Καρδιακή αποκατάσταση στο οξύ στεφανιαίο σύνδρομο

Εισαγωγή

Η καρδιακή αποκατάσταση για την ενίσχυση της λειτουργικής ικανότητας είναι ζωτικής σημασίας για να επηρεάσει ευνοϊκά την κλινική εξέλιξη του οξέος στεφανιαίου συνδρόμου, το οποίο σχετίζεται με αιφνίδια, μειωμένη ροή αίματος στην καρδιά. Με 17,9 εκατομμύρια περιπτώσεις οξέος στεφανιαίου συνδρόμου που καταγράφηκαν το 2019, αποτελεί μία από τις σημαντικότερες αιτίες θανάτου παγκοσμίως. Η υιοθέτηση πολυπαραγοντικών παρεμβάσεων έχει υποστηριχθεί από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ). Ο συνδυασμός αερόβιας προπόνησης για τη βελτίωση των καρδιαγγειακών και καρδιοαναπνευστικών αποτελεσμάτων με προπόνηση αντίστασης για τη βελτίωση των αποτελεσμάτων της δύναμης αποτελεί τη συνιστώμενη προσέγγιση. Πιο πρόσφατα, η νευρομυϊκή προπόνηση, η οποία περιλαμβάνει ειδική για το άθλημα και βασική προπόνηση, συμπεριλαμβανομένης της αντίστασης, της ισορροπίας, της δύναμης του πυρήνα, της δυναμικής σταθερότητας, της ευκινησίας και της πλειομετρίας, έχει δείξει ευεργετικά αποτελέσματα στα καρδιοαναπνευστικά αποτελέσματα σε έναν ευρύ πληθυσμό, συμπεριλαμβανομένων των αθλητών, των νέων και των ενηλίκων με χρόνιες παθήσεις. Ωστόσο, αυτή η μέθοδος προπόνησης δεν έχει αξιολογηθεί σε ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο που έχουν συμπτώματα οξέος στεφανιαίου συνδρόμου. Η παρούσα μελέτη, επομένως, διερεύνησε τη νευρομυϊκή προπόνηση ως μέρος της καρδιακής αποκατάστασης στο οξύ στεφανιαίο σύνδρομο

Μέθοδοι

Για να μελετηθεί ο καλύτερος τύπος καρδιακής αποκατάστασης στο οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, συγκρίθηκαν η νευρομυϊκή προπόνηση και η κλασική προπόνηση δύναμης. Η μελέτη αυτή διεξήγαγε μια τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή, παράλληλη κλινική δοκιμή σε μια πανεπιστημιακή κλινική υγείας στην Ισπανία.

Οι επιλέξιμοι ασθενείς είχαν διαγνωσθεί με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, ήταν ηλικίας μεταξύ 18 και 80 ετών και είχαν μέτριο ή χαμηλό καρδιακό κίνδυνο, με βάση τη δοκιμασία καρδιοπνευμονικής άσκησης (CPET).

Στρατολογήθηκαν ασθενείς με διάγνωση ACS, οι οποίοι πληρούσαν τα κριτήρια ένταξης, δηλαδή ήταν ηλικίας 18-80 ετών, με μέτριο ή χαμηλό καρδιακό κίνδυνο, με βάση τη δοκιμασία καρδιοπνευμονικής άσκησης (CPET) και τις κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας.

Οι συμμετέχοντες κατατάχθηκαν τυχαία σε μία από τις δύο ομάδες: στην ομάδα παρέμβασης που εκτελούσε νευρομυϊκή προπόνηση ή στην ομάδα ελέγχου που εκτελούσε κλασική προπόνηση δύναμης. Τα άτομα και στις δύο ομάδες συμμετείχαν σε 20 συνεδρίες (δύο φορές την εβδομάδα) ενός προγράμματος άσκησης διάρκειας 60 λεπτών με βάση το μοντέλο FITT-VP (συχνότητα, ένταση, χρόνος, τύπος, όγκος, εξέλιξη) του Αμερικανικού Κολλεγίου Αθλητιατρικής (ACSM). Οι συνεδρίες ακολούθησαν την ακόλουθη δομή:

Προθέρμανση: 10 λεπτά
Προπόνηση αντοχής: 20 λεπτά, είτε σε διάδρομο είτε σε ποδηλατοεργόμετρο. Πραγματοποιήθηκε συνεχής ή διαλειμματική προπόνηση, με βάση το προφίλ κινδύνου κάθε συμμετέχοντα.
Προπόνηση αντίστασης: 20 λεπτά
- Ομάδα νευρομυϊκής προπόνησης: Ασκήσεις που αποσκοπούν στη βελτίωση της σταθεροποίησης του κορμού, των κινητικών προτύπων, της αποσύνδεσης των άνω άκρων από τον κορμό και του δυναμικού ελέγχου των κινήσεων του ισχίου και του γόνατος.
- Κλασική ομάδα προπόνησης δύναμης: Γενική προπόνηση δύναμης με στόχο τις κύριες μυϊκές ομάδες, προοδεύοντας από ασκήσεις ανοικτής αλυσίδας σε ασκήσεις κλειστής αλυσίδας.
Ψύξη και διατάσεις: 10 λεπτά Ο καρδιακός ρυθμός και ο κορεσμός οξυγόνου των ασθενών παρακολουθούνταν συνεχώς καθ' όλη τη διάρκεια της προπόνησης. Οι μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης έγιναν στην αρχή της συνεδρίας, μετά την προπόνηση αντοχής και μετά την προπόνηση αντίστασης. Ομοίως, η αντιλαμβανόμενη προσπάθεια αξιολογήθηκε με την κλίμακα Borg στην αρχή της συνεδρίας και μετά από κάθε προπονητική φάση.

Η πρωταρχική έκβαση ήταν η δοκιμασία επαυξητικού βαδίσματος (Incremental Shuttle Walking Test - ISWT). Πρόκειται για μια εξέταση που χρησιμοποιείται για τη μέτρηση της λειτουργικής ικανότητας και την πρόβλεψη της VO2 max. Οι δευτερεύουσες εκβάσεις περιλάμβαναν τη δοκιμασία Chester Step Test (CST), τη δοκιμασία 30 δευτερολέπτων για την ορθοστασία σε καρέκλα (30CST) και τη δύναμη των καμπτήρων του ισχίου με δυναμομέτρηση. Οι αξιολογήσεις πραγματοποιήθηκαν κατά την έναρξη, αμέσως μετά την παρέμβαση και κατά την παρακολούθηση 6 μηνών.

Αποτελέσματα

Συμπεριλήφθηκαν 30 συμμετέχοντες, οι οποίοι χωρίστηκαν εξίσου στη νευρομυϊκή ή την κλασική ομάδα προπόνησης δύναμης. Η μέση ηλικία των συμμετεχόντων ήταν περίπου 55 έτη. Ο δείκτης μάζας σώματος ήταν 31 και 28 στις ομάδες νευρομυϊκής και κλασικής ενδυνάμωσης αντίστοιχα. Είχαν φυσιολογικό μέσο όρο κορεσμού οξυγόνου στην αρχική κατάσταση 97%.

Αποκατάσταση στο οξύ στεφανιαίο σύνδρομο — Από: Valtueña-Gimeno et al., Φυσικοθεραπεία (2024)

Τα αποτελέσματα δείχνουν ότι, όσον αφορά την πρωταρχική έκβαση, η ομάδα νευρομυϊκής προπόνησης βελτιώθηκε περισσότερο από την ομάδα κλασικής ενδυνάμωσης. Στο τέλος του προγράμματος (10 εβδομάδες) διαπιστώθηκε διαφορά 155m υπέρ της νευρομυϊκής ομάδας. Έξι μήνες μετά το τέλος της δοκιμής, η διαφορά αυτή ήταν 214 μέτρα, επίσης υπέρ των συμμετεχόντων που ακολούθησαν το πρόγραμμα νευρομυϊκής προπόνησης.

Τα δευτερογενή αποτελέσματα υποστήριξαν εν μέρει τα ευρήματα της πρωτογενούς ανάλυσης. Τα αποτελέσματα της CST και της δύναμης των καμπτήρων του ισχίου βελτιώθηκαν σημαντικά στην ομάδα νευρομυϊκής προπόνησης. Η δοκιμασία ορθοστασίας σε καρέκλα 30 δευτερολέπτων δεν παρουσίασε σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Υπάρχει ανώτερος τρόπος άσκησης για την αποκατάσταση στο οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, με βάση τα αποτελέσματα αυτής της προκαταρκτικής RCT;

Όσον αφορά την πρωταρχική έκβαση της λειτουργικής ικανότητας, η οποία μετρήθηκε με το ISWT, η νευρομυϊκή προπόνηση απέδωσε τα καλύτερα αποτελέσματα. Σύμφωνα με τους Houchen-Wolloff et al. (2015), η ελάχιστη κλινικά σημαντική διαφορά (MCID) της ISWT είναι 70 μέτρα. Αυτό το MCID καθορίστηκε σε πληθυσμό που ακολουθούσε καρδιακή αποκατάσταση. Αυτό διαπιστώθηκε στους ασθενείς που αξιολόγησαν την ανοχή τους στην άσκηση μετά το πρόγραμμα ως "ελαφρώς καλύτερη". Κατά προτίμηση, θα επιτύχουμε ένα επίπεδο όπου οι άνθρωποι θα αισθάνονται "καλύτερα" αντί για "ελαφρώς καλύτερα". Στην ίδια μελέτη, οι άνθρωποι που ήταν καλύτεροι πέτυχαν μια αύξηση περίπου 85 μέτρων. Με διαφορά μεταξύ των ομάδων 155 και 214 στο τέλος της παρέμβασης και 6 μήνες αργότερα αντίστοιχα, τα αποτελέσματα της παρούσας RCT μετά την παρακολούθηση του νευρομυϊκού προγράμματος φαίνονται ελπιδοφόρα.

Κατά την έναρξη της μελέτης, οι ομάδες διέφεραν ως προς τις βαθμολογίες ISWT. Η νευρομυϊκή ομάδα είχε καλύτερη βαθμολογία ISWT σε σύγκριση με την ομάδα κλασικής ενδυνάμωσης. Οι συγγραφείς επισημαίνουν την προσδοκία ότι οι χαμηλότερες βαθμολογίες θα έδιναν περισσότερα περιθώρια βελτίωσης στην κλασική ομάδα, ωστόσο αυτό δεν συνέβη στη δοκιμή τους. Αναφέροντας αυτό, θέλουν να τονίσουν την επίδραση της νευρομυϊκής προπόνησης. Εγώ το βλέπω αντίστροφα. Τα άτομα στην ομάδα παρέμβασης είχαν καλύτερη λειτουργική ικανότητα κατά την έναρξη της μελέτης, σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. Αυτό σημαίνει ότι είχαν πιθανώς καλύτερη ικανότητα να βελτιώσουν ακόμη περισσότερο τη λειτουργική τους ικανότητα, αφού είχαν μια καλύτερη βάση για να ξεκινήσουν. Η διαφορά στην αρχική τιμή ήταν περίπου 100 μέτρα. Αυτό είναι ήδη περισσότερο από τα προτεινόμενα 70-85 μέτρα MCID. Κατά τη γνώμη μου, οι συμμετέχοντες στην ομάδα νευρομυϊκής προπόνησης ήταν έτσι σε καλύτερη θέση να αυξήσουν ακόμη περισσότερο τη λειτουργική τους ικανότητα. Μια καλά ισορροπημένη RCT θα πρέπει να επιβεβαιώσει εάν μπορούν να επιτευχθούν πραγματικές σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων υπέρ της ομάδας νευρομυϊκής προπόνησης.

Μίλα μου για σπασίκλες

Οι ασθενείς προσλήφθηκαν σε ιδιωτικό νοσοκομείο τριτοβάθμιας περίθαλψης. Θα πρέπει να το λάβετε αυτό υπόψη σας κατά την εξαγωγή αυτών των ευρημάτων στην πρακτική σας. Συμπεριλήφθηκαν μόνο λίγοι συμμετέχοντες, γεγονός που μπορεί να αποτελεί περιορισμό, αλλά είναι κατανοητό δεδομένου ότι πρόκειται για προκαταρκτική μελέτη. Τα συμπεράσματα θα πρέπει τώρα να επιβεβαιωθούν σε μια μεγαλύτερη δοκιμή.

Ωστόσο, η δοκιμή απέδωσε σημαντικές διαφορές, τα διαστήματα εμπιστοσύνης για την πρωταρχική έκβαση ήταν μεγάλα και στις 10 εβδομάδες το διάστημα εμπιστοσύνης δεν ήταν απλώς σημαντικό, καθώς διέσχιζε το μηδέν. Ένα ευρύ διάστημα εμπιστοσύνης σημαίνει ότι ορισμένα άτομα βελτιώθηκαν ελάχιστα, ενώ άλλα βελτιώθηκαν σε μεγάλο βαθμό. Κάποιοι μπορεί επομένως να μην έχουν βιώσει ουσιαστικές αλλαγές. Στους 6 μήνες μετά τη δοκιμή, το διάστημα εμπιστοσύνης ήταν σημαντικό και το κατώτερο όριο πλησίαζε το MCID. Παρόλα αυτά, αυτό δείχνει ότι ορισμένα άτομα δεν πέτυχαν το MCID των 70-85 μέτρων. Για μια προκαταρκτική μελέτη που περιλαμβάνει μόνο 30 συμμετέχοντες, τα αποτελέσματα φαίνονται ελπιδοφόρα. Η προσέγγιση της νευρομυϊκής προπόνησης θα πρέπει τώρα να αναλυθεί σε περαιτέρω, μεγαλύτερες δοκιμές προτού εξαχθούν αυστηρά συμπεράσματα. Ιδανικά, θα πρέπει να διεξαχθεί μια ανάλυση ανταποκριτών για να γίνει κατανοητό ποιος είναι πιθανό να βελτιωθεί μετά από ένα πρόγραμμα νευρομυϊκής προπόνησης για την αποκατάσταση σε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο.

Μηνύματα για το σπίτι

Αυτή η προκαταρκτική RCT συνέκρινε την κλασική προπόνηση δύναμης με τη νευρομυϊκή προπόνηση για την αποκατάσταση της λειτουργικής ικανότητας σε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο. Τα ευρήματα δείχνουν ότι μεγαλύτερο όφελος επιτυγχάνεται στα άτομα που ακολουθούν το πρόγραμμα νευρομυϊκής προπόνησης. Τα αποτελέσματα θα πρέπει τώρα να επιβεβαιωθούν σε μεγαλύτερες RCT. Η παρούσα μελέτη μας δίνει μια ενδιαφέρουσα κατεύθυνση για το πώς να σχεδιάζουμε προγράμματα άσκησης για την αποκατάσταση στο οξύ στεφανιαίο σύνδρομο.