Εισαγωγή

Το 2020, η Αμερικανική Ένωση Φυσικοθεραπείας (American Physical Therapy Association) δημοσίευσε μια δήλωση θέσης, στην οποία αναγνωρίστηκε ο ρόλος του Φυσικοθεραπευτή στον έλεγχο/διαλογή για διαταραχές ύπνου. Αν και ξέρουμε ότι η κακή ποιότητα ύπνου μπορεί να προδιαθέσει κάποιον σε μυοσκελετικό πόνο — και το αντίστροφο — δεν έχουμε και πολλά εργαλεία στο «οπλοστάσιό» μας για να αντιμετωπίσουμε αυτή τη σχέση αμφίδρομης αιτιότητας. Γι’ αυτό, οι παρόντες συγγραφείς συνέταξαν μια κλινική επιτομή/σχόλιο (clinical commentary) για να βοηθήσουν τους επαγγελματίες της φυσικοθεραπείας να αξιολογούν και να αντιμετωπίζουν τη δυσλειτουργία του ύπνου πρακτικά. Στο Μέρος 1, περιγράφουμε πώς γίνεται ο έλεγχος/διαλογή για δυσλειτουργία ύπνου σε μυοσκελετικές καταστάσεις.

Μέθοδοι

Η μελέτη που εξετάζουμε σήμερα είναι κλινικό σχόλιο, οπότε να το έχετε υπόψη σας: δεν αποτελεί πειραματική μελέτη, όπως αυτές που χρησιμοποιούμε για να αναλύουμε. 

Επομένως, δεν υπάρχει στατιστική ανάλυση, δεν συμπεριλήφθηκαν συμμετέχοντες και δεν δόθηκε καμία παρέμβαση. Αντίθετα, οι συγγραφείς χρησιμοποίησαν έναν πρακτικό τρόπο για να μας βοηθήσουν να εντοπίζουμε και να αντιμετωπίζουμε τις δυσλειτουργίες του ύπνου στην καθημερινή κλινική πράξη. Για να το πετύχουν, συμφιλίωσαν την υπάρχουσα βιβλιογραφία με τις κλινικές κατευθυντήριες οδηγίες και τα προηγούμενα πλαίσια/μοντέλα.

Αποτελέσματα

Οι συγγραφείς παρουσιάζουν ένα κλιμακωτό μοντέλο ελέγχου για τον ύπνο. 

Στο βήμα 1, οι συγγραφείς περιγράφουν ένα γενικό έλεγχο για τον ύπνο που περιλαμβάνει 3 ερωτήσεις. 

• Πόσες ώρες ύπνου παίρνεις συνήθως;
• Νιώθεις ξεκούραστος/η κατά τις ώρες που είσαι ξύπνιος/α;
• Θα έλεγες ότι η συνολική ποιότητα του ύπνου σου είναι: πολύ καλή, αρκετά καλή, αρκετά κακή ή πολύ κακή;

Το να ενημερωθείς για τη διάρκεια και την ποιότητα του ύπνου πριν ξεκινήσεις την υποκειμενική εξέταση μπορεί να σε βοηθήσει να κάνεις πιο στοχευμένες ερωτήσεις. Αν το άτομο αναφέρει ότι κοιμήθηκε λιγότερο από 7 ώρες, δεν νιώθει ξεκούραστο ή βαθμολογεί τον ύπνο του ως μέτριο ή πολύ κακό, ο κλινικός θα πρέπει να ρωτήσει αν η μυοσκελετική του πάθηση επηρεάζει τον ύπνο του στο βήμα 2. 

Το Βήμα 2 έχει μια σημαντική διαφοροποίηση: η δυσλειτουργία του ύπνου οδηγεί την μυοσκελετική ενοχλητική αίσθηση, ή μήπως ο πόνος οδηγεί σε κακό ύπνο; Αν και μπορεί να φαίνεται δευτερεύον να εξετάσετε αυτή τη διαφορά αρχικά, έχει μεγαλύτερη κλινική αξία να δράσετε όταν εντοπίζεται ένα υποκείμενο πρόβλημα ύπνου που ενδέχεται να πυροδοτεί τον πόνο. 

• Διαταράσσεται ο ύπνος εξαιτίας του πόνου;
• Ή υπήρχαν προβλήματα ύπνου πριν ξεκινήσει ο πόνος;

Καταλαβαίνοντας αυτό, μπορούμε να εκτιμήσουμε καλύτερα αν θα έπρεπε να προχωρήσουμε στην αντιμετώπιση του μυοσκελετικού πόνου ή του ίδιου του προβλήματος δυσλειτουργίας του ύπνου.

Στο Βήμα 3, προτείνεται ο έλεγχος για τις «τρεις βασικές» παθήσεις ύπνου. Οι «τρεις βασικές» διαταραχές ύπνου περιλαμβάνουν την αϋπνία, την αποφρακτική άπνοια ύπνου και το σύνδρομο ανήσυχων ποδιών. 

Πρέπει να απαντηθούν τέσσερις ερωτήσεις:

1. Έχετε δυσκολία να αποκοιμηθείτε, να επιστρέψετε στον ύπνο ή ξυπνάτε πολύ νωρίς τουλάχιστον 3 νύχτες την εβδομάδα για τους τελευταίους 3 μήνες;
2. Σας επηρεάζει η αϋπνία τη νύχτα στην καθημερινότητά σας;
3. Ροχαλίζετε δυνατά ή συχνά, ή έχει παρατηρήσει κάποιος ότι σταματάτε να αναπνέετε όσο κοιμάστε;
4. Όταν προσπαθείς να χαλαρώσεις το βράδυ ή να κοιμηθείς τη νύχτα, σου έρχονται ποτέ δυσάρεστα, ανήσυχα αισθήματα στα πόδια που ανακουφίζονται με το περπάτημα ή με την κίνηση;

Όταν οι πρώτες 2 ερωτήσεις απαντηθούν με «ναι», συνιστάται να συμπληρώσει ο ασθενής το Insomnia Severity Index. Βαθμολογία 15 ή παραπάνω υποδηλώνει κλινική αϋπνία και απαιτεί παραπομπή.

Όταν οι ερωτήσεις 1 έως 3 απαντηθούν με «ναι», το ερωτηματολόγιο STOP-BANG μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον έλεγχο (screening) της αποφρακτικής υπνικής άπνοιας. Αντιστοιχεί στα:

• Αγνοώνταςτο
• Κόπωση στη διάρκεια της ημέρας
• Παρατηρούμενες άπνοιες
• Υψηλή Πίεση
• Δδείκτης μάζας σώματος > 35
• Ηηλικία > 50 ετών
• Περιφέρεια λαιμού (> 40cm) 
• Γένος (άνδρας)

Κάθε «Ναι» βαθμολογείται με 1 πόντο. Σκορ 3 ή λιγότερο μπορεί να βοηθήσει στον αποκλεισμό της παρουσίας αποφρακτικής υπνικής άπνοιας, με ευαισθησία 77%, όπως επισημαίνουν οι συγγραφείς. Αν υπάρχει υποψία, συνιστάται παραπομπή για περαιτέρω αξιολόγηση.

Όταν η ερώτηση 4 απαντηθεί θετικά, οι συγγραφείς προτείνουν τη χορήγηση του Διαγνωστικού Δείκτη για το Σύνδρομο Ανήσυχων Ποδιών (RLS-DI). Ο RLS-DI αποτελείται από 10 στοιχεία και οι βαθμολογίες κυμαίνονται από −22, που αντιστοιχεί σε απουσία ανήσυχων ποδιών, έως 20, που αντιστοιχεί σε σαφές σύνδρομο ανήσυχων ποδιών. Βαθμολογία >11 υποδηλώνει σύνδρομο ανήσυχων ποδιών. Στη συνέχεια, θα πρέπει να διαπιστώσουμε αν η μυοσκελετική πάθηση συμβάλλει στα ανήσυχα πόδια, για παράδειγμα, νευροπαθητικό πόνο. Απαιτείται παραπομπή σε ιατρό για διάγνωση.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Μία σημαντική πτυχή στην εφαρμογή αυτής της πρακτικής προσέγγισης στην πράξη είναι η σχέση ασθενή–θεραπευτή, καθώς οι διαταραχές του ύπνου μπορεί να χρειαστεί να αντιμετωπιστούν μέσω ορισμένων αλλαγών στη συμπεριφορά. Στο Μέρος 2, θα εστιάσουμε στην αντιμετώπιση των διαταραχών του ύπνου στη διαχείριση μυοσκελετικού πόνου. 

Τα ημερολόγια ύπνου μπορεί να είναι μια χρήσιμη προσθήκη για την αντικειμενοποίηση των διαταραχών του ύπνου, και οι συγγραφείς προτείνουν τη χρήση τους για μία ή δύο εβδομάδες. Ωστόσο, πρέπει να ειπωθεί ότι αυτά τα ημερολόγια είναι υποκειμενικά και επιρρεπή σε σφάλμα ανάκλησης και σε διακύμανση ως προς την ακρίβεια. Επιπλέον, η συμμόρφωση όταν τα ημερολόγια πρέπει να συμπληρώνονται για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα συχνά δεν είναι η βέλτιστη. Κατά τη χορήγηση ενός ημερολογίου ύπνου, μπορεί να χρησιμοποιηθεί το Consensus Sleep Diary· πρόκειται για ένα δωρεάν εργαλείο, που έχει αναπτυχθεί από ειδικούς και έχει αποδειχθεί έγκυρο και αξιόπιστο.

Τα εμπορικά διαθέσιμα φορητά (wearable) μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν για να δώσουν πληροφορίες σχετικά με τα μοτίβα ύπνου ασθενών με μυοσκελετικό πόνο και προβλήματα ύπνου. Είναι πιο πρακτικά και πιο προσβάσιμα από το «χρυσό πρότυπο» πολυσωματογραφία (polysomnography) και σχεδόν όλοι μπορούν να παρακολουθούν τον ύπνο της νύχτας τους. Ωστόσο, πρέπει να αναγνωρίσουμε ότι δεν έχουν όλα τα φορητά συσκευές επικυρωθεί έναντι του χρυσού προτύπου, οπότε καλό είναι να παραμένουμε προσεκτικοί. Επιπλέον, η ακρίβεια στον εντοπισμό των διαφορετικών σταδίων ύπνου διαφέρει σημαντικά μεταξύ συσκευών. Άρα, η χρήση φορητών συσκευών για την παρακολούθηση του ύπνου μπορεί να δώσει μια ένδειξη των μοτίβων ύπνου, αλλά συνιστάται να χρησιμοποιούνται παράλληλα με άλλες μεθόδους αξιολόγησης, όπως τα ημερολόγια ύπνου. 

Αν εντοπίσετε δυσλειτουργία ύπνου που σχετίζεται με την έναρξη μυοσκελετικού πόνου σε έναν ασθενή, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε το προτεινόμενο πλαίσιο για παραπομπή σε περαιτέρω διερεύνηση του μοτίβου ύπνου. Εμείς, ως φυσικοθεραπευτές, δεν είμαστε υπεύθυνοι για τη διάγνωση δυσλειτουργιών ύπνου, αλλά μπορούμε να βοηθήσουμε στο screening. Πέρα από τα ειδικά ερωτηματολόγια screening για τον ύπνο, μπορεί να ξεκινήσει και μια πιο γενική αξιολόγηση του ύπνου. Οι συγγραφείς προτείνουν τη χρήση του Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) και του ερωτηματολογίου PROMIS για διαταραχές ύπνου με 4 ή 8 ερωτήματα. Με τους αντίστοιχους χρόνους χορήγησης να αναφέρονται ως κάτω από 5 λεπτά για αυτά τα ερωτηματολόγια, το PROMIS φαίνεται άξιο να συμπεριληφθεί στην πράξη, ώστε να έχετε μια γενική εικόνα για τον ύπνο του ασθενή σας. 

Μίλα μου για σπασίκλες

Φυσικά, αυτή η πραγματιστική προσέγγιση έχει κάποιους περιορισμούς—ο πιο προφανής είναι ο κίνδυνος να εισαχθεί μεροληψία, καθώς δεν ακολουθήθηκε καμία συστηματική διαδικασία ανασκόπησης. Άρα δεν ξέρουμε πώς συμπεριλήφθηκαν ή αποκλείστηκαν οι μελέτες. Είναι σαν να κοιτάμε από τη σκοπιά των συγγραφέων και, εγγενώς, αυτό θα επηρεάσει ήδη την πραγματιστική προσέγγιση όπως παρουσιάζεται. Βλέπουν πολλούς ανθρώπους με διαταραχές ύπνου ή όχι; Είναι σε εξειδικευμένη φροντίδα, με πρόσβαση σε εξειδικευμένα εργαλεία και μετρήσεις; 

Το καλό είναι ότι το κλινικό σχόλιο εστίασε σε μια πρακτική προσέγγιση για να μας βοηθήσει στην κλινική πράξη. Δεν μετατοπίζει το αντικείμενο της πρακτικής μας ώστε να γίνουμε ειδικοί στον ύπνο· έχει σχεδιαστεί για να βοηθά στον έλεγχο για διαταραχές ύπνου που σχετίζονται με μυοσκελετικό πόνο και, αν χρειαστεί, να προβεί σε ενέργειες παραπέμποντας.

Επειδή πρόκειται για κλινικό σχόλιο, το επίπεδο της τεκμηρίωσης είναι εκ των πραγμάτων χαμηλότερο από εκείνο των τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών ή των συστηματικών ανασκοπήσεων. Η μεθοδολογία δεν περιλαμβάνει συστηματική στρατηγική αναζήτησης, προκαθορισμένα κριτήρια ένταξης ή αξιολόγηση κινδύνου μεροληψίας, κάτι που δημιουργεί την πιθανότητα σφάλματος επιλογής. Με άλλα λόγια, οι συγγραφείς μπορεί να έχουν επιλέξει κατά προτίμηση μελέτες που υποστηρίζουν το προτεινόμενο πλαίσιο, χωρίς να δείχνουν με διαφάνεια πώς επιλέχθηκε ή σταθμίστηκε η τεκμηρίωση.

Ένα δυνατό σημείο αυτής της προσέγγισης είναι η υψηλή γενικευσιμότητά της στην κλινική πράξη. Οι συγγραφείς μεταφράζουν με επιτυχία σύνθετα και διεπιστημονικά δεδομένα, που καλύπτουν την ιατρική του ύπνου, την ψυχολογία και την επιστήμη του πόνου, σε ένα πρακτικό, βήμα-βήμα πλαίσιο που μπορεί να εφαρμοστεί εύκολα στην πράξη της φυσιοθεραπείας. Συνοπτικά, αυτό το άρθρο προσφέρει ένα κλινικά χρήσιμο πλαίσιο βασισμένο σε θεωρία, αλλά τα συμπεράσματά του πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή λόγω της έλλειψης άμεσης εμπειρικής τεκμηρίωσης, της απουσίας συστηματικής μεθοδολογίας και της εστίασης σε δευτερογενή τεκμηρίωση.

Μηνύματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη

Ο ύπνος δεν είναι απλώς ένα σύμπτωμα· ενεργά συμβάλλει στην ενίσχυση του πόνου και στην αποκατάσταση. Όταν οι ασθενείς αναφέρουν διαταραχές ύπνου, δεν αρκεί να το καταγράφουμε. Πρέπει να πάμε ένα βήμα παραπέρα και να ελέγξουμε για πιθανούς υποκείμενους παράγοντες που οδηγούν σε μυοσκελετικό πόνο. Το τρέχον πλαίσιο μάς βοηθά να διαπιστώσουμε αν υπάρχει δυσλειτουργία του ύπνου και, αν ναι, σε ποιο βαθμό. Το ίδιο το πλαίσιο προτείνεται ως εργαλείο ελέγχου (screening), όχι ως διαγνωστικό εργαλείο. Αν εντοπιστεί δυσλειτουργία ύπνου και θεωρηθεί ως παράγοντας πίσω από την εμφάνιση ή τη διατήρηση της μυοσκελετικής επώδυνης κατάστασης, θα πρέπει να παραπέμψουμε τον ασθενή για περαιτέρω αξιολόγηση σε ειδικούς ύπνου.

Αναφορά

Shepherd, M. H., Neilson, B. D., & Siengsukon, C. F. (2026). Ο πόνος από τον κακό ύπνο: Οδηγός για κλινικούς για την αξιολόγηση και την αντιμετώπιση της δυσλειτουργίας του ύπνου σε άτομα με μυοσκελετικές παθήσεις. Jospt Open, 4(1), 12-22.