Εισαγωγή

Καθώς οι πρόσφατες μελέτες που συνέκριναν τη χειρουργική και τη μη χειρουργική θεραπεία για τη ρήξη του αχίλλειου τένοντα δεν διαπίστωσαν διαφορές στα λειτουργικά αποτελέσματα, η τελευταία διερευνάται όλο και περισσότερο. Ωστόσο, λίγα είναι γνωστά για το πώς τα διάφορα μη χειρουργικά σχήματα αποκατάστασης επηρεάζουν τη συνολική αποκατάσταση. Οι πληροφορίες σχετικά με το κατά πόσον σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο επαναρήξης του τένοντα είναι επίσης ελάχιστες και γι' αυτό το λόγο διεξάγεται αυτή η μελέτη!

Μέθοδοι

Το αποτέλεσμα που μας ενδιέφερε ήταν το ποσοστό επαναρρήξεων μετά από μη χειρουργική θεραπεία. Άλλες σχετικές εκβάσεις ήταν το ποσοστό επιπλοκών (πληγές πίεσης, δυσκαμψία αστραγάλου, μη επουλωμένος τένοντας, εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και πνευμονική εμβολή), λειτουργικές εκβάσεις (Achilles Tendon Rupture Score - ATRS<), ποιότητα ζωής (EQ-5D-5L), επιστροφή στον αθλητισμό, επιστροφή στην εργασία και χρήση πόρων (συνολικό κόστος υγείας και προσωπικής κοινωνικής φροντίδας). Τα διαφορετικά σχήματα αποκατάστασης περιλάμβαναν πρώιμη πλήρη επιβάρυνση με βάρος (έναρξη πλήρους επιβάρυνσης με βάρος εντός 4 εβδομάδων μετά τη ρήξη του αχίλλειου τένοντα) έναντι μη επιβάρυνσης με βάρος και πρώιμη κίνηση του αστραγάλου (έναρξη κίνησης του αστραγάλου εντός 4 εβδομάδων μετά τη ρήξη του αχίλλειου τένοντα) έναντι ακινητοποίησης του αστραγάλου.

Αποτελέσματα

Συμπεριλήφθηκαν 8 RCTs που δημοσιεύθηκαν μεταξύ 1992 και 2020 και παρείχαν δεδομένα για 978 ασθενείς που παρακολουθήθηκαν για 9-54 μήνες (78% άνδρες, μέση ηλικία 46,1 έτη (εύρος 21-79 έτη)). Ο κίνδυνος μεροληψίας αποκάλυψε συνολικά καλά αποτελέσματα. Ωστόσο, μόνο 4 από τις 8 μελέτες τύφλωσαν επαρκώς την αξιολόγηση του αποτελέσματος. Διαπιστώθηκε ότι 2 μελέτες ανέφεραν επιλεκτικά δεδομένα. Καμία μελέτη δεν τύφλωσε τους συμμετέχοντες ή τους κλινικούς ιατρούς, ωστόσο αυτή η συστηματική ανασκόπηση έδειξε ότι τελικά αυτό δεν ήταν δυνατό (ολική ακινητοποίηση σε γύψο έναντι αφαιρούμενου λειτουργικού βραχίονα).

Στις μελέτες που συμπεριλήφθηκαν εντοπίστηκαν τρία διαφορετικά σχήματα αποκατάστασης:

1. Πρώιμη στήριξη βάρους με λειτουργική κίνηση του αστραγάλου
2. Πρώιμη στήριξη βάρους χωρίς λειτουργική κίνηση του αστραγάλου
3. Ακινητοποίηση του αστραγάλου με μη μεταφορά βάρους.

Σε όλες τις εκβάσεις, δεν βρέθηκαν διαφορές όταν η πρώιμη βάρη με ή χωρίς λειτουργική κίνηση του αστραγάλου συγκρίθηκε με την ακινητοποίηση του αστραγάλου με μη βάρη. Οι αναλύσεις υποομάδων δεν αποκάλυψαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των 3 σχημάτων αποκατάστασης. Η πρώιμη στήριξη με βάρη με λειτουργική κίνηση του αστραγάλου συσχετίστηκε με μειωμένο μέσο κόστος κατά 103 λίρες σε σύγκριση με την ακινητοποίηση του αστραγάλου με μη στήριξη με βάρη, ωστόσο αυτό μελετήθηκε μόνο από μία μελέτη και το διάστημα εμπιστοσύνης περιλαμβάνει 0 (95% CI: -289 έως 84) και επομένως δεν θα πρέπει να ερμηνεύεται ως πραγματική διαφορά.

Μίλα μου για σπασίκλες

Σε αυτή τη συστηματική ανασκόπηση μπορούν να σημειωθούν αρκετές καλές πτυχές. Πρώτα απ' όλα, διεξήχθη μια αυστηρή συστηματική ανασκόπηση σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές PRISMA με ένα προοπτικά καταχωρημένο πρωτόκολλο. Το εργαλείο Cochrane Risk of Bias χρησιμοποιήθηκε για την αξιολόγηση της μεροληψίας και έδειξε συνολικά καλά αποτελέσματα. Η μελέτη ανέλυσε τα δεδομένα σύμφωνα με την αρχή της πρόθεσης για θεραπεία και χρησιμοποίησε ένα μοντέλο τυχαίων επιδράσεων. Η ετερογένεια αξιολογήθηκε και βρέθηκε χαμηλή σε όλες τις εκβάσεις εκτός από μία (ποσοστό επιπλοκών, I-squared=57%). Η ανάλυση των υποομάδων για την έκβαση αυτή αποκάλυψε αποδεκτή ετερογένεια και, επομένως, η απουσία διαφοράς μεταξύ των υποομάδων μπορεί να ερμηνευθεί αναλόγως. Τα τεστ Egger και Begg δεν αποκάλυψαν καμία ένδειξη μεροληψίας δημοσίευσης. Η επιλεξιμότητα των μελετών δεν περιορίστηκε στην αγγλική γλώσσα και, συνεπώς, μπορεί να θεωρηθεί ότι δεν επηρεάστηκαν τα αποτελέσματα από τη γλωσσική προκατάληψη.

Μόνο λίγοι περιορισμοί μπορούν να βρεθούν σε αυτή τη μελέτη, ωστόσο αναφέρθηκαν με σαφήνεια. Το είδος του αθλήματος και το είδος της εργασίας στις αναλύσεις της επιστροφής στον αθλητισμό και της επιστροφής στην εργασία αντίστοιχα, δεν είχαν ομοιογένεια. Αυτό μπορεί να αποτελέσει πρόβλημα, καθώς μπορεί να καταστήσει τα συμπεράσματα αυτά λιγότερο ασφαλή. Δεύτερον, το ATRS και το EQ-5D-5L διερευνήθηκαν μόνο σε 3 και 2 μελέτες αντίστοιχα, και ως εκ τούτου είναι πιθανό να επηρεάσει τα αποτελέσματα ένα στατιστικό σφάλμα τύπου ΙΙ (που σημαίνει ότι λόγω της υποδεέστερης ανάλυσης, η δοκιμή δεν ήταν σε θέση να ανιχνεύσει μια πραγματική διαφορά).

Μηνύματα για το σπίτι

Καθώς δεν διαπιστώθηκαν διαφορές μεταξύ της επιβάρυνσης με βάρος ή της μη επιβάρυνσης και μεταξύ της λειτουργικής κίνησης του αστραγάλου ή της ακινητοποίησης του αστραγάλου, μπορεί να συναχθεί το συμπέρασμα ότι η επιβάρυνση με βάρος και η λειτουργική κίνηση του αστραγάλου πρέπει να περιλαμβάνονται στην αποκατάσταση των ρήξεων του αχίλλειου τένοντα. Ειδικά για την πρωτογενή έκβαση, μπορεί κανείς να είναι βέβαιος ότι πρέπει να ξεκινήσει την έγκαιρη στήριξη του βάρους και τη λειτουργική κίνηση του αστραγάλου, καθώς αυτό δεν επηρεάζει το ποσοστό επαναδιάρρηξης. Για τις άλλες εκβάσεις, μπορούμε να συμπεράνουμε με βεβαιότητα ότι η πρώιμη επιβάρυνση με βάρος και η λειτουργική κίνηση του αστραγάλου δεν αυξάνουν τις επιπλοκές. Μπορούμε να υποθέσουμε ότι η πρώιμη μεταφορά βάρους δεν επηρεάζει αρνητικά την ποιότητα ζωής, την επιστροφή στον αθλητισμό, την επιστροφή στην εργασία και τις λειτουργικές εκβάσεις, αλλά αυτό θα πρέπει να ερμηνεύεται με προσοχή, καθώς η ετερογένεια και η πιθανότητα μιας ανάλυσης με χαμηλή ισχύ μπορεί να έχουν επηρεάσει τα συμπεράσματα.

Η έγκαιρη μεταφορά βάρους μπορεί όχι μόνο να δώσει στους ασθενείς μεγαλύτερη ικανότητα αυτοεξυπηρέτησης, αλλά μπορεί επίσης να αποτρέψει τη σοβαρή ατροφία που συμβαίνει με την πλήρη ακινητοποίηση. Επομένως, μπορεί επίσης να είναι σημαντική στη διαδικασία της αποκατάστασης, καθώς η μηχανική καταπόνηση που χορηγείται μέσω του βάρους και της κίνησης του αστραγάλου μπορεί να βοηθήσει στην κατάλληλη αναδιοργάνωση των ινοβλαστών και των τενοκυττάρων στον κατεστραμμένο τένοντα. Ως αποτέλεσμα, είναι πιθανό να επέλθει καλύτερη αποκατάσταση του τένοντα και μικρότερη απώλεια αντοχής, γεγονός που μπορεί να έχει σημαντικό αντίκτυπο στη διαδικασία αποκατάστασης (διάρκεια).

Αναφορά

Dai W, Leng X, et al. Πρόγραμμα αποκατάστασης για τη μη χειρουργική θεραπεία της ρήξης του αχίλλειου τένοντα: Συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών. J Sci Med Sport. 2021 Jun;24(6):536-543. doi: 10.1016/j.jsams.2020.12.005. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33388266/