Εισαγωγή

Πριν από μερικές εβδομάδες, εξετάσαμε μια μελέτη των Longo et al. σχετικά με την αποτελεσματικότητα της συντηρητικής ή χειρουργικής αντιμετώπισης των ρήξεων του στροφικού πετάλου. Η αποκατάσταση της ρήξης του τένοντα του στροφικού πετάλου συχνά προτείνεται για την αποκατάσταση της φυσιολογικής ακεραιότητας του τένοντα και την επίτευξη πλήρους λειτουργικότητας του ώμου. Ωστόσο, ανάλογα με τον πόρο, τα ποσοστά ρήξης του στροφικού πετάλου μπορεί να είναι υψηλά και να κυμαίνονται από 11%-94%. Συνεπώς, δεν είναι σαφές αν η συρραφή του στροφικού πετάλου συμβάλλει στη λειτουργική αποκατάσταση, δεδομένου ότι τα ποσοστά αυτά είναι υψηλά. Στην παρούσα μελέτη πραγματοποιήθηκε συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση για να καθοριστεί η συχνότητα εμφάνισης των ποσοστών επαναδιάρρηξης του στροφικού πετάλου μετά από χειρουργική θεραπεία σε διάφορες χρονικές στιγμές και να προσδιοριστούν οι κύριοι παράγοντες που επηρεάζουν τη μετεγχειρητική επούλωση του στροφικού πετάλου.

Μέθοδοι

Στην παρούσα συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση συμπεριλήφθηκαν μόνο κλινικές μελέτες επιπέδου 1 και 2. Στις επιμέρους μελέτες συμμετείχαν ασθενείς με ρήξεις στροφικού πετάλου πλήρους πάχους που υποβλήθηκαν σε χειρουργική αποκατάσταση. Έπρεπε να αναφερθούν τα πρωτόκολλα μετεγχειρητικής αποκατάστασης σχετικά με την περίοδο ακινητοποίησης, το παθητικό και ενεργητικό εύρος κίνησης και τις ασκήσεις ενδυνάμωσης. Τα ποσοστά ρήξης του στροφικού πετάλου, επιβεβαιωμένα με μετεγχειρητική διαγνωστική απεικόνιση, έπρεπε να καταγραφούν ως μέτρο έκβασης. Μόνο οι τύποι 4 και 5 της ταξινόμησης Sugaya θεωρήθηκαν ως ρήξεις στροφικού πετάλου πλήρους πάχους.

Δημιουργήθηκαν διάφορες υποομάδες για την αντιμετώπιση του προβλήματος της ετερογένειας και τα ποσοστά ρήξης του στροφικού πετάλου υπολογίστηκαν ως ο αριθμός των ασθενών με μη επουλωμένο τένοντα μετά τη χειρουργική επέμβαση προς το συνολικό αριθμό των ασθενών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση του στροφικού πετάλου. Οι αναφερόμενες αναλογίες πιθανοτήτων δείχνουν την πιθανότητα να εμφανιστεί επαναδιάρρηξη του στροφικού πετάλου μετά τη χειρουργική επέμβαση προς την πιθανότητα να μην εμφανιστεί.

Αποτελέσματα

Συνολικά 59 μελέτες πληρούσαν τα κριτήρια ένταξης και από αυτές, 31 μελέτες συμπεριλήφθηκαν στην ποσοτική σύνθεση, καθώς ήταν υψηλής ποιότητας. Η διαγνωστική απεικονιστική παρακολούθηση κυμαινόταν μεταξύ 1 μήνα και 60 μηνών και αποκάλυψε ότι το ποσοστό των επαναδιαρρήξεων του στροφικού πετάλου ήταν 15% στους 3 μήνες, 21% στους 3-6 μήνες, 16% στους 6-12 μήνες, 21% στους 12-24 μήνες και 16% σε παρακολούθηση μεγαλύτερη των 2 ετών.

Ποσοστά ρήξης του στροφικού πετάλου και παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με τον ασθενή

Τα ποσοστά ρήξης του στροφικού πετάλου ήταν υψηλότερα όταν οι ασθενείς ήταν άνω των 60 ετών. Κάτω των 60 ετών, το 14,4% εμφάνισε ρήξεις, ενώ το ποσοστό αυτό ήταν 24,3% στους ασθενείς άνω των 60 ετών. (Ή=1,8 (1,5-2,3)).

Οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση για μικρού έως μεσαίου μεγέθους ρήξεις του στροφικού πετάλου είχαν μικρότερο κίνδυνο επαναδιάρρηξης από ό,τι εκείνοι με μεγάλες έως μαζικές ρήξεις. Στην ομάδα των μικρών έως μεσαίων ρήξεων παρατηρήθηκε 12,5% έναντι 37% στην ομάδα των μεγάλων έως μαζικών ρήξεων. Ωστόσο, αυτό οδήγησε σε μια σχετικά μικρή αλλά σημαντική αναλογία πιθανοτήτων 0,3 (0,2-0,5).

Στις περιπτώσεις με λιπώδη διήθηση, δεν παρατηρήθηκαν διαφορές στα ποσοστά επαναδιάρρηξης του στροφικού πετάλου σε σύγκριση με τις περιπτώσεις χωρίς λιπώδη διήθηση. (Ή=0,9 (0,4-1,9)). 

Ποσοστά ρήξης του στροφικού πετάλου και πρωτόκολλο μετεγχειρητικής αποκατάστασης 

Τα ποσοστά ρήξης του στροφικού πετάλου μεταξύ εκείνων που φορούσαν σφεντόνα για έως 6 εβδομάδες σε σύγκριση με εκείνους που ήταν ακινητοποιημένοι σε σφεντόνα για περισσότερες από 6 εβδομάδες δεν αποκάλυψαν σημαντικές διαφορές. Ή=1,4 (0,1-1,2)).

Ομοίως, όταν εξετάστηκε η έναρξη των ασκήσεων παθητικού εύρους κίνησης, δεν παρατηρήθηκαν διαφορές στις επαναλήψεις μεταξύ εκείνων που έκαναν πρώιμες παθητικές ασκήσεις (εντός 7 ημερών μετά το χειρουργείο) έναντι εκείνων που έκαναν καθυστερημένες παθητικές ασκήσεις ROM (>7 ημέρες) (OR=0,8 (0,7-1,1)). 

Η εξέταση της ενεργητικής υποβοηθούμενης ΑΜ αποκάλυψε ότι οι ασθενείς που ξεκίνησαν την ενεργητική υποβοηθούμενη ΑΜ πριν από 5 εβδομάδες διέτρεχαν μεγαλύτερο κίνδυνο για ρήξεις του στροφικού πετάλου από εκείνους που καθυστέρησαν την ενεργητική υποβοηθούμενη ΑΜ. (Ή=0,5 (0,4-0,7)). 

Η εξέταση των ασκήσεων πλήρους ενεργητικού εύρους κίνησης πριν και μετά από 8 εβδομάδες αποκάλυψε ότι η καθυστέρηση της έναρξης πέραν των 8 εβδομάδων σχετιζόταν με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ρήξεων (OR=2 (1,3-3,2)). 

Η έναρξη των ασκήσεων ενδυνάμωσης πριν και μετά από 12 εβδομάδες δεν συσχετίστηκε με διαφορές στα ποσοστά ρήξης του στροφικού πετάλου. (Ή=1,1 (0,8-1,5)). 

Ποσοστά ρήξης του στροφικού πετάλου και χειρουργικές τεχνικές

Δεν βρέθηκαν διαφορές στις επανατομές μεταξύ εκείνων που υποβλήθηκαν σε αρθροσκοπική και ανοικτή/μι-ανοικτή χειρουργική επέμβαση (OR=1,0 (0,7-1,7)). 

Το ίδιο ίσχυε και όταν η επισκευή με μία σειρά συγκρινόταν με την επισκευή με διπλή σειρά (OR=1,3 (0,9-1,9)). 

Συγκρίθηκε η αποκατάσταση με μία σειρά σε σύγκριση με την αποκατάσταση με γέφυρα ραμμάτων/διατομή και προέκυψε ότι η τελευταία αντιστοιχεί σε υψηλότερο ποσοστό επαναιμάτωσης (OR=0,6 (0,4-0,8)). Ομοίως, η τεχνική αυτή συσχετίστηκε επίσης με αυξημένο ποσοστό επαναδιάνοιξης του στροφικού πετάλου σε σύγκριση με την αποκατάσταση με διπλή σειρά (OR=0,5 (0,3-0,7)). 

Η έγχυση πλάσματος πλούσιου σε αιμοπετάλια (PRP) συσχετίστηκε με χαμηλότερο ποσοστό επαναδιάνοιξης από ό,τι όταν δεν έγινε έγχυση PRP (OR=0,6 (0,4-0,9)). Η αύξηση των τενόντων αντιστοιχεί επίσης σε χαμηλότερο ποσοστό επαναδιάνοιξης (OR=0,2 (0,1-0,4)). 

Ερωτήσεις και σκέψεις

Αυτή η συστηματική ανασκόπηση ρίχνει φως στους παράγοντες κινδύνου για τις ρήξεις του στροφικού πετάλου. Εξετάστηκαν οι παράγοντες που σχετίζονται με τον ασθενή, οι παράγοντες που σχετίζονται με την αποκατάσταση και οι χειρουργικές διαδικασίες, και οι πληροφορίες αυτές μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τον προσδιορισμό του ατομικού κινδύνου του ασθενούς. Η υποομαδοποίηση των παραγόντων κινδύνου βασίστηκε στο πρωτόκολλο αποκατάστασης της ομάδας ώμου του Multicenter Orthopaedic Outcomes Network (ομάδα ώμου MOON). 

Ο αποκλεισμός των άρθρων μέτριας και χαμηλής ποιότητας μπορεί να αμφισβητηθεί, αλλά οδηγεί σε συμπεράσματα που βασίζονται σε έρευνα υψηλής ποιότητας. Με τον αποκλεισμό των εν λόγω άρθρων από τις μετα-αναλύσεις, οι παράγοντες κινδύνου για ρήξεις του στροφικού πετάλου που προσδιορίστηκαν εδώ βασίστηκαν σε υψηλή ποιότητα και τα στοιχεία δεν θα πρέπει να υποβαθμιστούν. Μια άλλη στρατηγική θα μπορούσε να είναι η συμπερίληψη αυτών των μελετών, αλλά τότε ο κίνδυνος ανακρίβειας, ετερογένειας και μεροληψίας δημοσίευσης θα είχε ως αποτέλεσμα την υποβάθμιση των στοιχείων, αφήνοντας συμπεράσματα βασισμένα σε ελαττωματικά στοιχεία, και κατ' επέκταση δεν θα επέτρεπε μια σαφή απάντηση στο ερευνητικό ερώτημα.

Μίλα μου για σπασίκλες

Η συστηματική ανασκόπηση διεξήχθη σωστά, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές PRISMA και με ενδελεχή αναζήτηση στοιχείων. Παρόλα αυτά, συμπεριλήφθηκαν μόνο αγγλικά άρθρα, γεγονός που μπορεί να προκαλέσει γλωσσική μεροληψία στα συμπεράσματα. 

Η συμπερίληψη μόνο των μελετών επιπέδου 1 και 2 και η συμπερίληψη των ρήξεων στροφικού πετάλου πλήρους πάχους σε αυτή την ανασκόπηση προάγει την ομοιογένεια των ευρημάτων. Για τη διαστρωμάτωση των αναλύσεων χρησιμοποιήθηκε το πρωτόκολλο αποκατάστασης της ομάδας MOON, οπότε η συντηρητική αποκατάσταση βασίστηκε σε υφιστάμενα και ρεαλιστικά χρονοδιαγράμματα.

Μηνύματα για το σπίτι

Η ηλικία, το μέγεθος της ρήξης του στροφικού πετάλου, η πρώιμη έναρξη της ενεργητικής υποβοηθούμενης ROM (εντός 5 εβδομάδων μετά τη χειρουργική επέμβαση), η καθυστέρηση της πλήρους ενεργητικής ROM (πέραν των 8 εβδομάδων) συσχετίστηκαν με αυξημένα ποσοστά επαναδιάρρηξης του στροφικού πετάλου. Η λιπώδης διήθηση, η περίοδος ακινητοποίησης, η πρώιμη έναρξη της παθητικής ROM (εντός 1 εβδομάδας μετά το χειρουργείο), η έναρξη ασκήσεων ενδυνάμωσης πριν ή μετά από 12 εβδομάδες ήταν δεν με αυξημένη συχνότητα εμφάνισης ρήξεων του στροφικού πετάλου.

Παρόλο που εμείς ως φυσιοθεραπευτές δεν έχουμε λόγο στην επιλογή των χειρουργικών τεχνικών, θα πρέπει να γνωρίζουμε ποια τεχνική αποκατάστασης έχει χρησιμοποιηθεί όταν ξεκινάμε την αποκατάσταση σε έναν ασθενή που έχει υποβληθεί σε αποκατάσταση του στροφικού πετάλου. Αυτή η μετα-ανάλυση διαπίστωσε ένα αυξημένο ποσοστό ρήξης του στροφικού πετάλου μετά την αποκατάσταση με γέφυρα ραμμάτων/διαγώνιο και έναν χαμηλότερο κίνδυνο μετά τη χρήση PRP και την αύξηση του τένοντα. Δεν παρατηρήθηκαν διαφορές στον κίνδυνο επαναιμάτωσης μεταξύ αρθροσκόπησης και (μίνι)ανοικτής χειρουργικής επέμβασης και μεταξύ επιδιόρθωσης μίας σειράς έναντι επιδιόρθωσης διπλής σειράς. 

Αναφορά

Longo UG, Carnevale A, Piergentili I, Berton A, Candela V, Schena E, Denaro V. Ποσοστά επανεμφάνισης μετά από χειρουργική επέμβαση του στροφικού πετάλου: συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση. BMC Musculoskelet Disord. 2021 Aug 31;22(1):749. doi: 10.1186/s12891-021-04634-6. PMID: 34465332; PMCID: PMC8408924. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34465332/