Εισαγωγή

Τα οξέα τραυματικά εξαρθρήματα του ώμου είναι συχνά. Οι κατευθυντήριες γραμμές του NICE αναφέρουν ότι επηρεάζονται τόσο οι νεότεροι όσο και οι ηλικιωμένοι. Στα νεότερα άτομα, εμφανίζεται κυρίως σε άνδρες ηλικίας 16-20 ετών και αποδίδεται σε αθλητικούς τραυματισμούς. Στον ηλικιωμένο πληθυσμό, οι γυναίκες προσβάλλονται περισσότερο στη δεκαετία των εξήντα και εβδομήντα, και εδώ η εμφάνιση σχετίζεται περισσότερο με πτώσεις. Η αποκατάσταση για το πρόσθιο εξάρθρημα του ώμου είναι τις περισσότερες φορές μη χειρουργική. Περιλαμβάνει τη στήριξη του βραχίονα με σφεντόνα για έως και δύο εβδομάδες, ενώ μπορεί να χρειαστεί εντατική περίοδος αποκατάστασης έως και έξι μήνες μετά. Οι συγγραφείς αναφέρουν ότι η δοκιμή αυτή ήταν απαραίτητη, καθώς δεν υπάρχουν πολλές μελέτες που να συγκρίνουν τις πορείες αποκατάστασης μετά τη χρήση του σφενδονισμού. Για να προσδιοριστεί η αποτελεσματικότητα της φυσικοθεραπευτικής αποκατάστασης για ένα οξύ τραυματικό πρόσθιο εξάρθρημα του ώμου μετά τη χρήση σφεντόνας, συγκρίθηκε με μια συνεδρία συμβουλών.

Μέθοδοι

Η μελέτη αυτή διεξήχθη στο πλαίσιο της μελέτης ARTISAN, σε 41 ιδρύματα NHS στο Ηνωμένο Βασίλειο. Οι συμμετέχοντες στη δοκιμή ήταν επιλέξιμοι όταν είχαν για πρώτη φορά οξύ τραυματικό πρόσθιο εξάρθρημα του ώμου, το οποίο επιβεβαιώθηκε κατά την RX. Ήταν επιλέξιμοι εφόσον δεν υπήρχαν νευροαγγειακές επιπλοκές ή αμφοτερόπλευρα εξαρθρήματα.

Σε όλους τους συμμετέχοντες δόθηκε σφεντόνα και τους κλείστηκε ραντεβού για συμβουλευτική συνεδρία εντός 6 εβδομάδων από την εξάρθρωση του ώμου τους. Εδώ, εξετάστηκε ο ώμος τους και έλαβαν συμβουλές διάρκειας 1 ώρας για να τους βοηθήσουν να αυτοδιαχειρίζονται την πάθησή τους. Η συμβουλευτική συνεδρία περιελάμβανε βασικά στοιχεία για την εκπαίδευση, τις προοδευτικές ασκήσεις και τον προγραμματισμό άσκησης για την ενίσχυση των συμπεριφορών αυτοδιαχείρισης.

Μετά από αυτή την αρχική συμβουλευτική συνεδρία, οι συμμετέχοντες τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν είτε μόνο αυτή τη συμβουλευτική συνεδρία είτε να λάβουν επιπλέον συνεδρίες φυσιοθεραπείας επιπλέον της συμβουλευτικής συνεδρίας.

Όσοι τυχαιοποιήθηκαν για να λάβουν συμβουλές είχαν τη δυνατότητα να επικοινωνήσουν με τους ερευνητές για να απευθυνθούν μόνοι τους σε φυσιοθεραπεία όταν δεν είχαν καμία ανάκαμψη. Σε αυτή την ομάδα, οι συνεδρίες φυσιοθεραπείας ήταν συνεπώς προαιρετικές.

Οι συμμετέχοντες στους οποίους δόθηκαν τυχαία συμβουλές και φυσιοθεραπεία μπορούσαν να συμμετάσχουν σε συνεδρίες αποκατάστασης διάρκειας 30 λεπτών για διάστημα έως και 4 μηνών. Δεν καθορίστηκε ελάχιστος ή μέγιστος αριθμός συνεδριών, αλλά το πρωτόκολλο της δοκιμής ανέφερε ότι ο αριθμός και η συχνότητα τυχόν πρόσθετων συνεδριών συμφωνούνταν από κοινού μεταξύ του κλινικού ιατρού και του συμμετέχοντα, σύμφωνα με την καθιερωμένη πρακτική.

Το Oxford Shoulder Instability Score ήταν το κύριο μέτρο έκβασης. Αυτό το ερωτηματολόγιο είναι ένα μέτρο έκβασης που αναφέρεται από τον ασθενή και περιλαμβάνει 12 ερωτήσεις. Η ελάχιστη βαθμολογία είναι 0 που σημαίνει χειρότερη λειτουργία και η μέγιστη βαθμολογία είναι 48, που αντιπροσωπεύει την καλύτερη λειτουργία. Οι ερωτήσεις σχετίζονται με καθημερινές δραστηριότητες που αφορούν άτομα με αστάθεια του ώμου και σχεδιάστηκαν για να αξιολογήσουν το αποτέλεσμα της θεραπείας. Το αποτέλεσμα αυτό μετρήθηκε 6 μήνες μετά την εξάρθρωση.

Η αξιόλογη διαφορά μεταξύ των ομάδων για το Oxford Shoulder Instability Score ορίστηκε στις 4 μονάδες.

Αποτελέσματα

Τετρακόσια ογδόντα δύο άτομα κλήθηκαν τυχαία να λάβουν συμβουλές και φυσιοθεραπεία αποκατάστασης για το πρόσθιο εξάρθρημα του ώμου ή μόνο συμβουλές. Οι περισσότεροι συμμετέχοντες ήταν άνδρες (66%) και είχαν μέση ηλικία 45 ετών. Τα βασικά χαρακτηριστικά έδειξαν ότι οι ομάδες ήταν ίσες κατά την έναρξη της μελέτης.

Η πρωταρχική ανάλυση πρόθεσης-προς-θεραπεία αποκάλυψε ότι δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στη βαθμολογία αστάθειας ώμου Oxford μεταξύ των δύο ομάδων κατά την έκβαση των έξι μηνών. Η μέση διαφορά ευνοούσε τη φυσιοθεραπεία με 1,5, αλλά το διάστημα εμπιστοσύνης 95% αποκάλυψε ότι δεν ήταν σημαντική, ούτε έφτασε το προκαθορισμένο όριο της ελάχιστης αξιόλογης μέσης διαφοράς, καθώς κυμαινόταν από -0,3 έως 3,5.

Το ποσοστό των επιπλοκών και η φύση των επιπλοκών ήταν παρόμοια σε όλες τις ομάδες. Η επιπλοκή που προέκυψε συχνότερα ήταν η ρήξη του στροφικού πετάλου.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Το δεκαοκτώ τοις εκατό των συμμετεχόντων παραπέμφθηκαν από μόνοι τους να λάβουν φυσιοθεραπευτική αποκατάσταση για πρόσθιο εξάρθρημα του ώμου. Ποια ήταν τα χαρακτηριστικά τους: ποιοι μπορεί να χρειαστούν άμεσα φυσιοθεραπεία; Τα χαρακτηριστικά τους δεν αναφέρθηκαν, δυστυχώς.

Οι ρήξεις του στροφικού πετάλου ήταν η πιο συχνή επιπλοκή που αναφέρθηκε σε αυτή τη μελέτη, η οποία εμφανίστηκε σε ποσοστό περίπου 10%. Οι επανατοποθετήσεις του ώμου ήταν σχετικά ασυνήθιστες και εμφανίστηκαν σε ποσοστό 1-3%. Ο αριθμός αυτός είναι αρκετά χαμηλός και μπορεί να αποδοθεί στη σχετικά σύντομη διάρκεια της παρακολούθησης: 6 μήνες.

Σύμφωνα με το πρωτόκολλο, οι επιπλοκές αυτές θα μπορούσαν να χωριστούν σε τρεις κατηγορίες:

1. Προκαθορισμένες επιπλοκές που σχετίζονται άμεσα με τις παρεμβάσεις.
2. Προκαθορισμένες επιπλοκές που προκλήθηκαν άμεσα από το πρωτογενές εξάρθρημα, οι οποίες δεν αναγνωρίστηκαν από τον αρχικό εκτιμητή κλινικό ιατρό, αλλά αναγνωρίστηκαν στη συνέχεια.
3. Επιπλοκές που δεν σχετίζονται με την επέμβαση ή την εξάρθρωση και στη συνέχεια δεν θα αναλυθούν ή θα αναφερθούν επίσημα.

Δυστυχώς, οι κατηγορίες των επιπλοκών δεν αναφέρονται στη μελέτη, ούτε στα συμπληρωματικά δεδομένα. Εδώ δεν μπορούμε να κάνουμε υποθέσεις σχετικά με το αν μια ομάδα είχε για παράδειγμα περισσότερες επιπλοκές που σχετίζονται άμεσα με την επέμβαση, ενώ άλλες μπορεί να είχαν επιπλοκές που προκλήθηκαν από την αρχική εξάρθρωση.

Ο παρακάτω πίνακας παρουσιάζει τα στοιχεία του προγράμματος φυσιοθεραπείας. Παρατηρώ ότι πολλές από τις ασκήσεις ήταν ασκήσεις κινητοποίησης και υποβοηθούμενες κινήσεις.

• Θα μπορούσε η παρέμβαση να έχει οδηγήσει σε καλύτερα αποτελέσματα όταν είχαν δοθεί περισσότερες ασκήσεις ενδυνάμωσης και ιδιοδεκτικότητας;
• Επιπλέον, δεν δόθηκαν λεπτομέρειες σχετικά με το πότε γίνονται οι προόδους: όταν επιτυγχάνεται ορισμένη δύναμη ή περισσότερο με βάση την εμπειρία και τη γνώμη του κλινικού ιατρού.

Αυτές οι παρατηρήσεις με ωθούν να παραμείνω επιφυλακτικός ως προς τα αποτελέσματα. Μια ισχυρή RCT κανονικά ορίζει σαφώς τα κριτήρια εξέλιξης και οπισθοδρόμησης και για να το προσδιορίσει αυτό, θα δειγματοληπτήσει αποτελέσματα δύναμης/δείκτες συμμετρίας των άκρων (χρησιμοποιώντας δυναμόμετρο) ή θα χρησιμοποιήσει δοκιμές πεδίου. Καταλαβαίνω ότι επρόκειτο για μια ρεαλιστική δοκιμή, αλλά κατά τη γνώμη μου θα έπρεπε να υπάρχουν τουλάχιστον κάποια κριτήρια εξέλιξης και μετρήσεις αντοχής. Με αυτόν τον τρόπο μπορούμε να "βαθμολογήσουμε" την ποιότητα της φυσιοθεραπείας που λάβατε. Είναι πιθανό ότι η φυσικοθεραπεία που χορηγήθηκε σε αυτή τη δοκιμή δεν εξώθησε τα όρια του ασθενούς και ως εκ τούτου ενδεχομένως οδήγησε στην έλλειψη διαφοράς μεταξύ της φυσικοθεραπείας και μιας συνεδρίας συμβουλών.

Μίλα μου για σπασίκλες

Η κύρια ανάλυση υποστηρίχθηκε από τα δευτερεύοντα μέτρα έκβασης, και εδώ δεν προέκυψε καμία διαφορά μεταξύ των ομάδων. Η ανάλυση ανά πρωτόκολλο, η οποία ανέλυσε τους συμμετέχοντες που πέρασαν για να λάβουν το προαιρετικό πρόγραμμα φυσιοθεραπείας, δεν διαπίστωσε διαφορές μεταξύ των ομάδων. Η ανάλυση ευαισθησίας για τις ελλείψεις δεν αποκάλυψε σημαντική διαφορά. Όταν πραγματοποιήθηκε ανάλυση υποομάδων με βάση την ηλικία ή την κυριαρχία του βραχίονα, οι διαφορές στα αποτελέσματα επηρεάστηκαν ελάχιστα. Φαίνεται λοιπόν ότι τα ευρήματα είναι ισχυρά και ως εκ τούτου μπορούμε να υποθέσουμε ότι μια συνεδρία συμβουλών αξίζει τις βελτιώσεις που παρατηρούνται.

Η απώλεια παρακολούθησης ήταν σχετικά υψηλή, με το 27% να μην συμπληρώνει τη βαθμολογία της Οξφόρδης στους 6 μήνες.

Η συμμόρφωση αναφέρθηκε ως υψηλή.

• Στην ομάδα που έλαβε μόνο συμβουλές, η συμμόρφωση ήταν 98%, με το 81% των 240 συμμετεχόντων να λαμβάνουν μόνο συμβουλές και το 18% (n=42) των συμμετεχόντων να αυτοαναφέρονται για να λάβουν φυσιοθεραπεία. Μόνο το 1% των συμμετεχόντων στην ομάδα που έλαβε μόνο συμβουλές πέρασε στη φυσιοθεραπεία λόγω της σύστασης του κλινικού ιατρού.
• Στην ομάδα που τυχαιοποιήθηκε για συμβουλές και περαιτέρω φυσιοθεραπεία, η συμμόρφωση ήταν 100%, ενώ σε όλους τους συμμετέχοντες προσφέρθηκε φυσιοθεραπεία. Εντός αυτής της ομάδας, το 69% των 242 συμμετεχόντων είχε ένα πλήρες πρόγραμμα φυσιοθεραπείας, που ορίζεται ως η ολοκλήρωση όλων των συνεδριών που είχαν προγραμματιστεί κατά τη διάρκεια των τεσσάρων μηνών, το 10% των συμμετεχόντων δεν παρακολούθησε κανένα επιπλέον ραντεβού και το 12% των συμμετεχόντων δεν παρακολούθησε μετά από ένα ραντεβού. Μετά την τετράμηνη περίοδο θεραπείας, το 7% των συμμετεχόντων λάμβανε συνεχή διαχείριση.

Δεν είναι ακριβώς σαφές για μένα πώς η προσκόλληση μπορεί να είναι 100% όταν μόνο το 69% ολοκλήρωσε τις συνεδρίες. Υπέθεσα ότι το 100% των συμμετεχόντων συμπλήρωσε το σκορ της Οξφόρδης στους 6 μήνες και ως εκ τούτου κατηγοριοποιήθηκε ως "προσκολλημένος", παρά το γεγονός ότι δεν τήρησε το πρόγραμμα φυσιοθεραπείας. Ωστόσο, αυτό δεν είναι δυνατό, δεδομένου ότι το 73% των συμμετεχόντων συμπλήρωσε τη βαθμολογία της Οξφόρδης στους 6 μήνες. Εδώ συνεχίζω να μαντεύω τι έδωσε αυτό το σκορ προσκόλλησης 100%.

Μηνύματα για το σπίτι

Η δυνατότητα των ατόμων να λαμβάνουν οι ίδιοι τις αποφάσεις τους για τη θεραπεία έδωσε στα άτομα που αναρρώνουν από μια πρώτη εξάρθρωση ώμου μεγαλύτερη ελευθερία στην απόφαση για το αν χρειάζονται ή όχι πρόσθετη θεραπεία υπό επίβλεψη. Φαίνεται ότι μια καλή συμβουλευτική συνεδρία (1 ώρα) όπου συζητούνται οι επιλογές αυτοδιαχείρισης είναι επαρκής για την αποκατάσταση του πρόσθιου εξαρθρήματος του ώμου. Ωστόσο, δεδομένου ότι η δοκιμή δεν ανέλυσε λεπτομερώς την εξέλιξη του προγράμματος φυσικοθεραπείας, υποθέτουμε ότι η αποτελεσματικότητα μπορεί να βελτιωθεί περαιτέρω.

Αναφορά

Kearney RS, Ellard DR, Parsons H, Haque A, Mason J, Nwankwo H, Bradley H, Drew S, Modi C, Bush H, Torgerson D, Underwood M; The ARTISAN collaborators; ARTISAN collaborators. Οξεία αποκατάσταση μετά από τραυματικό πρόσθιο εξάρθρημα του ώμου (ARTISAN): πραγματιστική, πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή. BMJ. 2024 Jan 17;384:e076925. doi: 10.1136/bmj-2023-076925. PMID: 38233068; PMCID: PMC10792684.

Πρόσθετη αναφορά

Kearney RS, Dhanjal G, Parsons N, Ellard D, Parsons H, Haque A, Karasouli E, Mason J, Nwankwo H, Brown J, Liew Z, Drew S, Modi C, Bush H, Torgerson D, Underwood M. Acute Rehabilitation following Traumatic anterior shoulder dISlocAtioN (ARTISAN): πρωτόκολλο πολυκεντρικής τυχαιοποιημένης ελεγχόμενης δοκιμής. BMJ Open. 2020 Nov 19;10(11):e040623. doi: 10.1136/bmjopen-2020-040623. PMID: 33444204; PMCID: PMC7678365.