Ο μετριοπαθής ρόλος της αυτοαποτελεσματικότητας στην οσφυϊκή χειρουργική

Εισαγωγή

Η συνεχιζόμενη αύξηση των χειρουργικών επεμβάσεων στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης τις τελευταίες δεκαετίες εγείρει την ανάγκη προσεκτικής επιλογής και στόχευσης των ασθενών, ιδίως δεδομένου ότι περίπου το ένα τρίτο των ασθενών έχει κακή έκβαση μετά τη χειρουργική επέμβαση. Οι ψυχοκοινωνικοί παράγοντες αναγνωρίζονται όλο και περισσότερο ως σημαντικοί προγνωστικοί παράγοντες που πρέπει να αξιολογούνται προεγχειρητικά, καθώς προβλέπουν χειρότερα αποτελέσματα. Οι ασθενείς με αυξημένες βαθμολογίες κατάθλιψης προεγχειρητικά εξακολουθούν να εμφανίζουν χειρότερες βαθμολογίες σοβαρότητας της νόσου μετεγχειρητικά ( Javeed et al., 2024). Από την άλλη πλευρά, οι ασθενείς με θετικές εντυπώσεις για την υγεία τους τα καταφέρνουν καλύτερα μετά από χειρουργική επέμβαση ( Gaudin et al. 2017). Καθώς δεν αποδίδουν όλα τα αποτελέσματα μετά από χειρουργική επέμβαση στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης επαρκή ποσοστά επιτυχίας και καθώς η χειρουργική επέμβαση είναι μη αναστρέψιμη, συνιστάται η προσεκτική επιλογή των ασθενών που είναι πιθανό να ανταποκριθούν. Η αυτοαποτελεσματικότητα του πόνου έχει αποδειχθεί ότι αποτελεί προστατευτικό παράγοντα στη διαχείριση του χρόνιου πόνου. Καθώς όμως προηγούμενες μελέτες έχουν διερευνήσει μόνο τον ρόλο της αυτοαποτελεσματικότητας του πόνου στους ψυχοκοινωνικούς παράγοντες μεμονωμένα, η παρούσα μελέτη εξέτασε τον ρόλο της αυτοαποτελεσματικότητας του πόνου ως συντονιστή στη σχέση μεταξύ πολλαπλών ψυχοκοινωνικών παραγόντων και της σχετιζόμενης με την υγεία ποιότητας ζωής.

Μέθοδοι

Αυτή η διατομεακή μελέτη διερεύνησε τον μετριαστικό ρόλο της αυτοαποτελεσματικότητας του πόνου στην οσφυϊκή χειρουργική επέμβαση στη συσχέτιση των ψυχοκοινωνικών παραγόντων με την ποιότητα ζωής που σχετίζεται με την υγεία (HRQOL) σε ασθενείς που αναμένουν χειρουργική επέμβαση στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Η μελέτη διεξήχθη μεταξύ Απριλίου 2021 και Μαρτίου 2023 στην Ιαπωνία. Είναι σημαντικό ότι όλη η συλλογή δεδομένων πραγματοποιήθηκε την ημέρα πριν από τη χειρουργική επέμβαση και δεν πραγματοποιήθηκαν μετρήσεις μετεγχειρητικά.

Επιλέξιμοι υποψήφιοι ήταν ενήλικες ηλικίας τουλάχιστον 20 ετών, οι οποίοι ήταν είχαν προγραμματιστεί για χειρουργική επέμβαση οσφυϊκής σπονδυλοδεσίας ή αποσυμπίεσης για τη θεραπεία της οσφυϊκής σπονδυλικής στένωσης ή της κήλης του οσφυϊκού δίσκου. Αποκλείστηκαν ασθενείς με οσφυϊκά σπονδυλικά κατάγματα, εξάρθρωση, όγκους, προηγούμενη χειρουργική επέμβαση στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης ή νευρολογικές παθήσεις.

Όλοι οι συμμετέχοντες έλαβαν τυπική διαχείριση του πόνου, η οποία περιελάμβανε συνήθως ΜΣΑΦ, ακεταμινοφαίνη, μυοχαλαρωτικά, πρεγκαμπαλίνη ή γκαμπαπεντίνη (για νευροπαθητικά συμπτώματα) και περιστασιακά τραμαδόλη για σοβαρό πόνο.

Δημογραφικές μεταβλητές όπως η ηλικία, το φύλο, ο δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ) και κλινικά δεδομένα σχετικά με τη διάγνωση εξήχθησαν από τους ιατρικούς φακέλους. Οι ακόλουθες μετρήσεις ελήφθησαν την ημέρα πριν από τη χειρουργική επέμβαση:

Το ερωτηματολόγιο EuroQol 5-dimensions (EQ-5D) συμπληρώθηκε για την καταγραφή της HRQOL. Αυτό το εργαλείο έχει 5 διαστάσεις (κινητικότητα, αυτοεξυπηρέτηση, συνήθεις δραστηριότητες, πόνος/ενοχλήσεις, άγχος/κατάθλιψη), καθεμία από τις οποίες βαθμολογείται σε κλίμακα 3 επιπέδων (κανένα πρόβλημα, κάποια προβλήματα, ακραία προβλήματα). Οι βαθμολογίες κυμαίνονται από 0 (η χειρότερη δυνατή κατάσταση υγείας) έως 100 (η καλύτερη δυνατή κατάσταση υγείας).
Η ένταση του πόνου μετρήθηκε με τη χρήση της μέτρησης της έντασης του πόνου με 4 στοιχεία (P4). Αυτή η κλίμακα αξιολογεί την ένταση του πόνου το πρωί, το απόγευμα, το βράδυ και με τη δραστηριότητα κατά τις τελευταίες 2 ημέρες, χρησιμοποιώντας μια 11βαθμη αριθμητική κλίμακα αξιολόγησης (0=καθόλου πόνος, 10=πόνος όσο πιο άσχημος γίνεται) για κάθε στοιχείο. Οι συνολικές βαθμολογίες κυμαίνονται από 0 έως 40, με υψηλότερες βαθμολογίες να υποδηλώνουν μεγαλύτερη ένταση πόνου.
Η αυτοαποτελεσματικότητα στον πόνο αξιολογήθηκε με τη χρήση της συντομευμένης ιαπωνικής έκδοσης 2 στοιχείων του Ερωτηματολόγιο αυτοαποτελεσματικότητας στον πόνο (PSEQ). Κάθε στοιχείο βαθμολογείται σε κλίμακα 7 σημείων (0=καθόλου σίγουρος, 6=πλήρως σίγουρος), με αποτέλεσμα συνολική βαθμολογία από 0 έως 12. Υψηλότερες βαθμολογίες υποδηλώνουν μεγαλύτερη αυτοαποτελεσματικότητα στον πόνο.
Το άγχος και η κατάθλιψη αξιολογήθηκαν με τη χρήση της ιαπωνικής έκδοσης της κλίμακας νοσοκομειακού άγχους και κατάθλιψης (HADS), η οποία αποτελείται από δύο υποκλίμακες 7 στοιχείων: HADS-A (άγχος) και HADS-D (κατάθλιψη). Κάθε στοιχείο βαθμολογείται σε 4-βάθμια κλίμακα (0-3), με συνολικές βαθμολογίες υποκλίμακας από 0 έως 21, με υψηλότερες βαθμολογίες που υποδηλώνουν μεγαλύτερη σοβαρότητα άγχους και κατάθλιψης.
Ο φόβος της κίνησης (κινησιοφοβία) μετρήθηκε με τη χρήση της συντομευμένης ιαπωνικής έκδοσης 11 στοιχείων του Κλίμακα Tampa για την κινησιοφοβία (TSK). Κάθε στοιχείο βαθμολογείται σε κλίμακα από το 1 (διαφωνώ απόλυτα) έως το 4 (συμφωνώ απόλυτα), με συνολικές βαθμολογίες που κυμαίνονται από 11 έως 44, με υψηλότερες βαθμολογίες να αντανακλούν μεγαλύτερο φόβο για την κίνηση.
Η καταστροφοποίηση του πόνου αξιολογήθηκε με τη χρήση της συντομευμένης ιαπωνικής έκδοσης 6 στοιχείων της κλίμακας καταστροφοποίησης του πόνου (PCS). Κάθε στοιχείο βαθμολογείται σε κλίμακα από 0 (καθόλου) έως 4 (όλη την ώρα), δίνοντας συνολική βαθμολογία από 0 έως 24, με υψηλότερες βαθμολογίες να υποδηλώνουν μεγαλύτερο βαθμό καταστροφολόγησης του πόνου.
Τα συμπτώματα που σχετίζονται με την κεντρική ευαισθητοποίηση ήταν αξιολογήθηκαν με τη χρήση της συντομευμένης ιαπωνικής έκδοσης 9 στοιχείων του Central Sensitization Inventory (CSI). Κάθε στοιχείο βαθμολογείται σε κλίμακα από 0 (κανένα) έως 4 (πάντα), με συνολική βαθμολογία από 0 έως 36, και πάλι με υψηλότερη βαθμολογία που υποδηλώνει αυξημένη σοβαρότητα των συμπτωμάτων που σχετίζονται με την κεντρική ευαισθητοποίηση.

Χρησιμοποιήθηκαν ιεραρχικές αναλύσεις πολλαπλής παλινδρόμησης για να εξεταστούν οι άμεσες συσχετίσεις και οι μετριοπαθείς επιδράσεις της αυτοαποτελεσματικότητας του πόνου στην HRQOL (με το EQ-5D ως εξαρτημένη μεταβλητή). Οι δημογραφικές μεταβλητές και η ένταση του πόνου εισήχθησαν ως συγκυριακές μεταβλητές. Ενσωματώθηκαν ψυχοκοινωνικοί παράγοντες (HADS-A, HADS-D, TSK, PCS, CSI και PSEQ). Αξιολογήθηκαν οι αλληλεπιδράσεις με την αυτοαποτελεσματικότητα του πόνου.

Αποτελέσματα

Συνολικά 258 συμμετέχοντες συμπεριλήφθηκαν στην τελική ανάλυση, εκ των οποίων 111 ήταν γυναίκες και 147 άνδρες. Η μέση ηλικία τους ήταν 62 έτη και είχαν μέσο ΔΜΣ 24,14 (SD: 4,5) kg/m2. Σε περισσότερους από 4 στους 5 συμμετέχοντες, η κύρια διάγνωση ήταν η οσφυϊκή σπονδυλική στένωση (83,7%). Μόνο το 16,3% των συμμετεχόντων διαγνώστηκε με κήλη οσφυϊκού δίσκου.

Αυτοαποτελεσματικότητα στην οσφυϊκή χειρουργική — From: Kondo et al., Clin J Πόνος. (2025)

Στο βήμα 1, οι δημογραφικοί παράγοντες και η ένταση του πόνου εισήχθησαν στην ανάλυση παλινδρόμησης, αποκαλύπτοντας ότι οι μεταβλητές αυτές εξηγούσαν το 20,5% της διακύμανσης της HRQOL. Η ένταση του πόνου σχετιζόταν σημαντικά με την HRQOL. Στο βήμα 2, οι ψυχοκοινωνικοί παράγοντες εισήχθησαν στην ανάλυση παλινδρόμησης, αποκαλύπτοντας ότι η αυτοαποτελεσματικότητα του πόνου, η κινησιοφοβία και η καταστροφολογία του πόνου σχετίζονταν σημαντικά με την HRQOL. Οι μεταβλητές αυτές προσέθεσαν άλλο 16,8% της διακύμανσης της HRQOL. Στο βήμα 3, διερευνήθηκαν οι αλληλεπιδράσεις μεταξύ της αυτοαποτελεσματικότητας του πόνου και των άλλων μεταβλητών. Αυτό το βήμα αντιπροσώπευε επιπλέον 6,5% της διακύμανσης της HRQOL. Το τελικό μοντέλο, επομένως, εξήγησε το 43,8% της διακύμανσης της HRQOL.

Βρέθηκαν σημαντικές αλληλεπιδράσεις μεταξύ της αυτοαποτελεσματικότητας του πόνου και της έντασης του πόνου, του άγχους, της κινησιοφοβίας και της καταστροφολογίας. Ως εκ τούτου, φάνηκε ο μετριοπαθής ρόλος της αυτοαποτελεσματικότητας του πόνου σε ασθενείς με οσφυϊκή χειρουργική επέμβαση-προγραμματισμένους ασθενείς.

Χρησιμοποιώντας αναλύσεις απλής κλίσης, οι συγγραφείς εξέτασαν τη σχέση μεταξύ των σημαντικών ψυχοκοινωνικών παραγόντων και της HRQOL, διαστρωματωμένη με βάση τα επίπεδα αυτοαποτελεσματικότητας για τον πόνο. Η βαθμολογία PSEQ χωρίστηκε σε υψηλά και χαμηλά επίπεδα αυτοαποτελεσματικότητας.

Ένταση του πόνου: Η αρνητική συσχέτιση με την HRQOL ήταν ισχυρότερη στην ομάδα χαμηλού πόνου αυτοαποτελεσματικότητα ομάδα (B= -0,008, P<0,001) σε σύγκριση με την ομάδα υψηλής αυτοαποτελεσματικότητας στον πόνο (B= -0,004, P=0,001).

Άγχος: Η αρνητική συσχέτιση με την HRQOL ήταν σημαντική στην ομάδα χαμηλής αυτοαποτελεσματικότητας στον πόνο (B= -0,012, P=0,002), αλλά όχι σημαντική στην ομάδα υψηλής αυτοαποτελεσματικότητας στον πόνο αυτοαποτελεσματικότητα (B=0,008, P=0,068).

Φόβος της κίνησης: Η αρνητική συσχέτιση με την HRQOL ήταν σημαντική στην ομάδα χαμηλού πόνου αυτοαποτελεσματικότητα (B= -0,010, P<0,001), αλλά όχι σημαντική στην ομάδα υψηλής αυτοαποτελεσματικότητας στον πόνο (B= -0,003, P=0,204).

Πόνος: Η αρνητική συσχέτιση με την HRQOLήταν σημαντική στην ομάδα χαμηλού πόνου αυτοαποτελεσματικότητα (B= -0,008, P<0,001), αλλά όχι σημαντική στην ομάδα υψηλής αυτοαποτελεσματικότητας στον πόνο (B= -0,001, P=0,714).

Ερωτήσεις και σκέψεις

Το άρθρο δεν παρέχει λεπτομερή περιγραφή των χαρακτηριστικών του πόνου των συμμετεχόντων. Δήλωσαν ότι συμπεριλήφθηκαν ασθενείς με οσφυϊκή στένωση ή κήλη οσφυϊκού δίσκου που είχαν προγραμματιστεί για χειρουργική επέμβαση σπονδυλοδεσίας ή αποσυμπίεσης. Αλλά πέρα από αυτό, δεν αναφέρθηκαν χαρακτηριστικά πόνου. Καθώς τα συμπτώματα μπορεί να ποικίλλουν πολύ, από ανεπαίσθητες παραισθησίες και κράμπες έως σοβαρή απώλεια δύναμης, οι θεραπείες πρέπει να επιλέγονται ανάλογα με τα συμπτώματα που παρουσιάζονται. Κάποιος που εξελίσσεται ταχέως προς επιδείνωση των νευρολογικών συμπτωμάτων θα ωφεληθεί μάλλον περισσότερο από μια επείγουσα χειρουργική επέμβαση, ενώ κάποιος με ήπιες κράμπες στα πόδια θα μπορούσε να ωφεληθεί από μια μη χειρουργική προσέγγιση.

Επιπλέον, συμπεριλήφθηκαν τόσο ασθενείς με σπονδυλική στένωση όσο και ασθενείς με οσφυϊκή δισκοκήλη. Ενώ αυτές οι παθολογίες μπορεί να οδηγούν σε μια κοινή συμπτωματολογία, η υποκείμενη παθοφυσιολογία είναι διαφορετική. Η οσφυϊκή στένωση αναπτύσσεται σταδιακά, με τα συμπτώματα να αυξάνονται συνήθως με την πάροδο του χρόνου, και μπορεί να θεωρηθεί ως μια κατάσταση αργής έναρξης. Από την άλλη πλευρά, οι δισκοκήλες οσφυϊκής μοίρας μπορούν επίσης να αναπτυχθούν σταδιακά με την πάροδο του χρόνου, αλλά μερικές φορές μια πιο οξεία εμφάνιση δισκοκήλης συμβαίνει μετά από αιφνίδιο τραυματισμό ή τραύμα. Αυτοί οι διαφορετικοί υποκείμενοι παθομηχανισμοί μπορεί επίσης να έπαιξαν τεράστιο ρόλο στους σχετικούς ψυχοκοινωνικούς παράγοντες. Για παράδειγμα, κάποιος με συμπτώματα οξείας εμφάνισης λόγω οξείας κήλης οσφυϊκού δίσκου μπορεί να έχει υψηλότερα επίπεδα άγχους, πόνου, κινησιοφοβίας και καταστροφολογίας από κάποιον που αντιμετωπίζει μια σχετικά αργή εξέλιξη των συμπτωμάτων με την πάροδο του χρόνου. Το τελευταίο άτομο θα μπορούσε να έχει μάθει ότι ορισμένες κινήσεις μπορεί να αυξάνουν τον πόνο, αλλά δεν χρειάζεται να τις αποφεύγει ή να τις φοβάται. Δυστυχώς, δεν διερευνήθηκαν οι διαφορές μεταξύ των ομάδων ασθενών. Πρέπει επίσης να τονίσουμε ότι πάνω από το 80% των συμμετεχόντων επηρεάζονταν από στένωση.

Η συλλογή των ψυχοκοινωνικών μετρήσεων την ημέρα πριν από την υποβολή σε χειρουργική επέμβαση στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης μπορεί να είχε επιπτώσεις στους ίδιους τους ψυχοκοινωνικούς παράγοντες. Θα υπέθετα ότι τα επίπεδα άγχους μπορεί να είναι γενικά αυξημένα την ημέρα πριν από μια τέτοια επέμβαση.

Μίλα μου για σπασίκλες

Ένας δυνητικά σημαντικός περιορισμός είναι η χρήση του συντομευμένου PSEQ με 2 ερωτήματα για την καταγραφή της αυτοαποτελεσματικότητας σε ασθενείς με οσφυαλγία. Αν και οι συγγραφείς ανέφεραν ότι αυτή η συντομευμένη έκδοση πέτυχε αποδεκτή εσωτερική συνοχή, παραδέχονται επίσης ότι ενδέχεται να μην αποτυπώνει πλήρως την πολυδιάστατη φύση της αυτοαποτελεσματικότητας του πόνου. Δεδομένου ότι η αυτοαποτελεσματικότητα του πόνου είναι το αντικείμενο της μελέτης, αυτό αποτελεί σημαντική απειλή για τα συμπεράσματα της μελέτης.

Οι ερευνητές αυτής της μελέτης έλεγξαν για πολυσυγγραμμικότητα και διαπίστωσαν ότι οι σχέσεις μεταξύ των μεταβλητών τους δεν ήταν πολύ ισχυρές (οι συσχετίσεις ήταν μεταξύ 0,10 και 0,65 και οι VIF ήταν μεταξύ 1,0 και 3,3). Αυτό σημαίνει ότι η πολυσυγγραμμικότητα δεν αποτελούσε σημαντική απειλή για τα ευρήματα του άρθρου και θα μπορούσαν να είναι εύλογα σίγουροι για τα αποτελέσματα της στατιστικής τους ανάλυσης όσον αφορά τις συσχετίσεις και τη μετριοπαθή επίδραση της αυτοαποτελεσματικότητας του πόνου σε ασθενείς με οσφυαλγία-προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση.

Μηνύματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη

Τα υψηλότερα επίπεδα αυτοαποτελεσματικότητας ως προς τον πόνο σε ασθενείς με προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση στην οσφυϊκή μοίρα εμφάνισαν άμεση θετική συσχέτιση με την ποιότητα ζωής που σχετίζεται με την υγεία. Η υψηλότερη αυτοαποτελεσματικότητα στον πόνο μετριάζει τις αρνητικές σχέσεις μεταξύ της έντασης του πόνου, του άγχους, της κινησιοφοβίας και της καταστροφολογίας με την HRQOL. Αυτό δείχνει ότι σε αυτόν τον πληθυσμό ασθενών που προγραμματίζονται για χειρουργική επέμβαση στη σπονδυλική στήλη, υψηλότερα προεγχειρητικά επίπεδα αυτοαποτελεσματικότητας σχετίζονται με ένα πιο ευνοϊκό ψυχοκοινωνικό προφίλ.

Όταν οι ασθενείς έχουν ισχυρότερη πίστη στην ικανότητά τους να διαχειρίζονται τον πόνο τους, οι κακές επιπτώσεις πραγμάτων όπως ο έντονος πόνος, το αίσθημα άγχους, ο φόβος να κινηθούν και η καταστροφολογία του πόνου είναι λιγότερο ισχυρές. Σκεφτείτε την αυτοαποτελεσματικότητα του πόνου ως ένα είδος ασπίδας. Όταν αυτή η ασπίδα είναι ισχυρότερη (υψηλότερη αυτοαποτελεσματικότητα), δεν απαλλάσσεται εντελώς από τα αρνητικά πράγματα (όπως ο υψηλός πόνος ή το άγχος), αλλά καθιστά λιγότερο σοβαρή την επίδρασή τους στην ποιότητα ζωής του ασθενούς πριν από τη χειρουργική επέμβαση. Η μελέτη έδειξε ότι αυτή η ισχυρότερη πίστη στη διαχείριση του πόνου αποδυναμώνει τις αρνητικές συσχετίσεις μεταξύ αυτών των δύσκολων συναισθημάτων και εμπειριών και του πόσο καλά αισθάνεται ο ασθενής συνολικά.

Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι όλες οι μετρήσεις ελήφθησαν την ημέρα πριν από τη χειρουργική επέμβαση, επομένως αντιπροσωπεύουν ένα στιγμιότυπο της κατάστασης των συμμετεχόντων. Αυτά δεν αντικατοπτρίζουν καμία αλλαγή στα μετεγχειρητικά αποτελέσματα. Αυτός είναι ο μεγαλύτερος περιορισμός μιας διατομεακής μελέτης. Παρ' όλα αυτά, τα ευρήματα της παρούσας μελέτης δείχνουν ότι ισχυρότερες αρνητικές συσχετίσεις μεταξύ ψυχοκοινωνικών παραγόντων και HRQOL εμφανίζονται σε ασθενείς με χαμηλή αυτοαποτελεσματικότητα και μπορούν να κατευθύνουν τη μελλοντική έρευνα για να κατανοήσουν πώς η αυτοαποτελεσματικότητα του πόνου σε ασθενείς με οσφυαλγία μπορεί να επηρεάσει τα μετεγχειρητικά χειρουργικά αποτελέσματα με την πάροδο του χρόνου.