Εισαγωγή

Η επιστροφή στον αθλητισμό (RTS) μετά την αποκατάσταση του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (ACL) είναι μια κρίσιμη φάση κατά την οποία δίνετε στον αθλητή τη δυνατότητα να συμμετέχει σταδιακά και χωρίς περιορισμούς. Δυστυχώς, έχουν αναφερθεί υψηλά ποσοστά νέων τραυματισμών στις φάσεις RTS. Κατά την αποκατάσταση κάποιου μετά από αποκατάσταση του ΠΧΣ, πιθανώς να έχετε χρησιμοποιήσει τον Δείκτη Συμμετρίας των άκρων (Limb Symmetry Index - LSI) για να αξιολογήσετε την αύξηση της δύναμης κάποιου. Το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο όριο για την αξιολόγηση της αντοχής είναι η σύγκριση μεταξύ του προσβεβλημένου και του μη προσβεβλημένου ποδιού, η οποία είναι γενικά αποδεκτή ως LSI ≥ 90%. Το όριο αυτό συνιστάται ευρέως από τη συναίνεση και τις γνώμες των εμπειρογνωμόνων και χρησιμεύει ως στόχος που πρέπει να επιτύχει ο αθλητής πριν επιστρέψει στον αθλητισμό (RTS). Ωστόσο, η χρήση του LSI είναι αυθαίρετη και δεν έχει επικυρωθεί σε πληθυσμό που υποβάλλεται σε αποκατάσταση του ΠΧΣ. Ως εκ τούτου, η παρούσα ανασκόπηση είχε ως στόχο να μελετήσει τη χρησιμότητα του LSI στην πρόβλεψη της ασφαλούς επαναφοράς μετά την αποκατάσταση του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου όσον αφορά την ικανότητά του να διακρίνει τους αθλητές που επιστρέφουν με ασφάλεια από εκείνους που υφίστανται δεύτερο τραυματισμό του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου.

Μέθοδοι

Τα δεδομένα συγκεντρώθηκαν από μια μελέτη κοορτής παρατήρησης που παρακολουθούσε μελλοντικά ασθενείς σε ένα σουηδικό μητρώο αποκατάστασης (Project ACL). Αυτό το μητρώο επιτρέπει στους ανθρώπους να εισάγουν τα δεδομένα τους μετά από έναν τραυματισμό ACL. Η γραμμή βάσης είναι ο τραυματισμός του ΠΧΣ, και σε περίπτωση που έχει γίνει αποκατάσταση του ΠΧΣ, η γραμμή βάσης προσαρμόζεται στην ημερομηνία της χειρουργικής επέμβασης.

Οι ασθενείς που είχαν υποστεί τραυματισμό του ΠΧΣ και ήταν ηλικίας μεταξύ 15 και 30 ετών ήταν επιλέξιμοι για ένταξη.

Περιελάμβανε λειτουργικές δοκιμές:

• Η μυϊκή δύναμη αξιολογήθηκε με δεδομένα που ελήφθησαν από τη μονόπλευρη ισοκινητική έκταση και κάμψη του γόνατος από δυναμόμετρο.
• Οι δοκιμές λυκίσκου πραγματοποιήθηκαν σύμφωνα με το σύμπλεγμα δοκιμών λυκίσκου του Gustavsson:
  • Κατακόρυφο άλμα: μέτρηση του χρόνου πτήσης και μετατροπή σε ύψος του άλματος σε εκατοστά
  • Hop για απόσταση: Οι συμμετέχοντες πηδούσαν όσο το δυνατόν πιο μακριά και η απόσταση μετριέται από το to στην απογείωση έως το heel στην προσγείωση.
  • 30 δευτερολέπτων πλαγιολισθήσεις: πάνω από 2 παράλληλες λωρίδες που απέχουν μεταξύ τους 40 εκατοστά.

Όλοι οι ασθενείς του Μητρώου συμπλήρωσαν τα ακόλουθα μέτρα έκβασης που αναφέρθηκαν από τους ασθενείς:

• Το Knee Injury and Osteoarthritis Outcomes Score (KOOS)
• Η κλίμακα αυτοαποτελεσματικότητας του γόνατος (K-SES)
• Σε μια τυποποιημένη κλίμακα, η Κλίμακα Δραστηριότητας Tegner μέτρησε το επίπεδο δραστηριότητας του συμμετέχοντα πριν και μετά τον τραυματισμό του. Οι επιλέξιμοι υποψήφιοι είχαν βαθμολογία Tegner πριν από τον τραυματισμό τουλάχιστον 6. Αυτή η βαθμολογία 6 και άνω υποδηλώνει ότι ο ασθενής συμμετέχει σε αθλήματα με περιστροφικές κινήσεις.
• Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος-Επιστροφή στον αθλητισμό μετά από τραυματισμό (ACL-RSI)

Το μητρώο παρακολουθεί τις δοκιμές επιδόσεων και τα αποτελέσματα που αναφέρουν οι ασθενείς με την πάροδο του χρόνου, όπως φαίνεται στην παρακάτω εικόνα.

Σε κάθε παρακολούθηση, οι ασθενείς ερωτώνται αν υπέστησαν ή όχι δεύτερο τραυματισμό του ΠΧΣ. Το πρωταρχικό αποτέλεσμα ενδιαφέροντος ήταν η ασφαλής RTS μετά την αποκατάσταση του ΠΧΣ. Αυτό ορίστηκε ως η μη πρόκληση δεύτερου τραυματισμού του ΠΧΣ εντός δύο ετών.

Περαιτέρω, οι συγγραφείς εξέτασαν επίσης τα εξής:

• Τιμές αποκοπής για κάθε λειτουργική δοκιμασία που διαφοροποιεί μεταξύ ασφαλούς RTS και μη ασφαλούς RTS, συμπεριλαμβανομένου του πόσο καλά θα μπορούσε να διαφοροποιήσει η δοκιμασία με τις νέες αποκοπές.
• Πόσο καλά μπορούν να διαφοροποιήσουν τα προκαθορισμένα όρια LSI που κυμαίνονται μεταξύ 80-90% LSI;

Αποτελέσματα

Συμπεριλήφθηκαν 233 αθλητές με τραυματισμό του ΠΧΣ, εκ των οποίων οι 119 ήταν γυναίκες και οι 114 άνδρες. Η ηλικία τους κατά τον τραυματισμό τους ήταν 20,5 έτη. Ο μέσος όρος του επιπέδου Tegner ήταν 9, υποδεικνύοντας ότι συμμετείχαν σε αθλήματα όπως το ποδόσφαιρο. Ο μέσος χρόνος RTS ήταν 14,2 μήνες (+/- 10,1 μήνες). Τριάντα επτά (16%) αθλητές δεν επέστρεψαν με ασφάλεια στο ίδιο επίπεδο δραστηριότητας Tegner του αθλήματος, καθώς υπέστησαν δεύτερο τραυματισμό χιαστού συνδέσμου εντός 2 ετών μετά το RTS. Η πλειονότητα (65%) των τραυματισμών του δεύτερου χιαστού συνδέσμου ήταν στην ίδια πλευρά.

Η παρούσα εργασία καθόρισε νέα όρια που διαφοροποιούν καλύτερα τους αθλητές με ασφαλή RTS μετά την αποκατάσταση του ΠΧΣ από τους αθλητές με δεύτερο τραυματισμό. Η δοκιμασία κατακόρυφου άλματος με όριο 84,6% LSI ήταν ένας σημαντικός δείκτης διάκρισης μεταξύ των αθλητών με ασφαλή RTS και εκείνων με δεύτερο τραυματισμό. Ωστόσο, ο δείκτης Youden J, ο οποίος αποτελεί μέτρο της απόδοσης της δοκιμής, και η περιοχή κάτω από την καμπύλη (AUC) ήταν χαμηλοί, υποδεικνύοντας κακή διαφοροποίηση.

Παρά το γεγονός ότι μόνο μία από αυτές τις 5 λειτουργικές δοκιμασίες πέτυχε σημαντικότητα, το 77% των αθλητών που περνούσαν και τις 5 πρόσφατα καθορισμένες τιμές αποκοπής είχαν ασφαλή RTS μετά την αποκατάσταση του ΠΧΣ. Όταν χρησιμοποιείται το γενικά αποδεκτό 90% του LSI, το 80% των αθλητών που πέρασαν αυτή την απαίτηση είχαν ασφαλή RTS.

Οι αθλητές που πέρασαν 80 ή 85% LSI είχαν χαμηλότερες πιθανότητες να έχουν ασφαλή RTS (OR 0,32, 95% CI 0,12 έως 0,87 p=0,025 και OR 0,39, 95% CI 0,18 έως 0,84 p=0,016, αντίστοιχα). Ωστόσο, και εδώ η AUC έδειξε φτωχή προβλεπτική ικανότητα. Δεν υπήρξε σημαντική συσχέτιση μεταξύ της επιτυχίας του 90% του LSI και της ασφαλούς RTS μετά την αποκατάσταση του ΠΧΣ.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Θα πρέπει τώρα να εγκαταλείψουμε το LSI ως μέτρο για τον προσδιορισμό της ετοιμότητας των αθλητών για RTS; Όχι κατά τη γνώμη μου, αν λάβουμε υπόψη ότι θα πρέπει να παρακολουθούνται και οι απόλυτες τιμές του μη τραυματισμένου ποδιού. Δεδομένου ότι τα ελλείμματα στο αντίθετο (μη τραυματισμένο) άκρο μπορούν να υπερεκτιμήσουν το LSI, αυτό είναι κάτι που πρέπει να προσέξετε κατά τη διάρκεια της διαδικασίας αποκατάστασης. Φυσικά, θέλετε κάποιος να επιτύχει τέλεια συμμετρία αριστερά-δεξιά. Ως εκ τούτου, θα πρέπει πάντα να στοχεύετε στην επίτευξη υψηλής συμμετρίας, αλλά όταν καταλάβετε ότι η LSI μπορεί να υπερεκτιμηθεί, θα καταλάβετε ότι η επίτευξη 90% LSI δεν είναι το μόνο που χρειάζεστε για να καθαρίσετε έναν αθλητή.

Επιπλέον, δεν πρόκειται μόνο για σωματική ετοιμότητα. Δεν μπορείτε να παραβλέψετε την αυτοπεποίθηση και την ψυχολογική ετοιμότητα κάποιου όταν εκκαθαρίζετε κάποιον. Η σωματική και η ψυχολογική ετοιμότητα για RTS είναι αλληλένδετες. Η παραμέληση των αμφιβολιών και των φόβων κάποιου, που οδηγεί στην αποφυγή ορισμένων κινήσεων στο γήπεδο, μπορεί να θέσει τον αθλητή σε υψηλότερο κίνδυνο νέου τραυματισμού, παρά την τέλεια φυσική ετοιμότητα σε ελεγχόμενες καταστάσεις, όπως κατά την επιτυχία του τεστ RTS στην πρακτική της φυσιοθεραπείας. Ως εκ τούτου, η αποκατάσταση στο γήπεδο θα πρέπει να ακολουθεί τις φάσεις ελεγχόμενης αποκατάστασης. Όταν δίνετε άδεια σε κάποιον για RTS, βεβαιωθείτε ότι έχετε αξιολογήσει την ψυχολογική του ετοιμότητα, για παράδειγμα χρησιμοποιώντας τα ερωτηματολόγια ACL-RSI, TSK-11, Tegner-Lysholm και IKDC.

Εξίσου σημαντική είναι η στόχευση σε μια ικανοποιητική νευρομυϊκή ενεργοποίηση των βασικών μυών που περιβάλλουν την άρθρωση του γόνατος. Zunzarren et al. (2023) έδειξαν ότι τα ελλείμματα στη νευρομυϊκή ενεργοποίηση μετά την αποκατάσταση του χιαστού συνδέσμου μπορεί να επιμείνουν για πάνω από 3 χρόνια. Χρησιμοποίησαν ένα σύστημα βαθμολόγησης "Biarritz Activation Score - Knee" για να καταγράψουν τις διαφορές στην ενεργοποίηση μεταξύ αριστερού και δεξιού άκρου.

Μίλα μου για σπασίκλες

Ένας σημαντικός περιορισμός αυτής της μελέτης είναι ότι δεν καταγράφηκαν οι συνοδές κακώσεις. Καθώς οι κακώσεις του ΠΧΣ αποτελούν συχνά συνδυασμό (αθλητικών) τραυμάτων, οι βλάβες σε άλλες δομές γύρω από το γόνατο είναι συχνές (Farinelli et al. 2023). Οι τραυματισμοί αυτοί συχνά περιλαμβάνουν τους μηνίσκους, τους συνδέσμους, τους χόνδρους και απαιτούν διαφορετικές θεραπευτικές προσεγγίσεις και χρονοδιαγράμματα (Hamrin Senorski et al. 2018).  Ένας άλλος σχετικός περιορισμός που πρέπει να ληφθεί υπόψη είναι το γεγονός ότι δεν λήφθηκαν υπόψη οι απόλυτες τιμές αντοχής. Ως εκ τούτου, η χαμηλότερη αντίθετη δύναμη λόγω μειωμένης συμμετοχής σε αθλήματα, για παράδειγμα, μπορεί να υπερεκτιμήσει τη συμμετρία των άκρων, και καθώς οι απόλυτες τιμές δύναμης δεν είναι επαρκείς, η κλινική χρησιμότητα του υπολογισμένου LSI δεν είναι εκατό τοις εκατό αξιόπιστη.

Τα ευρήματα δείχνουν ότι απαιτούνται πολύ περισσότερα για να καθαρίσει ένας αθλητής από το RTS. Ο σεβασμός του χρόνου που απαιτείται για τη σωστή επούλωση και αναγέννηση των ιστών και η καθυστέρηση του RTS σε 9 μήνες τουλάχιστον μπορεί να μειώσει σημαντικά τον κίνδυνο επανατραυματισμού (Grindem et al. 2016). Η αξιολόγηση πέραν των λειτουργικών δοκιμασιών για την ευρύτερη κατανόηση της ψυχικής ετοιμότητας κάποιου είναι απαραίτητη. Ωστόσο, ούτε αυτό από μόνο του εξηγεί τα πάντα. Zarzycki et al. (2024), για παράδειγμα, διαπίστωσαν ότι οι αθλήτριες με καλύτερη ψυχολογική ετοιμότητα είχαν υψηλότερο κίνδυνο να υποστούν δεύτερο τραυματισμό του χιαστού συνδέσμου. Επίσης, επέστρεψαν νωρίτερα από εκείνους που είχαν ασφαλή RTS. Και πάλι, αυτό δείχνει τη σημασία της κατάλληλης συμβουλευτικής και της εκπαίδευσης των αθλητών σχετικά με τη σημασία του σεβασμού της διαδικασίας αποκατάστασης και των χρονοδιαγραμμάτων της. Η συνεχής παρακολούθηση, αντί για ένα εφάπαξ τεστ εκκαθάρισης, μπορεί επίσης να βοηθήσει στην καθοδήγηση του αθλητή που επιστρέφει.

Μηνύματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη

Η μελέτη αυτή υπογραμμίζει την απουσία προγνωστικής σχέσης μεταξύ της επίτευξης 90% LSI στις λειτουργικές δοκιμασίες και της ικανότητας ασφαλούς RTS. Οι συστάσεις της LSI που βασίζονται στη συναίνεση των εμπειρογνωμόνων από μόνες τους δεν αρκούν για να επιτραπεί σε κάποιον να λάβει RTS, αλλά αντίθετα η απόφαση αυτή θα πρέπει να βασίζεται σε ένα συνδυασμό λειτουργικών δοκιμών, δοκιμών πεδίου, ψυχολογικής ετοιμότητας και της επίδρασης του χρόνου που επιτρέπει την καλή επούλωση των ιστών.

Αναφορά

Simonsson R, Sundberg A, Piussi R, Högberg J, Senorski C, Thomeé R, Samuelsson K, Della Villa F, Hamrin Senorski E. Αμφισβήτηση των κανόνων εμπλοκής: μια κριτική ανάλυση της χρήσης του δείκτη συμμετρίας των άκρων για την ασφαλή επιστροφή στον αθλητισμό μετά την αποκατάσταση του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Br J Sports Med. 2025 Mar 3;59(6):376-384. doi: 10.1136/bjsports-2024-108079. PMID: 39797641; PMCID: PMC11874420.