Εισαγωγή

Ο χρόνιος πόνος στη μέση (CLBP) είναι μια πολύπλοκη διαταραχή, η οποία συχνά συνοδεύεται από σωματικά και ψυχολογικά προβλήματα. Η θεραπεία με προπόνηση με αντιστάσεις έχει αποδειχθεί ότι μειώνει αποτελεσματικά τα συμπτώματα της CLBP(Owen et al., 2020). Ωστόσο, οι νευρομυϊκές βλάβες, ιδίως στους οσφυϊκούς εκτείνοντες, έχουν αναγνωριστεί ως παράγοντες που συμβάλλουν στην αναπηρία που σχετίζεται με την CLBP. Αυτή η τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη (RCT) αποσκοπούσε να καθορίσει εάν η προσθήκη ασκήσεων επανεκπαίδευσης του οσφυϊκού νευρομυϊκού ελέγχου σε ένα πρόγραμμα προπόνησης με αντιστάσεις 12 εβδομάδων θα βελτίωνε τα αποτελέσματα, ιδίως όσον αφορά τη μείωση της αναπηρίας, σε σύγκριση με την προπόνηση με αντιστάσεις μόνο. Ας ρίξουμε μια πιο προσεκτική ματιά στο πρωτόκολλο για την προπόνηση με αντιστάσεις στην CLBP που χρησιμοποίησαν οι σημερινοί συγγραφείς.

Μέθοδοι

Σε αυτή την τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή, διερευνήθηκαν δύο παράλληλες ομάδες. Συμμετείχαν συμμετέχοντες μεταξύ 18 και 65 ετών με τουλάχιστον 3 μήνες οσφυαλγίας (με ή χωρίς πόνο στα κάτω άκρα). Απαιτήθηκε βαθμολογία του δείκτη αναπηρίας Oswestry τουλάχιστον 21%, που υποδήλωνε μέτρια ή σοβαρή αναπηρία.

Μετά την ένταξη, οι συμμετέχοντες τυχαιοποιήθηκαν στην ομάδα παρέμβασης που εκτελούσε νευρομυϊκή προπόνηση και προπόνηση αντίστασης ή στην ομάδα ελέγχου που εκτελούσε μόνο προπόνηση αντίστασης.

Σε διάστημα 12 εβδομάδων, συμμετείχαν σε 24 συνεδρίες άσκησης (2 ανά εβδομάδα) διάρκειας περίπου 30 λεπτών η κάθε μία. Ένας εκπαιδευμένος στο πρωτόκολλο φυσιοθεραπευτής επέβλεπε όλες τις συνεδρίες.

Ασκήσεις

Η προπόνηση αντίστασης περιελάμβανε ασκήσεις οσφυϊκής έκτασης σε συνδυασμό με τουλάχιστον μία άλλη, όπως πρέσα ποδιών, κάμψη κορμού ή έκταση ισχίου. Το φορτίο για τις ασκήσεις αντίστασης ορίστηκε στο 85% της μέγιστης εκούσιας ισομετρικής συστολής κάθε συμμετέχοντα (MVIC). Οι ασκήσεις εκτελούνταν επαναληπτικά για 2 λεπτά ή μέχρι κόπωσης.

Οι νευρομυϊκές ασκήσεις στόχευαν στη βελτίωση του ελέγχου της οσφυϊκής έκτασης. Αυτές πραγματοποιήθηκαν στην ομάδα παρέμβασης πριν από την προπόνηση αντίστασης. Σε καθιστή θέση σε μηχανή δυναμόμετρου και με οπτική ανατροφοδότηση, τους δόθηκε η εντολή να πιέσουν ισομετρικά την πλάτη τους προς την πλάτη στο 20% έως 50% της MVIC τους. Σε κάθε συνεδρία, εκτελούνταν τρεις επαναλήψεις σε 3 διαφορετικές συχνότητες (0,05 Hz, 0,08 Hz και 0,14 Hz).

Η πρωταρχική έκβαση ήταν ο δείκτης αναπηρίας Oswestry (ODI), μια μέτρηση της αναπηρίας ειδικά επικυρωμένη για την CLBP. Αυτό μετρήθηκε κατά την έναρξη, 6 και 12 εβδομάδες. Οι δευτερεύουσες εκβάσεις περιελάμβαναν:

• Ένταση πόνου (αριθμητική κλίμακα αξιολόγησης)
• Κινησιοφοβία(Κλίμακα Tampa για την κινησιοφοβία - 17)
• Αυτοαποτελεσματικότητα του πόνου (Ερωτηματολόγιο αυτοαποτελεσματικότητας του πόνου)
• Επίπεδα σωματικής δραστηριότητας (Διεθνές ερωτηματολόγιο σωματικής δραστηριότητας - Σύντομο έντυπο)
• Δύναμη οσφυϊκής έκτασης, σφάλμα αντιστοίχισης δύναμης και πάχος μυών πολλαπλών μυών

Αποτελέσματα

Προσλήφθηκαν εξήντα εννέα συμμετέχοντες. Τριάντα τρεις τυχαιοποιήθηκαν στην ομάδα παρέμβασης (προπόνηση με αντιστάσεις και νευρομυϊκός έλεγχος) και τριάντα έξι τυχαιοποιήθηκαν στην ομάδα ελέγχου (μόνο προπόνηση με αντιστάσεις). Εννέα συμμετέχοντες έχασαν την παρακολούθηση και αποκλείστηκαν από την πρωτογενή ανάλυση. Ως εκ τούτου, αναλύθηκαν 30 συμμετέχοντες σε κάθε ομάδα. Τα βασικά χαρακτηριστικά τους ήταν παρόμοια.

Και οι δύο ομάδες επέδειξαν σημαντική βελτίωση στις βαθμολογίες ODI, με κλινικά σημαντικές μειώσεις (ομάδα ελέγχου: 22,3%, ομάδα παρέμβασης: 25,9%) έως τις 12 εβδομάδες. Ωστόσο, δεν βρέθηκε σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων (μέση διαφορά στις 12 εβδομάδες: -4,39 μονάδες, 95% CI: -10,19 έως 1,41)- υποδεικνύοντας ότι δεν υπάρχει προστιθέμενη αξία για τις νευρομυϊκές ασκήσεις επιπλέον της προπόνησης με αντιστάσεις στην CLBP.

Οι δευτερεύουσες εκβάσεις της έντασης του πόνου και της κινησιοφοβίας βελτιώθηκαν, αλλά η αυτοαποτελεσματικότητα του πόνου παρέμεινε λίγο-πολύ η ίδια. Τα δευτερογενή αποτελέσματα υποστήριξαν τα ευρήματα της πρωτογενούς ανάλυσης. Καμία από τις δευτερεύουσες εκβάσεις δεν παρουσίασε σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων.

Παρατηρήθηκαν βελτιώσεις στη δύναμη της οσφυϊκής έκτασης και στο σφάλμα αντιστοίχισης δύναμης και στις δύο ομάδες, αλλά και πάλι δεν βρέθηκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων NM και ST στις 12 εβδομάδες.

Και οι δύο ομάδες πέτυχαν ίσες βελτιώσεις στην αναπηρία, όπως φαίνεται στα αποτελέσματα εντός της ομάδας.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Τόσο η προπόνηση αντίστασης στην CLBP όσο και η προπόνηση αντίστασης με νευρομυϊκές ασκήσεις απέδωσαν τα ίδια αποτελέσματα. Αυτό μεταφράζεται σε απουσία πρόσθετων οφελών από την προσθήκη νευρομυϊκής προπόνησης. Αυτά είναι καλά νέα, καθώς μας λένε ότι η προπόνηση με αντιστάσεις μπορεί να αποφέρει σημαντικές βελτιώσεις χωρίς να χρειάζονται εξειδικευμένες συσκευές δυναμόμετρου για τη νευρομυϊκή προπόνηση. Αντί για τη χρήση ειδικού εξοπλισμού, φαίνεται ότι η προοδευτική προπόνηση αντίστασης είναι πιο σημαντική. Επίσης, η δοκιμή αυτή χρησιμοποίησε το πρωτόκολλο προπόνησης αντίστασης του Αμερικανικού Κολλεγίου Αθλητιατρικής για να συνταγογραφήσει εξατομικευμένες προόδους άσκησης και προοδευτική υπερφόρτωση.

Η ομάδα παρέμβασης συμμετείχε σε ελαφρώς μεγαλύτερες θεραπείες σε σύγκριση με την ομάδα που έκανε μόνο προπόνηση αντίστασης. Για την εξίσωση του χρόνου άσκησης, οι συγγραφείς εξασφάλισαν ότι οι συμμετέχοντες στην ομάδα ενδυνάμωσης εκτελούσαν πρόσθετες ασκήσεις αντίστασης οσφυϊκής έκτασης στο 50% της MVIC τους. Μια άλλη καλή πτυχή ήταν ότι και οι δύο ομάδες χρησιμοποίησαν τον ίδιο εξοπλισμό άσκησης. Με αυτόν τον τρόπο, προσπαθήθηκε να παρασχεθούν ίσες μεταχειρίσεις.

Στην εισαγωγή του άρθρου, οι συγγραφείς αναφέρουν ότι οι διάφορες παρεμβάσεις σωματικής δραστηριότητας που στοχεύουν ειδικά στις σωματικές βλάβες δεν παρουσιάζουν υπεροχή η μία έναντι της άλλης. Υποθέτουν ότι αυτό οφείλεται στην κακή συσχέτιση μεταξύ των βλαβών που σχετίζονται με την CLBP και την αναπηρία. Ωστόσο, η παρούσα μελέτη επικεντρώθηκε σε ένα "πρόσφατα" εντοπισμένο πρόβλημα: τις διαταραχές του νευρομυϊκού ελέγχου των εκτεινόντων της οσφυϊκής μοίρας. Οι αναλύσεις δεν διαπίστωσαν σημαντική επίδραση της προπόνησης κινητικού ελέγχου των εκτεινόντων μυών της οσφυϊκής μοίρας. Θα πρέπει να σταματήσουμε να προσπαθούμε να διορθώσουμε λανθασμένα πρότυπα κίνησης ή ανεπαρκή μυϊκό συντονισμό. Αντίθετα, νομίζω ότι θα πρέπει να δούμε τα αποτελέσματα της θεραπείας μας περισσότερο στη θετική επίδραση της άσκησης και της σωματικής δραστηριότητας σε παράγοντες που σχετίζονται με την CLBP, όπως η αποφυγή του φόβου, η δύναμη, η αυτοπεποίθηση και οι προσδοκίες, παρά στη "διόρθωση των κινήσεων" ή στη "διόρθωση των βλαβών".

Μίλα μου για σπασίκλες

Ο Δείκτης Αναπηρίας Oswestry (ODI) δεν έχει σαφή ελάχιστη κλινικά σημαντική διαφορά (MCID) Schwind et al., (2013). Έχουν προταθεί διάφορα όρια, αλλά μέχρι σήμερα δεν υπάρχει συναίνεση. Ωστόσο, και οι δύο ομάδες μείωσαν τη βαθμολογία ODI σε ποσοστό κάτω του 20%. Οι συγγραφείς που δημιούργησαν το ODI πρότειναν ότι ένα σκορ κάτω του 20% δεν αντικατοπτρίζει καμία αναπηρία. Ως εκ τούτου, μπορούμε να προτείνουμε ότι η δοκιμή αυτή ήταν επιτυχής στη μείωση της αναπηρίας.

Η κινησιοφοβία παρέμεινε στο υψηλότερο επίπεδο, γύρω στο 30 και στις δύο ομάδες, παρά τη βελτίωση της αναπηρίας. Μια βαθμολογία που υπερβαίνει το 37 θεωρείται υψηλή. Αυτό μπορεί να χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή όταν θεραπεύετε έναν ασθενή με παρόμοια χαρακτηριστικά. Ωστόσο, είχαν υψηλές βαθμολογίες αυτοαποτελεσματικότητας κατά την έναρξη, η αντιμετώπιση της αποφυγής του φόβου μπορεί να είναι μία από τις πιο υποσχόμενες στρατηγικές θεραπείας για τη διατήρηση της θεραπευτικής επιτυχίας. Ίσως χρειάζονται περισσότερα από την προπόνηση αντίστασης για άτομα με σοβαρά μειωμένους γνωστικούς-συναισθηματικούς και ψυχοκοινωνικούς παράγοντες. Αλλά αν εφαρμόζετε προπόνηση αντίστασης, δεν υπάρχει ανάγκη να προσθέσετε νευρομυϊκές ασκήσεις, όπως έδειξε η μελέτη αυτή.

Η φυσική αποκατάσταση ήταν απίθανη σύμφωνα με τους συγγραφείς, αλλά δεδομένου ότι δεν συμπεριλήφθηκε καμία πραγματική ομάδα ελέγχου (που δεν έκανε τίποτα), αυτό δεν μπορεί να συναχθεί.

Εννέα συμμετέχοντες έχασαν τη δυνατότητα παρακολούθησης και δεν αναλύθηκαν. Πρόκειται για μια ανάλυση ανά πρωτόκολλο, αλλά προτιμώνται οι αναλύσεις πρόθεσης-προς-θεραπεία, καθώς οι αναλύσεις ανά πρωτόκολλο ενδέχεται να υπερεκτιμήσουν τα αποτελέσματα της θεραπείας. Ωστόσο, διενεργήθηκε ανάλυση ευαισθησίας που περιλάμβανε όλους τους τυχαιοποιημένους και δεν έδειξε διαφορές.

Οι συγγραφείς δεν ερμήνευσαν τα δευτερεύοντα αποτελέσματα με βάση τη στατιστική σημαντικότητα, αλλά απλώς τα θεώρησαν ως υποστηρικτικά. Επιπλέον, η ερμηνεία δεν βασίστηκε σε βελτιώσεις εντός των ομάδων, όπως συμβαίνει μερικές φορές όταν παρατηρείται έλλειψη διαφοράς μεταξύ των ομάδων.

Κατά την έναρξη της μελέτης, οι συμμετέχοντες κατατάχθηκαν ανάλογα με τις αρχικές βαθμολογίες ODI σε μια ομάδα μέτριας και σοβαρής αναπηρίας. Όλα τα μοντέλα προσαρμόστηκαν για τις αρχικές βαθμολογίες ODI. Η συνεκτίμηση των αρχικών βαθμολογιών ODI παρέχει μια πιο ρεαλιστική εκτίμηση του τρόπου με τον οποίο κάθε ομάδα ανταποκρίνεται στην παρέμβαση. Η προσαρμογή αυτή βοηθά στην αντιστάθμιση των πιθανών μεροληψιών που προκαλούνται από την άνιση αρχική θέση στην αναπηρία και διασφαλίζει ότι τα παρατηρούμενα αποτελέσματα οφείλονται στην παρέμβαση και όχι σε προϋπάρχουσες ανισότητες μεταξύ των συμμετεχόντων.

Μηνύματα για το σπίτι

Τα δεδομένα δείχνουν ότι οι φυσικοθεραπευτές μπορεί να μην χρειάζεται να ενσωματώσουν συγκεκριμένη νευρομυϊκή επανεκπαίδευση για όλους τους ασθενείς με CLBP. Τα ευρήματα υποδηλώνουν ότι η προπόνηση αντίστασης στην CLBP από μόνη της είναι επαρκής για να επιφέρει σημαντικές βελτιώσεις στην αναπηρία.

Χρήσιμα εργαλεία

• Δείκτης αναπηρίας Oswestry
• Κλίμακα Tampa της κινησιοφοβίας-17
• Ερωτηματολόγιο αυτοαποτελεσματικότητας του πόνου
• Διεθνές Ερωτηματολόγιο Φυσικής Δραστηριότητας - Σύντομη Φόρμα

Αναφορά

Farragher JB, Pranata A, Williams GP, El-Ansary D, Parry SM, Clark RA, Mentiplay B, Kasza J, Crofts S, Bryant AL. Νευρομυϊκός έλεγχος και προπόνηση αντίστασης για άτομα με χρόνιο πόνο στην πλάτη: Τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 May;54(5):350-359. doi: 10.2519/jospt.2024.12349. PMID: 38497906.