετε μπροστά σας. 

Μηνύματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη

Η αποκατάσταση της αισθητικοκινητικής δυσλειτουργίας των τραυματισμών ACL θα πρέπει να επικεντρώνεται στη βελτίωση της περιφερικής και κεντρικής εκφυτικής λειτουργίας και στη βελτίωση της σωματοαισθητικής λειτουργίας με παράλληλη μείωση της οπτικοκινητικής εξάρτησης. Οι παρεμβάσεις θα πρέπει να εφαρμόζονται νωρίς και να εξελίσσονται με την πάροδο του χρόνου. Η προπόνηση δύναμης, η NMES και η βιοανάδραση επιφανειακού ΗΜΓ είναι αποτελεσματικές για την εκφυτική λειτουργία, αλλά η ένταση είναι το κλειδί. Η ιδιοδεκτική εκπαίδευση, το TENS και η κρυοθεραπεία βελτιώνουν τη σωματοαισθητική λειτουργία. Η αύξηση της πολυπλοκότητας της ιδιοδεκτικής εκπαίδευσης (τύπος εργασίας, οπτικές πληροφορίες, γνωστικό φορτίο, διαταραχές) μπορεί να βοηθήσει στη μείωση της οπτικοκινητικής εξάρτησης.

Αναφορά

Vitharana TN, King E, Welch N, Devitt B, Moran K. Sensorimotor Dysfunction Following Anterior Cruciate Ligament Injury (Part 2): How Can Clinicians Rehabilitate It? J Orthop Sports Phys Ther. 2025 Jul;55(7):1-9. doi: 10.2519/jospt.2025.12726. PMID: 40536482.