Εισαγωγή

Ο πόνος στον αυχένα είναι εξαιρετικά συχνός και ενώ οι περισσότερες περιπτώσεις ταξινομούνται ως μη ειδικές και καλοήθεις, ένα μικρό αλλά κλινικά κρίσιμο ποσοστό μπορεί να αντιπροσωπεύει σοβαρή παθολογία. Ενώ οι καναδικοί κανόνες της σπονδυλικής στήλης μπορούν να χρησιμοποιηθούν αξιόπιστα για την εξέταση της πιθανότητας καταγμάτων στον αυχένα, γνωρίζουμε πολύ λιγότερα για τις κόκκινες σημαίες για όγκους στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Η πρόκληση για τους φυσικοθεραπευτές, οι οποίοι συχνά χρησιμεύουν ως ιατροί πρώτης επαφής, έγκειται στη διάκριση του καλοήθου μυοσκελετικού πόνου από αυτές τις σπάνιες αλλά δυνητικά απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις.

Παρόλο που οι κλινικές κατευθυντήριες γραμμές συχνά προωθούν τη χρήση του εντοπισμού των κόκκινων σημαιών για τον εντοπισμό σοβαρής παθολογίας, τα αποδεικτικά στοιχεία που στηρίζουν αυτές τις κόκκινες σημαίες είναι αδύναμα, ασυνεπή και συχνά βασίζονται στη γνώμη των εμπειρογνωμόνων και όχι σε αξιόπιστα δεδομένα. Ως εκ τούτου, αυτή η επισκόπηση εμβέλειας ήταν απαραίτητη για να χαρτογραφήσει τα υπάρχοντα αποδεικτικά στοιχεία και να εντοπίσει τις συχνά αναφερόμενες κόκκινες σημαίες για να μας βοηθήσει να αυξήσουμε τη βεβαιότητα των αποδεικτικών στοιχείων.

Μέθοδοι

Η παρούσα μελέτη ήταν μια ανασκόπηση εμβέλειας που διεξήχθη με τη μεθοδολογία του Ινστιτούτου Joanna Briggs (JBI) και αναφέρθηκε σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές PRISMA Scoping Review. Οποιοσδήποτε σχεδιασμός μελέτης ήταν επιλέξιμος για συμπερίληψη όταν ανέφερε ασθενείς που προσήλθαν σε κλινικό ιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης με πρωταρχικό παράπονο πόνο στον αυχένα, ο οποίος τελικά διαγνώστηκε ως όγκος. Η διάγνωση του όγκου μπορούσε να περιλαμβάνει τόσο κακοήθεις (πρωτοπαθείς ή μεταστατικές) όσο και καλοήθεις. Η βιβλιογραφία αναζητήθηκε μέχρι το 2025. 

Αποτελέσματα

Από τις 10.211 εγγραφές, συμπεριλήφθηκαν 25 μελέτες, οι οποίες ήταν όλες αναφορές περιστατικών. Αυτές οι 25 αναφορές περιπτώσεων αφορούσαν 25 μοναδικά άτομα που προσήλθαν σε χειροπρακτικό, ιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης, φυσιοθεραπευτή ή οστεοπαθητικό με πρωταρχικό παράπονο πόνο στον αυχένα. Η διάμεση ηλικία αυτών των ατόμων ήταν 48 έτη, αλλά κυμαινόταν από 10 έτη έως 81 έτη. Δέκα περιπτώσεις ήταν γυναίκες (40%) και οι υπόλοιπες ήταν άνδρες (60%). 

Σε οκτώ ασθενείς, το παράπονο απομονώθηκε στην περιοχή του αυχένα, πέντε παρουσίασαν πόνο στον αυχένα και στα άνω άκρα και 12 ασθενείς είχαν πόνο στον αυχένα και συναφή νευρολογικά συμπτώματα, με ή χωρίς πόνο στα άνω άκρα. 

Ευρήματα ιστορικού ασθενούς

Η υποκειμενική λήψη ιστορικού αποκάλυψε ότι σε 10 άτομα ο πόνος στον αυχένα ξεκίνησε με ένα συγκεκριμένο γεγονός, που ήταν ένα τραυματικό γεγονός ή ένας ελιγμός Valsalva ή σωματική άσκηση, και επτά άτομα βίωσαν μια ύπουλη έναρξη των συμπτωμάτων τους. 

Το 52% παρουσίασε συμπτώματα για λιγότερο από τρεις μήνες, το 36% ανέφερε ότι είχε χρόνιο αυχενικό πόνο με τα συμπτώματα να είναι επίμονοι για περισσότερο από τρεις μήνες, και στις άλλες περιπτώσεις, ο πόνος δεν περιγράφηκε λεπτομερώς. Το 73% ανέφερε ότι ο πόνος ήταν σοβαρός στην κλίμακα NRS, VAS, με βαθμολογίες >7/10. Οι άλλες μελέτες ανέφεραν μέτριο έως ήπιο αυχενικό πόνο. 

Δεκατρείς ασθενείς ανέφεραν ακτινοβόλο πόνο. Το 77% αυτών των ατόμων παρουσίασαν ακτινοβόλο πόνο στα άνω άκρα, το 23% στο άνω μέρος της πλάτης και το 15% στο θώρακα. Δεκαπέντε μελέτες περιπτώσεων ανέφεραν αισθητηριακές μεταβολές με συμπτώματα μουδιάσματος ή παραισθησίας στα άνω άκρα. Τέσσερις μελέτες ανέφεραν μυϊκή αδυναμία των άνω άκρων. 

Αντικειμενική εξέταση

Στην αντικειμενική εξέταση, τοπική ευαισθησία στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης αναφέρθηκε από 5 άτομα. Σε ποσοστό σχεδόν 70%, αυτό συνοδεύτηκε από μειωμένο εύρος κίνησης του αυχένα.  

Οι πιο συνηθισμένες κόκκινες σημαίες που εντοπίστηκαν ήταν:

1. Σοβαρός, προοδευτικός, συνεχής πόνος στον αυχένα
2. Νευρολογικά σημεία και συμπτώματα
   • Αδυναμία
   • Αισθητηριακά ελλείμματα
   • Τροποποιημένα αντανακλαστικά
   • Εμπλοκή κρανιακού νεύρου
3. Νυχτερινός πόνος στον αυχένα

Αυτοί οι ασθενείς παραπέμφθηκαν σε έναν ειδικό εξωτερικών ιατρείων ή στο τμήμα επειγόντων περιστατικών και σε όλους διαγνώστηκε όγκος. Εννέα ασθενείς είχαν πρωτοπαθή όγκο της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, οκτώ είχαν μετάσταση στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης και οκτώ άτομα είχαν πρωτοπαθή όγκο σε άλλα μέρη του σώματος. 

Ερωτήσεις και σκέψεις

Πολλές κλασικές κόκκινες σημαίες (π.χ. ανεξήγητη απώλεια βάρους, προηγούμενος καρκίνος) αναφέρθηκαν σπάνια, ενώ ορισμένες αναμενόμενες κόκκινες σημαίες δεν αναφέρθηκαν καθόλου. Η επισκόπηση εμβέλειας εντόπισε υψηλή μεταβλητότητα στην τεκμηρίωση, καθώς πολλές μελέτες δεν ανέφεραν αν οι κόκκινες σημαίες ήταν παρούσες ή αν απουσίαζαν. Πρέπει να παραμείνουμε ενήμεροι ότι παρόλο που δεν αναφέρθηκαν άλλες κόκκινες σημαίες, αυτό δεν σημαίνει ότι είναι άχρηστες ή άκυρες.  

Αντίθετα, επισήμανε ότι χρειάζεται πολύ περισσότερη έρευνα για να αποσαφηνιστεί ποιες συγκεκριμένες κόκκινες σημαίες υπάρχουν στην περιοχή της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, ιδίως δεδομένου ότι πολλές κόκκινες σημαίες βασίζονται στη γνώμη των ειδικών και προέρχονται από άλλες περιοχές του σώματος και όχι από τον αυχένα. Ωστόσο, έχοντας επίγνωση των 3 κορυφαίων κόκκινων σημαιών που περιγράφονται εδώ, είναι σημαντικό να σημειώσετε ότι αυτά τα ευρήματα σπάνια παρουσιάζονται μεμονωμένα. Έτσι, η ύπαρξη μιας κόκκινης σημαίας δεν εγείρει αμέσως την υποψία ότι υπάρχει μια σοβαρή υποκείμενη παθολογία. Θα πρέπει να γνωρίζετε ότι το συγκεκριμένο κριτήριο ένταξης για τις μελέτες που θα συμπεριληφθούν σε αυτή την επισκόπηση ήταν ότι το αρχικό παράπονο για πόνο στον αυχένα διαγνώστηκε τελικά ως κακοήθεια. Αλλά, θα βλέπετε πολύ περισσότερους ασθενείς με, ας πούμε, νυχτερινό πόνο στον αυχένα που δεν έχουν υποκείμενη σοβαρή παθολογία. Κατά συνέπεια, θα πρέπει να συνεχίσετε τον έλεγχο για κόκκινες σημαίες, και όταν τα σημεία και τα συμπτώματα δεν ταιριάζουν σε μια ορισμένη αναμενόμενη πορεία, τότε μπορείτε να εγείρετε την υποψία σας. 

Στο Διεθνές Πλαίσιο για τις κόκκινες σημαίες για πιθανές σοβαρές παθολογίες της σπονδυλικής στήλης από τη Διεθνή Ομοσπονδία Ορθοπεδικών και Χειροπρακτικών Φυσικοθεραπευτών (IFOMPT), το οποίο αναπτύχθηκε σκόπιμα για να μας βοηθήσει να εντοπίσουμε σοβαρές υποκείμενες παθολογίες στη σπονδυλική στήλη, προτάθηκε η ανάπτυξη ενός τέτοιου "δείκτη υποψίας". Αν και τα περισσότερα στοιχεία του παρόντος πλαισίου προέρχονται από την οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης, μπορούμε να υιοθετήσουμε παρόμοια στρατηγική κατά την αξιολόγηση ασθενών με ενοχλήματα στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης. 

Ο προσδιορισμός του κατά πόσον το μυοσκελετικό παράπονο ενός ασθενούς έχει μια συγκεκριμένη (σοβαρή) υποκείμενη αιτία έχει να κάνει λιγότερο με τον εντοπισμό ενός μόνο αποφασιστικού σημείου και περισσότερο με τη δημιουργία και συνεχή ενημέρωση ενός δείκτη υποψίας. Το πλαίσιο υπογραμμίζει ότι οι κόκκινες σημαίες δεν είναι διαγνωστικές από μόνες τους, αλλά, αντίθετα, λειτουργούν ως κλινικές ενδείξεις που πρέπει να ερμηνεύονται στο πλαίσιο και, κυρίως, σε συνδυασμό. 

Περιγράφουν τα ακόλουθα βήματα: Περιγράφουν τα ακόλουθα βήματα:

Το πρώτο βήμα σε αυτή τη διαδικασία φιλτραρίσματος είναι να εξεταστεί το το βασικό προφίλ του ασθενούς, συμπεριλαμβανομένης της ηλικίας, του φύλου, των συννοσηροτήτων και των κοινωνικών ή περιβαλλοντικών παραγόντων κινδύνου. Τα στοιχεία αυτά διαμορφώνουν την προ της εξέτασης πιθανότητα σοβαρής παθολογίας. Για παράδειγμα, η μεγαλύτερη ηλικία αυξάνει την πιθανότητα κατάγματος ή κακοήθειας, ενώ παράγοντες όπως η ανοσοκαταστολή ή η χρήση ενδοφλέβιων φαρμάκων αυξάνουν την υποψία για λοίμωξη. Αυτό το πλαίσιο είναι απαραίτητο, καθώς το ίδιο σύμπτωμα μπορεί να έχει πολύ διαφορετικές επιπτώσεις ανάλογα με το άτομο.

Στη συνέχεια, οι κλινικοί ιατροί αξιολογούν τις κόκκινες σημαίες, αλλά πάντα ως ομάδες και όχι ως μεμονωμένα ευρήματα.. Ορισμένα μοτίβα είναι πιο ανησυχητικά από άλλα. Τα προοδευτικά νευρολογικά ελλείμματα εγείρουν υποψίες για καταστάσεις όπως το σύνδρομο ιππουρίδας. Η μη μηχανική συμπεριφορά του πόνου, όπως ο συνεχής, επιδεινούμενος ή άγνωστος πόνος που δεν ανταποκρίνεται όπως αναμένεται στη θεραπεία, είναι ένα άλλο σημαντικό σήμα. Συστηματικά χαρακτηριστικά όπως ανεξήγητη απώλεια βάρους, πυρετός ή κόπωση μπορεί να υποδηλώνουν κακοήθεια ή λοίμωξη, ενώ μικρό τραύμα σε ασθενή με γνωστή οστεοπόρωση μπορεί να υποδηλώνει κάταγμα. Το ιστορικό καρκίνου, ιδίως όταν συνδυάζεται με νέο ή μεταβαλλόμενο πόνο και νυχτερινά συμπτώματα, αυξάνει περαιτέρω την ανησυχία.

Ένα κρίσιμο στοιχείο σε αυτό το πλαίσιο είναι η η εξέλιξη των συμπτωμάτων με την πάροδο του χρόνου. Η βελτίωση ή η σταθερότητα υποστηρίζει γενικά μια καλοήθη μυοσκελετική παρουσίαση, ενώ η επιδείνωση των συμπτωμάτων, η απροσδόκητη εξέλιξη ή η μη ανταπόκριση στην κατάλληλη φροντίδα θα πρέπει να προτρέπουν σε επανεξέταση της διάγνωσης. Στην πράξη, αυτή η διαχρονική συμπεριφορά είναι συχνά ένας από τους ισχυρότερους δείκτες ότι μπορεί να συμβαίνει κάτι πιο σοβαρό.

Με βάση την ενσωμάτωση του προφίλ του ασθενούς, των συστάδων κόκκινων σημαιών και της εξέλιξης των συμπτωμάτων, οι κλινικοί ιατροί κατηγοριοποιούν στη συνέχεια τις επίπεδο ανησυχίας. Όταν η ανησυχία είναι χαμηλή, ενδείκνυται η δοκιμή συντηρητικής θεραπείας. Σε περίπτωση μέτριας ανησυχίας, οι κλινικοί ιατροί μπορούν να προχωρήσουν στη θεραπεία, αλλά θα πρέπει να εφαρμόζουν στενή παρακολούθηση και σαφή δικλείδα ασφαλείας. Όταν υπάρχουν πολλαπλές ή προοδευτικές κόκκινες σημαίες, δικαιολογείται επείγουσα παραπομπή για περαιτέρω διερεύνηση, ενώ σε περιπτώσεις υψηλής υποψίας (π.χ. σημαντική νευρολογική βλάβη) απαιτείται άμεση επείγουσα παραπομπή. Αυτή η σταδιακή διαδικασία λήψης αποφάσεων διασφαλίζει ότι η περίθαλψη είναι ασφαλής και ανάλογη του κινδύνου.

Τέλος, το πλαίσιο υπογραμμίζει τη σημασία δικτυώσεις ασφαλείας. Ακόμα και όταν δεν υπάρχει αρχικά υποψία σοβαρής παθολογίας, οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται για τα προειδοποιητικά σημεία, τις ενέργειες που πρέπει να κάνουν εάν τα συμπτώματα επιδεινωθούν και το αναμενόμενο χρονοδιάγραμμα βελτίωσης. Αυτό αναγνωρίζει ότι οι σοβαρές καταστάσεις μπορεί να εξελιχθούν και διασφαλίζει την έγκαιρη επανεκτίμηση σε περίπτωση αλλαγής της κλινικής εικόνας.

Μίλα μου για σπασίκλες

Τα στοιχεία που προέκυψαν από αυτή την επισκόπηση πρέπει να θεωρηθούν χαμηλής ποιότητας, δεδομένου ότι οι μελέτες που συμπεριλήφθηκαν ήταν όλες αναφορές περιπτώσεων. Ωστόσο, ελλείψει έρευνας καλύτερης ποιότητας, μπορούμε ακόμη να χρησιμοποιήσουμε αυτές τις κόκκινες σημαίες όπως προτείνονται εδώ, αν θυμόμαστε ότι μπορεί να υπάρχουν περισσότερες από αυτές που περιγράφονται εδώ. Ένα κενό στη βιβλιογραφία εντοπίστηκε από την απουσία συγκεκριμένων πληροφοριών σχετικά με τις κόκκινες σημαίες στην περιοχή του λαιμού και οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι πολλές από τις κόκκινες σημαίες που προτείνονται για τις κακοήθειες του λαιμού προέρχονται από την περιοχή των χαμηλών στην πλάτη. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο είναι σημαντικό να θεωρήσουμε αυτά τα στοιχεία ως προκαταρκτικά και ως ένα άνοιγμα πόρτας για περαιτέρω έρευνα. 

Λόγω της συμπερίληψης μόνο μελετών περίπτωσης, ήταν αδύνατη η διενέργεια μετα-ανάλυσης και ενδέχεται να λείπουν σημαντικές πληροφορίες. Όπως φαίνεται στο Σχήμα 3, πολλές εργασίες δεν ανέφεραν την απουσία μιας συγκεκριμένης κόκκινης σημαίας που αναφέρθηκε, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι η κόκκινη σημαία ήταν απούσα. Θα μπορούσε, για παράδειγμα, να έχει ξεχαστεί να αναφερθούν ή να τεκμηριωθούν αυτά τα ευρήματα. Όλοι αυτοί είναι παράγοντες στους οποίους τα σχέδια μελέτης περίπτωσης περιορίζουν την βεβαιότητα των αποδεικτικών στοιχείων.

Μηνύματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη

Τα στοιχεία για τις κόκκινες σημαίες του πόνου στον αυχένα βασίζονται σε μεγάλο βαθμό σε αναφορές περιστατικών και όχι σε ισχυρές διαγνωστικές δοκιμές. Η διεξοδική λήψη ιστορικού παραμένει ο ακρογωνιαίος λίθος της κλινικής συνάντησης. Κατά την εξέταση κάποιου ατόμου και υπό το φως των πιο ισχυρών στοιχείων που περιβάλλουν τις ειδικές κόκκινες σημαίες για τον αυχένα, η εστίαση στην εξέλιξη του πόνου και τα νευρολογικά ελλείμματα, αντί να περιμένουμε για πιο σοβαρά σημεία όπως η απώλεια βάρους, είναι υψίστης σημασίας.

Επειδή τα στοιχεία βασίζονται αποκλειστικά σε αναφορές περιστατικών, δεν μπορούμε να προσδιορίσουμε τον πραγματικό επιπολασμό αυτών των κόκκινων σημαιών ή την ικανότητά τους να "αποκλείουν" στην πραγματικότητα έναν όγκο, με κίνδυνο τόσο την υπερ-παραπομπή όσο και τις χαμένες διαγνώσεις. Ως εκ τούτου, συνιστώ τη χρήση του Διεθνούς Πλαισίου για τις κόκκινες σημαίες για πιθανές σοβαρές παθολογίες της σπονδυλικής στήλης από τη Διεθνή Ομοσπονδία Ορθοπεδικών και Χειροπρακτικών Φυσικοθεραπευτών (IFOMPT). Καθώς αναπτύχθηκε για να μας βοηθήσει να εντοπίσουμε σοβαρές υποκείμενες παθολογίες σε ολόκληρη τη σπονδυλική στήλη, ο καθορισμός ενός "δείκτη υποψίας" με βάση γνωστούς παράγοντες κινδύνου, κόκκινες σημαίες και την εξέλιξη των συμπτωμάτων με την πάροδο του χρόνου φαίνεται η καλύτερη στρατηγική μέχρι στιγμής για να κατασκευάσετε ένα επίπεδο ανησυχίας και να κατευθύνετε αναλόγως την πορεία της φροντίδας σας.  

Αναφορά

Occhetto B, Ballesio M, Mourad F, Trucco M, Maselli F, Chiarotto A, Feller D. Red flags to screen for tumors in patients with neck pain: A scoping review. Φυσικοθεραπεία. 2025 Dec 13;131:101869. doi: 10.1016/j.physio.2025.101869. Epub ahead of print. PMID: 41529318.