Εισαγωγή

Το σύνδρομο σύνθετου περιφερειακού πόνου, συντομογραφία CRPS, είναι μια επώδυνη, χρόνια και εξουθενωτική κατάσταση όπου το αυτόνομο νευρικό σύστημα και οι νευροφλεγμονώδεις οδοί ενεργοποιούνται υπερβολικά. Εμφανίζεται κυρίως μετά από χειρουργική επέμβαση ή μετά από την υποβολή σε τραυματικό γεγονός, όπως κάταγμα στον καρπό. Το CRPS μπορεί να υποκατηγοριοποιηθεί σε δύο τύπους: CRPS-1 και CRPS-2, όπου το τελευταίο εμφανίζει σημεία (διακριτών) νευρικών βλαβών. Και στις δύο περιπτώσεις, τα σημεία και τα συμπτώματα είναι πολύ δυσανάλογα με τον υποκείμενο τραυματισμό ή το γεγονός που τον προκάλεσε. 

Έχουν προταθεί πολλές παρεμβάσεις αποκατάστασης για το CRPS, αλλά η αποτελεσματικότητά τους παραμένει ασαφής, δεδομένου ότι οι υπάρχουσες συστηματικές ανασκοπήσεις είτε έχουν επικεντρωθεί πολύ στενά σε συγκεκριμένες μεθόδους είτε δεν έχουν παράσχει μια πρόσφατη, σε βάθος κριτική αξιολόγηση και ποσοτική σύνθεση των τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών (RCTs) με επίκεντρο την αποκατάσταση. Αναγνωρίζοντας αυτή την ανάγκη, οι Shafiee et al. (2023) διεξήγαγαν αυτή τη συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση για να ενοποιήσουν και να αξιολογήσουν τον τρέχοντα όγκο στοιχείων σχετικά με τις παρεμβάσεις αποκατάστασης για το CRPS, προσφέροντας μια κρίσιμη πηγή για τους κλινικούς γιατρούς.

Μέθοδοι

Για τη διεξαγωγή αυτής της συστηματικής ανασκόπησης και μετα-ανάλυσης, οι ερευνητές πραγματοποίησαν ενδελεχή βιβλιογραφική αναζήτηση σε πολλαπλές βάσεις δεδομένων, συμπεριλαμβανομένων των Embase, Medline, CINAHL, Google Scholar, PEDro και PsycINFO, από την έναρξή τους έως τον Νοέμβριο του 2021. 

Δύο ανεξάρτητοι κριτές εξέτασαν τους τίτλους και τις περιλήψεις για τον εντοπισμό δυνητικά σχετικών χειρογράφων. Στη συνέχεια, το πλήρες κείμενο αυτών των μελετών εξετάστηκε με βάση συγκεκριμένα κριτήρια επιλεξιμότητας. Τυχόν διαφωνίες μεταξύ των αναθεωρητών επιλύθηκαν μέσω συζήτησης με έναν τρίτο συγγραφέα.

Οι μελέτες ήταν επιλέξιμες για συμπερίληψη όταν ήταν τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCT), που περιλάμβαναν ενήλικες (18 ετών και άνω) οι οποίοι είχαν διαγνωστεί με CRPS-1 ή CRPS-2 ή σύνδρομο Ώμος-χέρι (SHS), που προέκυψε από τραύμα ή νευρολογικές καταστάσεις όπως εγκεφαλικό επεισόδιο. Οι παρεμβάσεις στις RCT μπορούσαν να είναι οποιαδήποτε μη επεμβατική παρέμβαση, αλλά έπρεπε να παρέχονται από επαγγελματία αποκατάστασης (εργοθεραπευτή, φυσιοθεραπευτή ή ψυχολόγο). Τα άρθρα έπρεπε να μετρούν τη σοβαρότητα του πόνος και/ή την έκβαση της λειτουργίας/αναπηρίας, χρησιμοποιώντας αναγνωρισμένες και αποδεκτές μετρήσεις αποτελεσμάτων που αναφέρουν οι ασθενείς.

Αποκλείστηκαν μελέτες σχετικά με φαρμακολογικές και χειρουργικές παρεμβάσεις, μελέτες για το CRPS σε παιδιά και μη τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές ή περιλήψεις συνεδρίων.

Δύο ανεξάρτητοι ερευνητές εξήγαγαν δεδομένα χρησιμοποιώντας τυποποιημένο έντυπο. Αυτό περιελάμβανε λεπτομέρειες όπως ο συγγραφέας, το έτος, ο τύπος του CRPS, ο αριθμός των συμμετεχόντων, η μέση ηλικία, οι ομάδες παρέμβασης και σύγκρισης, τα χαρακτηριστικά της παρέμβασης (π.χ. διάρκεια, συχνότητα), τα αποτελέσματα της μελέτης και τα κύρια συμπεράσματα. Οι ασυμφωνίες επιλύθηκαν μέσω διαβούλευσης με τρίτο συγγραφέα.

Χρησιμοποιήθηκε ποιοτική σύνθεση για τη σύνοψη των ευρημάτων (π.χ. μέση ηλικία, φύλο, αριθμός συμμετεχόντων, λεπτομέρειες παρέμβασης και συνολική RoB). Για τη μετα-ανάλυση, οι τυποποιημένες μέσες διαφορές (SMD) με βάση το g του Hedges υπολογίστηκαν ως μέτρο του μεγέθους της επίδρασης όταν υπήρχαν επαρκή αριθμητικά δεδομένα. Αυτά τα μεγέθη επίδρασης συγκεντρώθηκαν και η ετερογένεια μεταξύ των RCTs αναφέρθηκε χρησιμοποιώντας τιμές I-squared (0-25% χαμηλή, 26-50% μεσαία, >50% υψηλή). Χρησιμοποιήθηκε ένα μοντέλο τυχαίων επιδράσεων για υψηλή ετερογένεια. Χρησιμοποιήθηκαν τα σημεία αναφοράς Hedges' g για την ερμηνεία του μεγέθους των μεγεθών επίδρασης ως ασήμαντα (<0,2), μικρά (0,2), μεσαία (0,5) και μεγάλα (>0,8). Σχεδιάστηκε ανάλυση υποομάδων με βάση το φύλο, εάν υπήρχαν επαρκή δεδομένα.

Αποτελέσματα

Στη συστηματική ανασκόπηση συμπεριλήφθηκαν συνολικά 33 μελέτες που δημοσιεύθηκαν μεταξύ 1995 και 2021. Ούτε μία μελέτη δεν επικεντρώθηκε στο CRPS-2. Οκτώ μελέτες αφορούσαν το CRPS μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο, 16 μελέτες αφορούσαν το CRPS-1 των άνω άκρων και εννέα μελέτες περιλάμβαναν μικτή αιτιολογία του CRPS είτε στα άνω είτε στα κάτω άκρα. 

Μελετήθηκαν οι ακόλουθες παρεμβάσεις αποκατάστασης για το CRPS:

Θεραπεία με καθρέφτη

Δύο μελέτες με ασαφή και δύο μελέτες με υψηλό κίνδυνο μεροληψίας συμπεριλήφθηκαν στη μετα-ανάλυση. Αυτές οι μελέτες αξιολόγησαν την αποτελεσματικότητα της θεραπείας με καθρέφτη σε σύγκριση με τις συνήθεις παρεμβάσεις αποκατάστασης όσον αφορά τη βελτίωση του πόνου και της αναπηρίας σε συνολικά 155 ασθενείς με CRPS-1 μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο και μικτής αιτιολογίας.

(Μετα-ανάλυση):

• Πόνος: Τυποποιημένη μέση διαφορά (SMD) = 1,88 (95% CI: 0,73 έως 3,02)
• Αναπηρία: SMD = 1,30 (95% CI: 0,11 έως 2,49)

Η συγκεντρωτική εκτίμηση της SMD για τη βελτίωση του πόνος και της αναπηρίας όταν ακολουθείται θεραπεία με καθρέφτη ήταν 1,88 και 1,30, αντίστοιχα, υποδεικνύοντας μεγάλες επιδράσεις. Η ανάλυση GRADE κατέταξε αρχικά τα αποδεικτικά στοιχεία της RCT ως υψηλής ποιότητας, αλλά υποβαθμίστηκε μία φορά για το μέγεθος του δείγματος, μία φορά για ασυνέπεια και μία φορά για μεθοδολογικούς περιορισμούς και αναβαθμίστηκε μία φορά για μεγάλο μέγεθος επίδρασης. Τα αποδεικτικά στοιχεία για τη θεραπεία με καθρέφτη κατέληξαν έτσι στο συμπέρασμα ότι είναι χαμηλής ποιότητας, υποδηλώνοντας ότι η θεραπεία με καθρέφτη ως προσθήκη στις συμβατικές παρεμβάσεις αποκατάστασης μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο μπορεί να οδηγήσει σε μεγάλη βελτίωση του πόνος και της αναπηρίας έως και 6 μήνες σε ασθενείς με CRPS-1 μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο.

Διαβαθμισμένη κινητική απεικόνιση

Στη συστηματική ανασκόπηση συμπεριλήφθηκαν τέσσερις μελέτες με κίνδυνο μεροληψίας, αλλά μόνο 2 συμπεριλήφθηκαν στις μετα-αναλύσεις. Αυτές οι μελέτες εξέτασαν την αποτελεσματικότητα των παρεμβάσεων αποκατάστασης της διαβαθμισμένης κινητικής απεικόνισης στη βελτίωση του πόνος. 

(Μετα-ανάλυση):

• Πόνος: SMD = 1,36 (95% CI: 0,75 έως 1,96)
• Αναπηρία: SMD = 1,64 (95% CI: 0,53 έως 2,74)

Η συγκεντρωτική εκτίμηση της SMD για τη βελτίωση του πόνος και της αναπηρίας μετά την παρακολούθηση ενός προγράμματος διαβαθμισμένης κινητικής απεικόνισης ήταν 1,36 και 1,64, αντίστοιχα, υποδεικνύοντας μεγάλες επιδράσεις. 

Η ανάλυση GRADE κατέταξε αρχικά τα αποδεικτικά στοιχεία της RCT ως υψηλής ποιότητας, αλλά υποβαθμίστηκε δύο φορές για το μέγεθος του δείγματος, μία φορά για ασυνέπεια και μία φορά για μεθοδολογικούς περιορισμούς και αναβαθμίστηκε μία φορά για μεγάλο μέγεθος επίδρασης. Τα στοιχεία για τη θεραπεία με καθρέφτη κατέληξαν έτσι στο συμπέρασμα ότι είναι χαμηλής ποιότητας, υποδηλώνοντας ότι η θεραπεία με καθρέφτη ως προσθήκη στις συμβατικές παρεμβάσεις αποκατάστασης του εγκεφαλικού επεισοδίου μπορεί να οδηγήσει σε μεγάλη βελτίωση του πόνος και της αναπηρίας έως και 6 μήνες σε ασθενείς με χρόνιο CRPS μετά από μη επιπλεγμένα κατάγματα καρπού και CRPS-1 άνω άκρων.

Βελονισμός

Τέσσερις μελέτες, όλες με υψηλό κίνδυνο μεροληψίας, αξιολόγησαν την αποτελεσματικότητα του βελονισμού στον πόνο και τη βελτίωση της αναπηρίας σε 354 ασθενείς με CRPS-1. Τρεις μελέτες συμπεριλήφθηκαν στη μετα-ανάλυση για την επίδραση στην έκβαση του πόνος, ενώ 2 μελέτες συμπεριλήφθηκαν στη μετα-ανάλυση για τη μελέτη της επίδρασης στη βελτίωση της αναπηρίας. 

(Μετα-ανάλυση):

• Πόνος: SMD = 0,52 (95% CI: -0,44 έως 1,49)
• Αναπηρία: SMD = 0,64 (95% CI: -0,05 έως 1,33)

Η ανάλυση GRADE κατέταξε αρχικά τα αποδεικτικά στοιχεία των RCT ως υψηλά, αλλά υποβάθμισε τα στοιχεία μία φορά για μεθοδολογικούς περιορισμούς, μία φορά για ανακρίβεια και μία φορά για ασυνέπεια, με αποτέλεσμα να καταλήξει σε πολύ αβέβαιη αποτελεσματικότητα του βελονισμού σε σύγκριση με την εικονική θεραπεία ή τις συνήθεις παρεμβάσεις αποκατάστασης στον πόνο και την αναπηρία. Περαιτέρω, τα διαστήματα εμπιστοσύνης υποδεικνύουν ότι οι επιδράσεις διέσχισαν το 0 και συνεπώς δεν είναι σημαντικές.

Έκθεση στον πόνο

Δύο μελέτες, με χαμηλό και υψηλό κίνδυνο μεροληψίας, αξιολόγησαν την αποτελεσματικότητα της έκθεσης στον πόνο σε 102 ασθενείς με CRPS-1 των άνω και κάτω άκρων. 

(Μετα-ανάλυση):

• Πόνος: SMD = 0,81 (95% CI: 0,12 έως 1,49)
• Αναπηρία: SMD = 0,59 (95% CI: -0,56 έως 1,75)

Η ανάλυση GRADE υποβάθμισε τα αποδεικτικά στοιχεία RCT υψηλής ποιότητας μία φορά για το μέγεθος του δείγματος, μία φορά για μεθοδολογικούς περιορισμούς, μία φορά για ανακρίβεια και μία φορά για ασυνέπεια. Αυτό οδήγησε σε χαμηλής ποιότητας στοιχεία που υποδηλώνουν ότι η θεραπεία έκθεσης στον ΠΌΝΟΣ μπορεί να οδηγήσει σε μεγάλη βελτίωση στον πόνο μέχρι την παρακολούθηση 6 μηνών. Όσον αφορά την αναπηρία, τα στοιχεία είναι πολύ αβέβαια για την επίδραση της θεραπείας έκθεσης στον πόνο.

Υπέρηχος με στόχο το αστεροειδές γάγγλιο

Αυτή η παρέμβαση μελετήθηκε σε 3 RCTs, μία με υψηλό και δύο με ασαφή κίνδυνο μεροληψίας. Ένα συνολικό δείγμα 100 συμμετεχόντων με CRPS-1 των άνω άκρων μελετήθηκε από αυτές τις RCTs.

(Μετα-ανάλυση):

• Πόνος: SMD = 0,46 (95% CI: -2,41 έως 1,48)
• Αναπηρία: SMD = 0,13 (95% CI: -2,41 έως 1,48)

Η υψηλή τεκμηρίωση RCT υποβαθμίστηκε μία φορά για μεθοδολογικούς περιορισμούς, μία φορά για ανακρίβεια και μία φορά για ασυνέπεια. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα η τεκμηρίωση να είναι πολύ αβέβαιη σχετικά με την επίδραση του υπερήχου του αστεροειδούς γαγγλίου σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο ή το TENS στον πόνο και την αναπηρία.

Η αποτελεσματικότητα της ρευστοθεραπείας και του διαδερμικού ηλεκτρικού νευρικού ερεθισμού (TENS) δεν ήταν δυνατόν να διερευνηθεί με μετα-ανάλυση λόγω υπερβολικής ετερογένειας μεταξύ των μελετών όσον αφορά τις δοσολογικές διαφορές. Άλλες μελέτες που συμπεριλήφθηκαν διερεύνησαν τις ακόλουθες παρεμβάσεις αποκατάστασης για το CRPS ως προσθήκη στη συμβατική φυσιοθεραπεία, αλλά δεν κατέστη δυνατή η μετα-ανάλυση λόγω ανεπαρκών διαθέσιμων δεδομένων για τη συγκέντρωση: 

• Χειροθεραπεία 
• Εργοθεραπεία 
• Φυσικοθεραπεία που προστίθεται στη συμβατική εργοθεραπεία
• Αερόβια άσκηση 
• Ψυχολογικές παρεμβάσεις 
• Διαβαθμισμένη έκθεση
• Θεραπεία με λέιζερ

Ερωτήσεις και σκέψεις

Δεδομένου ότι οι μελέτες που συμπεριλήφθηκαν κάλυπταν ένα ευρύ φάσμα ημερομηνιών, από το 1995 έως το 2021, χρησιμοποιήθηκαν διάφορα διαγνωστικά κριτήρια για τον ορισμό του CRPS. Τα διαγνωστικά κριτήρια για το ίδιο το CRPS έχουν επίσης μετατοπιστεί με την πάροδο των ετών. Με την πάροδο των ετών, εμφανίστηκαν όλο και περισσότερες έρευνες γύρω από το CRPS, και αυτό οδήγησε στην αλλαγή των ορισμών και των διαγνωστικών κριτηρίων. Εξελίχθηκε από μια άγνωστη πάθηση που παρατηρήθηκε κατά τη διάρκεια του αμερικανικού εμφυλίου πολέμου και περιγράφηκε ως causalgia τον 19ο αιώνα. Τον 20ό αιώνα, ο όρος αντανακλαστική συμπαθητική δυστροφία χρησιμοποιήθηκε για να περιγράψει παρόμοιες περιπτώσεις όπως αυτές που παρατηρήθηκαν προηγουμένως. Στη συνέχεια, στα τέλη του 20ού αιώνα, η Διεθνής Ένωση για τη Μελέτη του Πόνος (IASP) ονόμασε την πάθηση αυτή όπως τη γνωρίζουμε σήμερα. Καθώς όμως τα διαγνωστικά κριτήρια για το CRPS, όπως προτάθηκαν από την IASP, ήταν χαμηλής ειδικότητας, το 2010, προτάθηκε ένα νέο σύνολο κριτηρίων, γνωστό ως Κριτήρια της Βουδαπέστης, και επικυρωμένα.

Καθώς οι διαγνωστικές ετικέτες έχουν μετατοπιστεί από την αντανακλαστική συμπαθητική δυστροφία, την ατροφία Sudeck, την καυσαλγία, την αντανακλαστική νευροαγγειακή δυστροφία, την αλγοδυστροφία ή την αλγονευροδυστροφία, στο σύνδρομο σύνθετου περιφερειακού πόνου (CRPS), αυτό οδηγεί σε ετερογένεια μεταξύ των μελετών με την πάροδο των ετών. Νέες πληροφορίες και έρευνες γίνονται διαθέσιμες, οδηγώντας σε αλλαγές στον τρόπο διάγνωσης και θεραπείας αυτών των καταστάσεων από τους κλινικούς ιατρούς. Αν και αυτό είναι σύνηθες και μέρος της πρακτικής που βασίζεται σε στοιχεία, μπορεί να οδηγήσει σε προβλήματα όταν αναλύονται μαζί μελέτες που εξετάζουν το ίδιο θέμα, όπως γίνεται στις συστηματικές ανασκοπήσεις και τις μετα-αναλύσεις. Ορισμένες μελέτες μπορεί να περιλαμβάνουν ασθενείς που διαγνώστηκαν με παλαιότερα κριτήρια, ενώ άλλες έχουν μια πιο σύγχρονη κατανόηση της ίδιας της παθολογίας. Αυτό οδηγεί σε διαφοροποιήσεις στα χαρακτηριστικά των ασθενών, στη σοβαρότητα των συμπτωμάτων και ενδεχομένως στην ανταπόκριση στη θεραπεία. Υπάρχουν τρόποι να ξεπεραστεί αυτό το ζήτημα, καθώς οι συγγραφείς προσπάθησαν να αναλύσουν υποομάδες του CRPS και να συμπεριλάβουν το στατιστικό I-squared για τη μέτρηση της στατιστικής ετερογένειας. Ωστόσο, πρέπει να παραμείνουμε επιφυλακτικοί ως προς τα συμπεράσματα, ιδίως εκείνα με υψηλή ετερογένεια, που καθορίζονται από την παρούσα συστηματική ανασκόπηση.

Όπως αναμενόταν, παρατηρήθηκε στατιστική ετερογένεια στη μετα-ανάλυση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας με καθρέφτη, της διαβαθμισμένης κινητικής απεικόνισης (για τη βελτίωση της αναπηρίας), του βελονισμού, της θεραπείας έκθεσης στον πόνο και του αποκλεισμού του αστεροειδούς γαγγλίου με υπερήχους (μέτρια ετερογένεια για τη βελτίωση της αναπηρίας, υψηλή ετερογένεια για τη βελτίωση του πόνου για την τελευταία). Αυτό θα καταστήσει τις συγκρίσεις δύσκολες, οπότε υπάρχει ανάγκη να καθιερωθούν RCTs που χρησιμοποιούν τα ίδια κριτήρια και πρωτόκολλα θεραπείας, καθώς αυτό θα συμβάλει στη βελτίωση των χαμηλών μεγεθών δείγματος και, τελικά, θα συμβάλει στην αύξηση της δυνατότητας διεξαγωγής αναλύσεων υποομάδων. 

Η ετερογένεια για την ανάλυση της αποτελεσματικότητας της διαβαθμισμένης κινητικής απεικόνισης στη βελτίωση του πόνου ήταν χαμηλή, λόγω του ότι η μετα-ανάλυση περιελάμβανε 2 μελέτες από τους ίδιους συγγραφείς, οι οποίοι πιθανότατα χρησιμοποίησαν τους ίδιους ορισμούς στις μελέτες τους. Αλλά για τη βελτίωση της αναπηρίας, η ετερογένεια ήταν μεγάλη. Ως εκ τούτου, θα ήταν προτιμότερο να επισημανθούν τα ευρήματα της αποτελεσματικότητας της διαβαθμισμένης κινητικής απεικόνισης για τη βελτίωση του πόνος, δεδομένου ότι ήταν η μόνη παρέμβαση αποκατάστασης για το CRPS I που παρουσίασε χαμηλή ετερογένεια, μεγάλο μέγεθος επίδρασης (με το διάστημα εμπιστοσύνης 95% να κυμαίνεται από μεσαίο έως μεγάλο μέγεθος επίδρασης). Ωστόσο, το επίπεδο τεκμηρίωσης υποβαθμίστηκε για θέματα μεγέθους δείγματος και μεθοδολογικών περιορισμών. Εάν αυτά τα ζητήματα μπορούσαν να αντιμετωπιστούν στο μέλλον, υποθέτω ότι η βεβαιότητα των στοιχείων για τη διαβαθμισμένη κινητική απεικόνιση θα αυξηθεί και θα προκύψουν νέες γνώσεις που θα βοηθήσουν τα άτομα που πάσχουν από CRPS I. 

Μια πολύ σημαντική παρέμβαση αποκατάστασης για το CRPS, που όμως δεν αναφέρεται από αυτή τη μελέτη, είναι η εκπαίδευση και η επικοινωνία των ασθενών! Παρά το γεγονός ότι συχνά παραβλέπεται από ανασκοπήσεις και RCTs, θα πρέπει να είναι η πιο σημαντική πτυχή της προσέγγισής σας! Μπορείτε να δώσετε τις καλύτερες ασκήσεις, συμπεριλαμβανομένης της θεραπείας με καθρέφτη και της διαβαθμισμένης κινητικής απεικόνισης, όπως υποστηρίζεται από τα ευρήματα αποτελεσματικότητας αυτής της συστηματικής ανασκόπησης, αλλά αν δεν αφιερώσετε χρόνο για να εξηγήσετε τι συμβαίνει στο σώμα του ασθενούς σας και πώς να διαχειριστείτε τα συμπτώματα, πιθανότατα θα τα παρατήσει όταν δεν δει βελτίωση αμέσως. Ενημερώστε τους για τη μεγάλη διάρκεια και την επίμονη, κυμαινόμενη συμπτωματολογία. Εξηγήστε ότι οι εξάρσεις δεν σημαίνουν απαραίτητα ότι έχουν κάνει πάρα πολλά- μάλλον, το σώμα τους αντιδρά υπερβολικά. Το τελευταίο πράγμα που θα θέλατε να δημιουργήσετε είναι η αποφυγή του φόβου, όπου ο ασθενής παγιδεύεται σε έναν φαύλο κύκλο όπου αποφεύγει τη φόρτιση των προσβεβλημένων ιστών. 

Το καινούργιο για μένα ήταν η παρέμβαση που στόχευε στο αστεροειδές γάγγλιο. Με μια γρήγορη αναζήτηση κατάλαβα ότι ο αποκλεισμός αυτού του γαγγλίου (με τη χρήση νευρικού αποκλεισμού) μπορεί να βοηθήσει στη μείωση της συμπαθητικής παραγωγής. Καθώς ο αποκλεισμός των νεύρων θεωρείται χειρουργική προσέγγιση, αυτό αποκλείστηκε από τα κριτήρια επιλεξιμότητας της παρούσας εργασίας. Προφανώς, συμπεριλήφθηκαν κάποιες RCT που εξέταζαν την αποτελεσματικότητα των λεγόμενων θεραπευτικών υπερήχων για τον αποκλεισμό του αστεροειδούς γαγγλίου, η οποία στη συνέχεια κατηγοριοποιείται ως συντηρητική προσέγγιση, καθώς δεν πρόκειται να εισαχθούν βελόνες. Αυτό δεν έδωσε κανένα στοιχείο αποτελεσματικότητας, πιθανώς επειδή το αστεροειδές γάγγλιο βρίσκεται βαθιά στον αυχένα και επειδή τα κύματα υπερήχων είναι πιθανώς ανίκανα να επηρεάσουν μια δομή σε αυτό το βάθος. Επιπλέον, μέχρι το 2001, δεν είχαν βρεθεί στοιχεία για τη θεραπευτική χρήση των υπερήχων σε μια ανασκόπηση.

Μίλα μου για σπασίκλες

Ένα κρίσιμο πλεονέκτημα αυτής της ανασκόπησης είναι η συστηματική αξιολόγηση της μεθοδολογικής ποιότητας και του κινδύνου μεροληψίας (RoB) των περιεχόμενων RCTs με τη χρήση ενός τροποποιημένου εργαλείου Cochrane. Το εργαλείο χρησιμοποιήθηκε από δύο ανεξάρτητους βαθμολογητές για την αξιολόγηση της μεθοδολογικής ποιότητας και του κινδύνου μεροληψίας κάθε χειρόγραφου, σε 9 κρίσιμους τομείς: δημιουργία τυχαίας ακολουθίας, απόκρυψη κατανομής, τύφλωση των συμμετεχόντων στη μελέτη και του προσωπικού, τύφλωση της αξιολόγησης των αποτελεσμάτων (τόσο των αυτοαναφερόμενων όσο και των χορηγούμενων από τον ερευνητή), πληρότητα των δεδομένων αποτελεσμάτων (μεροληψία φθοράς και μέθοδος ανάλυσης), επιλεκτική αναφορά και άλλες μεροληψίες (μέγεθος δείγματος και διάρκεια παρακολούθησης). Κάθε τομέας αξιολογήθηκε ως χαμηλός, ασαφής ή υψηλός RoB και αποδόθηκε συνολική βαθμολογία RoB.

Η αξιολόγηση του κινδύνου μεροληψίας αξιολόγησε 23 από τις 33 μελέτες ως υψηλό (70%), 8 ως ασαφή και 2 μελέτες ως χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας. Αυτό σημαίνει ότι ένα μεγάλο μέρος της βάσης τεκμηρίωσης είναι επιρρεπές σε μεροληψία, η οποία μπορεί είτε να υπερεκτιμήσει είτε να υποτιμήσει τα πραγματικά αποτελέσματα των παρεμβάσεων. Ενώ η μελέτη σημείωσε ότι οι περισσότερες μελέτες είχαν χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας σε πτυχές όπως η δημιουργία τυχαίας ακολουθίας και η απόκρυψη της κατανομής, τα πλεονεκτήματα αυτά συχνά επισκιάζονταν από τους περιορισμούς των μικρών μεγεθών δείγματος και των σύντομων περιόδων παρακολούθησης. Ωστόσο, είναι σημαντικό να ληφθεί υπόψη ότι, καθώς θα διεξάγονται και θα δημοσιεύονται περισσότερες έρευνες με την πάροδο του χρόνου, ο αριθμός των μελετών που θα είναι διαθέσιμες για μελλοντικές συστηματικές ανασκοπήσεις και μετα-αναλύσεις πιθανότατα θα αυξηθεί. Αυτή η αύξηση του σώματος των στοιχείων θα πρέπει να οδηγήσει σε μελέτες με μεγαλύτερο μέγεθος δείγματος και ενδεχομένως μεγαλύτερες περιόδους παρακολούθησης. Εάν αυτοί οι περιορισμοί γίνουν λιγότερο συχνοί στη μελλοντική έρευνα, ο συνολικός κίνδυνος μεροληψίας στις συστηματικές ανασκοπήσεις των παρεμβάσεων αποκατάστασης του CRPS θα μειωθεί πιθανώς. Αυτή η εξέλιξη στην ποιότητα και την ποσότητα της έρευνας θα συμβάλει τελικά σε μια πιο ισχυρή και σαφέστερη κατανόηση των αποτελεσματικών θεραπειών για το CRPS.

Η έλλειψη αποδεικτικών στοιχείων που προέρχονται από RCTs για το CRPS-2 είναι ένα κρίσιμο κενό στη βιβλιογραφία. Ως εκ τούτου, αυτά τα συμπεράσματα δεν μπορούν να μεταφραστούν στο CRPS-2, όπου τα σημάδια των νευρικών βλαβών γίνονται εμφανή. Επιπλέον, δεν ήταν δυνατή η αξιολόγηση της μεροληψίας δημοσίευσης, καθώς συμπεριλήφθηκαν πολύ λίγες μελέτες ανά παρέμβαση αποκατάστασης για το CRPS, γεγονός που υποδηλώνει ότι τα διαθέσιμα στοιχεία ενδέχεται να είναι στρεβλά. Επίσης, υπάρχουν μόνο περιορισμένα στοιχεία για το πώς οι συνήθως χρησιμοποιούμενες ψυχολογικές και επαγγελματικές παρεμβάσεις μπορούν να εφαρμοστούν αποτελεσματικά για το CRPS. Αυτό αναδεικνύει τους τομείς στους οποίους απαιτείται απεγνωσμένα περισσότερη έρευνα και υποδηλώνει ότι για ορισμένους πληθυσμούς ασθενών ή τύπους παρέμβασης, εργαζόμαστε με πολύ περιορισμένα ειδικά στοιχεία.

Μηνύματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη

Αυτή η συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση εξέτασε διάφορες μη επεμβατικές θεραπείες που χρησιμοποιούν οι φυσιοθεραπευτές και άλλοι επαγγελματίες αποκατάστασης για το CRPS. Ο στόχος ήταν να δούμε πόσο αποτελεσματικές είναι αυτές οι θεραπείες στη μείωση του πόνου και στη βελτίωση της λειτουργίας ή στη μείωση της αναπηρίας.

Αυτό που διαπίστωσε η ανασκόπηση είναι ότι ενώ ορισμένες παρεμβάσεις, όπως Θεραπεία με καθρέφτες, Graded Motor Imagery, και Θεραπεία έκθεσης στον πόνο, μπορεί να υπόσχονται βελτίωση του πόνος και της αναπηρίας σε ασθενείς με CRPS-1, τα συνολικά στοιχεία είναι δεν είναι πολύ ισχυρές ή σίγουρες. Σκεφτείτε το ως εξής: οι διαθέσιμες μελέτες υποδηλώνουν ότι αυτές οι θεραπείες μπορεί να να λειτουργήσουν, και σε ορισμένες περιπτώσεις δείχνουν μια μεγάλη δυνητική βελτίωση, αλλά δεν μπορούμε να είμαστε ακόμη ιδιαίτερα σίγουροι για αυτά τα ευρήματα. 

Άλλες παρεμβάσεις, όπως Βελονισμός, Υπέρηχοι που στοχεύουν στο Στελλιακό Γάγγλιο, Ρευστοθεραπεία, και TENS, έχουν ακόμη λιγότερα ασφαλή στοιχεία, με την ανασκόπηση να καταλήγει στο συμπέρασμα ότι είναι "πολύ αβέβαιη η επίδραση" αυτών σε σύγκριση με άλλες θεραπείες ή εικονικά φάρμακα.

Ουσιαστικά, ενώ έχουμε κάποιες ενδείξεις ότι ορισμένες παρεμβάσεις αποκατάστασης για το CRPS θα μπορούσαν να είναι ευεργετικές, το σημερινό σώμα ερευνών δεν παρέχει μια οριστική απάντηση "αυτό λειτουργεί σίγουρα" για τις περισσότερες παρεμβάσεις.

Ένας δυνητικά απειλητικός περιορισμός:

Μία από τις μεγαλύτερες κόκκινες σημαίες σε αυτή την ανασκόπηση, και ένας περιορισμός που θέτει σε σοβαρό κίνδυνο τα συμπεράσματα και την εγκυρότητα των ευρημάτων, είναι η η κακή ποιότητα πολλών από τις αρχικές μελέτες. Η μεγάλη πλειονότητα των συμπεριλαμβανόμενων μελετών είχε υψηλό ή ασαφή κίνδυνο μεροληψίας, αλλά ως επί το πλείστον αυτό προερχόταν από περιορισμούς στο μέγεθος του δείγματος και από σύντομες περιόδους παρακολούθησης. Δύο βασικές πτυχές που πιθανότατα θα βελτιωθούν με τις μελλοντικές μελέτες που θα γίνουν διαθέσιμες.

Αναφορά

Shafiee E, MacDermid J, Packham T, Grewal R, Farzad M, Bobos P, Walton D. Rehabilitation Interventions for Complex Regional Πόνος Syndrome: Μια επισκόπηση των συστηματικών ανασκοπήσεων. Clin J Πόνος. 2023 Sep 1;39(9):473-483. doi: 10.1097/AJP.0000000000001133. PMID: 37224001.

Μάθετε περισσότερα