Εισαγωγή

Γνωρίζουμε ότι οι παράγοντες του βιοψυχοκοινωνικού μοντέλου επηρεάζουν σχεδόν πάντα τον πόνο. Ωστόσο, οι χειρουργικές θεραπείες επικεντρώνονται κυρίως στη διόρθωση ή την αποκατάσταση κατεστραμμένων δομών, όπως οι ρήξεις του στροφικού πετάλου. Δεδομένου ότι τα αποτελέσματα μετά την αποκατάσταση του στροφικού πετάλου παρουσιάζουν μεγάλη μεταβλητότητα - με ορισμένα άτομα να βελτιώνονται σε μεγάλο βαθμό, ενώ άλλα παραμένουν με πόνο και ελλείμματα - η επιλογή των ατόμων που μπορεί να ωφεληθούν από τη χειρουργική επέμβαση του στροφικού πετάλου είναι υψίστης σημασίας. Καθώς δεν υπάρχει σχέση μεταξύ του μεγέθους της ρήξης και της έντασης του πόνου(Dunn et al., 2014)(Pietroski et al. 2022), περισσότεροι παράγοντες παίζουν ρόλο. Η παρούσα μελέτη θέλησε να εξετάσει παράγοντες πέραν των βιοϊατρικών χαρακτηριστικών για τη δημιουργία μιας σταθερής πρόγνωσης της αποκατάστασης του στροφικού πετάλου. Εξετάστηκαν ψυχοκοινωνικοί παράγοντες, ο ύπνος και η κεντρική επεξεργασία του πόνου για να γίνει πρόγνωση σχετικά με την ανάκαμψη από τον πόνο και τη βελτίωση της λειτουργίας και της ποιότητας ζωής.

Μέθοδοι

Αυτή η διαχρονική μελέτη παρατήρησης περιελάμβανε ασθενείς που υποβλήθηκαν για πρώτη φορά σε αποκατάσταση του στροφικού πετάλου σε ελβετικό νοσοκομείο. Οι ασθενείς άνω των 18 ετών συμπεριλήφθηκαν εάν είχαν προγραμματίσει την πρώτη τους χειρουργική επέμβαση στροφικού πετάλου.

Συμπεριλήφθηκε ένα ευρύ φάσμα υποψήφιων προγνωστικών παραγόντων. Πραγματοποιήθηκε σταδιακή μείωση μετά από ενδιάμεσες αναλύσεις για τη διατήρηση των σημαντικών παραγόντων στο μοντέλο. Ως εκ τούτου, η μελέτη ανέλυσε πολλαπλούς τροποποιήσιμους και μη τροποποιήσιμους παράγοντες, όπως:

• Ψυχοκοινωνικοί παράγοντες: Καταστροφή του πόνου, αντιληπτό στρες και προσδοκίες των ασθενών.
• Μεταβλητές που σχετίζονται με τον ύπνο: Ποιότητα ύπνου και αποτελεσματικότητα του ύπνου.
• Κεντρική επεξεργασία του πόνου: Βαθμολογίες του Central Sensitization Inventory (CSI), ψυχρή υπεραλγησία και κατώφλια πόνου πίεσης.

Η πρωταρχική έκβαση ήταν ο δείκτης Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC) για τον πόνο, τη λειτουργία, την αναπηρία, την ποιότητα ζωής και τη συναισθηματική υγεία. Τα δευτερεύοντα αποτελέσματα περιλάμβαναν την υποκειμενική τιμή ώμου (SSV) για τη λειτουργία του ώμου και το EuroQol EQ-5D-5L για τη συνολική ποιότητα ζωής.

Στόχος της μελέτης ήταν να προσδιοριστεί πώς οι ψυχοκοινωνικοί παράγοντες, οι δείκτες που σχετίζονται με τον ύπνο και οι δείκτες της κεντρικής επεξεργασίας του πόνου, μαζί με την ηλικία, το φύλο και τον δείκτη μάζας σώματος, επηρέασαν τα μετεγχειρητικά αποτελέσματα στις 12 εβδομάδες και στους 12 μήνες. Οι προεγχειρητικές μετρήσεις πραγματοποιήθηκαν 1-21 ημέρες πριν από τη χειρουργική επέμβαση.

Αποτελέσματα

142 συμμετέχοντες συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη. Τα βασικά χαρακτηριστικά τους εμφανίζονται στον παρακάτω πίνακα. Ένα ίσο ποσοστό ατόμων είχε απομονωμένη ρήξη του υπερακάνθιου τένοντα ή συνδυασμένη ρήξη του υπερακάνθιου και του υπακάνθιου τένοντα. Μια μειοψηφία (11%) είχε ρήξεις πολλαπλών τενόντων που επηρέασαν τον υπερακάνθιο, τον υπακάνθιο και τον υποπλατιαίο τένοντα. Το ίδιο ποσοστό (10%) των συνδυασμένων ρήξεων του υπερακάνθιου και του υπακάνθιου τένοντα ήταν παρόν στην αρχική κατάσταση. Οι μεμονωμένες ρήξεις του subscapularis εμφανίστηκαν λιγότερο συχνά (6%). Σχεδόν οι μισοί από τους συμμετέχοντες είχαν υποστεί τραυματική ρήξη (56%), ενώ οι άλλοι μισοί είχαν μη τραυματική ρήξη (44%).

Το μοντέλο εντόπισε πέντε σημαντικούς προγνωστικούς παράγοντες που επηρεάζουν την ανάρρωση. Για να καθοριστεί η πρόγνωση της αποκατάστασης του στροφικού πετάλου για την πρωταρχική έκβαση WORC 1 έτος μετά τη χειρουργική επέμβαση, θα πρέπει να ληφθούν υπόψη οι ακόλουθες μεταβλητές :

• Προσδοκίες μείωσης των συμπτωμάτων σε 1 έτος: Οι υψηλότερες προσδοκίες για βελτίωση συνδέθηκαν με καλύτερα αποτελέσματα στις βαθμολογίες WORC με την πάροδο του χρόνου.
• Νευροπαθητικός πόνος (DN4): Οι υψηλότερες βαθμολογίες στην κλίμακα Douleur Neuropathique 4 (DN4 ) συσχετίστηκαν με χειρότερες βαθμολογίες WORC.

Τρεις σημαντικοί προγνωστικοί παράγοντες παρέμειναν για τις δευτερεύουσες εκβάσεις:

• Αντίληψη τραυματισμού (υποκλίμακα IPQ-R Consequence): Οι ασθενείς που θεωρούσαν ότι ο τραυματισμός τους είχε σημαντικό αρνητικό αντίκτυπο στην καθημερινή τους ζωή είχαν χειρότερες βαθμολογίες για τη λειτουργία του ώμου (SSV).
• Ποιότητα ύπνου: Η καλύτερη ποιότητα ύπνου συνδέθηκε με τη βελτίωση της συνολικής ποιότητας ζωής (EQ-5D-5L) και της συναισθηματικής λειτουργίας.
• Αποδοτικότηταύπνου: Η υψηλότερη αποτελεσματικότητα του ύπνου, που μετράται ως ο λόγος του χρόνου ύπνου προς το χρόνο στο κρεβάτι, προέβλεπε καλύτερα αποτελέσματα όσον αφορά την ποιότητα ζωής.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Κατά τον καθορισμό της πρόγνωσης της αποκατάστασης του στροφικού πετάλου, οι προσδοκίες σχετικά με τη χειρουργική επέμβαση για την ανακούφιση των παραπόνων συνδέονταν με καλύτερη έκβαση των συμπτωμάτων, της λειτουργίας του ώμου και της σχετικής ποιότητας ζωής, όπως αντικατοπτρίζεται από τα καλύτερα αποτελέσματα του WORC. Αυτό είναι κατανοητό από μια πιο βιοϊατρική άποψη του ασθενούς. Όταν ένας ασθενής αναμένει χειρουργική επέμβαση για την αποκατάσταση του τένοντα και τη "διόρθωση" του προβλήματος του ώμου του, πιθανότατα θα βελτιωθεί σημαντικά μετά τη χειρουργική επέμβαση. Από την άλλη πλευρά, οι ασθενείς που έχουν αρνητικές προσδοκίες ή που θεωρούν ότι το πρόβλημα του ώμου τους είναι εντελώς ανεπανόρθωτο, θα έχουν μικρότερη βελτίωση στα αποτελέσματα του WORC όσον αφορά τα συμπτώματα του ώμου, τη λειτουργία και την ποιότητα ζωής. Σε αυτούς τους ασθενείς, θα πρέπει να δοθεί προτεραιότητα στην καλή συμβουλευτική για την αλλαγή των προσδοκιών τους, αλλά όταν δεν μπορεί να επιτευχθεί αλλαγή των προσδοκιών, τίθεται το ερώτημα αν η χειρουργική επέμβαση είναι η σωστή θεραπεία γι' αυτούς.

Η παρουσία καταστροφολογίας του πόνου, η κεντρική ευαισθητοποίηση με βάση το CSI και η κατανομή του πόνου/επιφάνεια του πόνου ήταν προγνωστικοί παράγοντες που διατηρήθηκαν στο μοντέλο με βάση τη στατιστική σημαντικότητα, αλλά τα διαστήματα εμπιστοσύνης τους έδειχναν μη σημαντικότητα, καθώς εκτείνονταν στο μηδέν. Οι συγγραφείς αναφέρουν ότι οι παράγοντες αυτοί μπορεί ενδεχομένως να εμποδίσουν τις θετικές προσδοκίες και, ως εκ τούτου, την πορεία των αποτελεσμάτων του WORC.

Τα χαρακτηριστικά του νευροπαθητικού πόνου επηρεάζουν την πορεία των βελτιώσεων στην πρωταρχική έκβαση WORC. Προηγουμένως, είχε καθοριστεί ένα cutoff score 4 για να υποδηλώνει την παρουσία χαρακτηριστικών νευροπαθητικού πόνου και μελέτες επιβεβαίωσαν διπλάσιο κίνδυνο παρατεταμένου οξέος μετεγχειρητικού πόνου σε περίπτωση που χειρουργούνταν ασθενείς με αυτά τα χαρακτηριστικά.

Μίλα μου για σπασίκλες

Η πρόγνωση της αποκατάστασης του στροφικού πετάλου μπορεί να είναι δύσκολη. Χρησιμοποιώντας το πλαίσιο που μοιράστηκε αυτή η μελέτη, μπορούμε να βελτιώσουμε τον προγνωστικό μας συλλογισμό. Για τον καθορισμό της πρόγνωσης, η μελέτη αυτή τόνισε τη σημασία της έγκαιρης ανίχνευσης των ψυχοκοινωνικών διαταραχών και των διαταραχών που σχετίζονται με τον ύπνο.

Ήταν πολύτιμο το γεγονός ότι η μελέτη ξεκίνησε με ένα μεγάλο σύνολο υποψήφιων προγνωστικών παραγόντων και όχι με ένα μικρό υποσύνολο. Συχνά, στην προγνωστική έρευνα, μελετάται ένα σταθερό σύνολο μεταβλητών ή χρησιμοποιείται μια προσέγγιση εμπρόσθιας επιλογής. Η σταδιακή μείωση, όπως χρησιμοποιήθηκε στην παρούσα μελέτη, είναι λιγότερο επιρρεπής σε μεροληψία. Ένας περιορισμός έγκειται στο γεγονός ότι η μελέτη δεν έλαβε υπόψη της μη τροποποιήσιμα χαρακτηριστικά, όπως το μέγεθος της ρήξης, τα οποία μπορεί να επηρεάσουν τα αποτελέσματα. Περαιτέρω, η αυτοαναφερόμενη ποιότητα και αποτελεσματικότητα του ύπνου μπορεί να είναι μεροληπτική.

Η ρεαλιστική προσέγγιση διευκόλυνε την ενσωμάτωση σε πραγματικές συνθήκες με τη χρήση διαχρονικού σχεδιασμού, γεγονός που καθιστά τα αποτελέσματα εφαρμόσιμα σε χειρουργούς και φυσιοθεραπευτές. Επιπλέον, αποφεύχθηκε η μεροληψία επιλογής, καθώς χρησιμοποιήθηκαν δεδομένα από διαδοχικές διαβουλεύσεις ασθενών. Μια άλλη καλή πτυχή αυτής της μελέτης ήταν η χρήση 3 διαφορετικών μοντέλων για τη μελέτη της πρωτογενούς έκβασης WORC και των δευτερογενών εκβάσεων SSV και EQ-5D-5L ξεχωριστά.

Μηνύματα για το σπίτι

Για να γίνει ακριβής πρόγνωση της αποκατάστασης του στροφικού πετάλου σε ένα έτος, θα πρέπει να ερωτηθούν οι προσδοκίες, τα χαρακτηριστικά του νευροπαθητικού πόνου, η αντίληψη του τραυματισμού και ο ύπνος. Αυτοί οι παράγοντες μπορούν να τροποποιηθούν και μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε τα αποτελέσματα για να βελτιώσουμε τις προεγχειρητικές αξιολογήσεις, εντοπίζοντας τους ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο κακής ανάρρωσης λόγω ψυχοκοινωνικών προβλημάτων και προβλημάτων ύπνου. Παρεμβάσεις όπως η γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία (CBT) για την καταστροφοποίηση του πόνου και η εκπαίδευση στην υγιεινή του ύπνου μπορούν να βελτιώσουν τα αποτελέσματα. Επιπλέον, η εκπαίδευση των ασθενών σχετικά με την κεντρική ευαισθητοποίηση και τη διαχείριση των χαρακτηριστικών του νευροπαθητικού πόνου πριν από τη χειρουργική επέμβαση μπορεί να βοηθήσει στον καθορισμό ρεαλιστικών προσδοκιών και ενδεχομένως να ενισχύσει τη μετεγχειρητική ανάρρωση.

Αναφορά

Schwank A, Struyf F, Struyf T, Mertens M, Gisi D, Benninger E, Meeus M. Ψυχοκοινωνικοί παράγοντες, ύπνος και κεντρική επεξεργασία του πόνου για την πρόγνωση της αποκατάστασης του πόνου, της λειτουργίας και της ποιότητας ζωής μετά την αποκατάσταση του στροφικού πετάλου: Μια διερευνητική διαχρονική μελέτη. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 Aug;54(8):530-540. doi: 10.2519/jospt.2024.12398. PMID: 39096935.