Εισαγωγή

Ο πόνος στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης ταξινομείται με βάση την παρουσία ή την απουσία παθολογικών ευρημάτων σε ειδικό και μη ειδικό πόνο στη μέση, αντίστοιχα. Καθώς μόνο μια μειοψηφία ταξινομείται ως ειδικός πόνος στη μέση και περίπου το 90% χαρακτηρίζεται ως μη ειδικός, φαίνεται αρκετά εύκολο να ταξινομηθεί ο ασθενής σε μια από αυτές τις κατηγορίες. Πρόσφατα, οι Abe et al. σημείωσαν ότι ο πόνος που προέρχεται από τις οσφυϊκές αρθρώσεις των προσθίων αρθρώσεων συχνά παραβλέπεται και διαγιγνώσκεται εσφαλμένα ως μη ειδικός πόνος στη χαμηλά στην πλάτη, παρά το γεγονός ότι μια συγκεκριμένη δομή συμβάλλει σε αυτόν τον πόνο. Για τον πόνο που προέρχεται από τις οσφυϊκές facet αρθρώσεις, υπάρχει μια εξειδικευμένη διαγνωστική οδός μέσω των μπλοκ των facet αρθρώσεων για να εντοπιστεί η ακριβής πηγή του πόνου κάποιου. Ωστόσο, αυτές απαιτούν πρόσβαση σε εξειδικευμένη περίθαλψη, και καθώς η πλειονότητα αυτών των ασθενών χαρακτηρίζεται ως "μη ειδικός πόνος στη μέση", δεν υπάρχει παραπομπή σε εξειδικευμένη περίθαλψη, παρά το γεγονός ότι μπορούν να επιτευχθούν καλά αποτελέσματα μέσω της εντοπισμένης απονεύρωσης των αρθρώσεων της ωμοπλάτης άρθρωσης σε κάποιον που έχει οσφυϊκό πόνο στις αρθρώσεις της ωμοπλάτης. Ως εκ τούτου, η παρούσα μελέτη θέλησε να αναπτύξει μια πρακτική προσέγγιση για χρήση σε πρακτικές γενικής ιατρικής που δεν απαιτεί εξειδικευμένες έρευνες για την αναγνώριση του πόνου στην οσφυϊκή άρθρωση των αρθρώσεων της ωλένης.

Μέθοδοι

Abe et al. Το 2025 χρησιμοποίησε μια δομημένη προσέγγιση πολλαπλών βημάτων. Το πρώτο βήμα ήταν η βιβλιογραφική αναζήτηση και η εξαγωγή των διαγνωστικών στοιχείων. Από την αναζήτηση στο PubMed (2000-2023) εντοπίστηκαν 2682 εργασίες- από τις οκτώ επιλέξιμες μελέτες εξήχθησαν 71 διαγνωστικά στοιχεία που περιγράφουν σημεία/συμπτώματα του πόνου στις μύες. Στη συνέχεια, τα μέλη της επιτροπής πρόσθεσαν έξι κλινικά συναφή στοιχεία (π.χ. δοκιμή Patrick, κόκκινες σημαίες, δισκοκήλη, αλλαγές Modic), ανεβάζοντας το σύνολο σε 77 στοιχεία.

Μετά την εξαγωγή αυτών των πιθανών διαγνωστικών δεικτών από τη βιβλιογραφία, ζητήθηκε από 39 ορθοπεδικούς χειρουργούς σπονδυλικής στήλης να βαθμολογήσουν καθένα από αυτά σε μια 5-βάθμια κλίμακα Likert που κυμαινόταν από το "υποψιάζομαι έντονα άλλες αιτίες" έως το "υποψιάζομαι έντονα πόνο στην άρθρωση των προσθίων." Τα στοιχεία διατηρήθηκαν εάν το ≥60% των χειρουργών τα βαθμολόγησαν ως:

• ενδεικτικό του πόνου στις αρθρώσεις των προσθίων (βαθμολογία 4-5), ή
• Ενδεικτικό εναλλακτικής παθολογίας (βαθμολογίες 1-2).

Αυτή η διαδικασία φιλτραρίσματος μείωσε τον κατάλογο από 77 σε 25 στοιχεία που θεωρούνται διαγνωστικά σημαντικά στην πραγματική πρακτική.

Στο δεύτερο βήμα, αυτά τα 25 διαγνωστικά στοιχεία εισήχθησαν σε μια ανάλυση παραγόντων. Αυτός είναι ένας τρόπος ομαδοποίησης των 25 στοιχείων σε υποκείμενους κλινικούς τομείς. Η επιτροπή συνέκρινε μοντέλα 2-, 3-, 4- και 5-παραγόντων, επιτυγχάνοντας 100% συναίνεση ότι ένα μοντέλο 4-παραγόντων ήταν το πιο κλινικά ερμηνεύσιμο, εξηγώντας το 65% της διακύμανσης (Πίνακας 3).

Οι παράγοντες που προέκυψαν ήταν:

• Παράγοντας 1: Νευρολογικά συμπτώματα στο πόδι/στη λεκάνη ενδεικτικά νευροπαθητικού πόνου
• Παράγοντας 2: Απεικονιστικά ευρήματα που υποδηλώνουν μη-πρωτογενή αίτια αιτίες
• Παράγοντας 3: Σωματικά σημεία που υποδηλώνουν πόνο στις αρθρώσεις των ωμοπλάγιων αρθρώσεων
• Παράγοντας 4: Φυσικά σημεία που υποδηλώνουν δισκογενή πόνο

Αυτοί οι παράγοντες αντιστοιχούν στον τρόπο με τον οποίο οι κλινικοί ιατροί διαφοροποιούν φυσικά τις ανταγωνιστικές αιτιολογίες της LBP.

Το βήμα 3 περιελάμβανε την ανάπτυξη των διαγνωστικών κριτηρίων με τη χρήση συναίνεσης των εμπειρογνωμόνων των Δελφών. Χρησιμοποιώντας πολλαπλούς γύρους συναίνεσης (κατώτατο όριο συμφωνίας ≥80%), τα στοιχεία εντός κάθε παράγοντα συνδυάστηκαν σε απλά, πρακτικά διαγνωστικά κριτήρια (Α-Δ). Τέλος, θεσπίστηκε ένας κανόνας απόφασης, βλ. παρακάτω.

Αποτελέσματα

Μέσω όλων των γύρων Delphi, επιτεύχθηκε 100% συναίνεση για την αναγνώριση του οσφυϊκού πόνου στις αρθρώσεις των προσθίων αρθρώσεων με τη χρήση των ακόλουθων τεσσάρων κριτηρίων. 

Ο πόνος στις πρόσθιες αρθρώσεις διαγιγνώσκεται όταν το κριτήριο Α είναι θετικό ΚΑΙ δεν υπάρχουν περισσότερα από ένα από τα κριτήρια Β-Δ.

Για να διαγνωστεί ο πόνος στην οσφυϊκή μοίρα της ωλένιας άρθρωσης, πρέπει να υπάρχουν τουλάχιστον δύο από τα ακόλουθα συμπτώματα από το Κριτήριο Α πρέπει να είναι παρόντα:

• Εντοπισμένη ευαισθησία στην παρασπονδυλική περιοχή (επιτρέπονται πολλαπλές θέσεις και αμφοτερόπλευρη συμμετοχή)
• Μονομερής πόνος
• Πόνος που επιδεινώνεται από την έκταση της οσφυϊκής μοίρας

Οι εμπειρογνώμονες τόνισαν ότι, όταν υπάρχουν τουλάχιστον δύο από αυτά τα κριτήρια ΚΑΙ όταν όχι περισσότερα από ένα από τα ακόλουθα κριτήρια (Β-Γ ή Δ) είναι θετικά, μπορούμε να διαγνώσουμε πόνο στην οσφυϊκή μοίρα των αρθρώσεων.

Κριτήριο Β: Νευρολογικά συμπτώματα στο πόδι ή στη βουβωνική χώρα. Το κριτήριο αυτό είναι θετικό όταν υπάρχει τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα συμπτώματα:

• Ακτινοβόλος πόνος στο πόδι, που προκαλείται από τη δοκιμασία Δοκιμασία ανύψωσης ίσιας ποδοκνημικής (SLR) ή Δοκιμή διάτασης μηριαίου νεύρου
• Μούδιασμα ή παραισθησία στο πόδι ή στη βουβωνική χώρα

Κριτήριο Γ: Απεικονιστικά ευρήματα που υποδηλώνουν οσφυαλγία χαμηλά στην πλάτη οφειλόμενη σε αιτίες άλλες από την παθολογία των αρθρώσεων των πτυχών. Αυτό το κριτήριο είναι θετικό όταν υπάρχει τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα σημεία:

• Κάταγμα συμπίεσης της οσφυϊκής μοίρας σε ακτινογραφία
• Μεταβολές σήματος στους σπονδύλους ή στους μεσοσπονδύλιους δίσκους στη μαγνητική τομογραφία

Κριτήριο Δ: Φυσικά ευρήματα που υποδηλώνουν δισκογενή ΜΣΠ

• Πόνος που επιδεινώνεται από την οσφυϊκή κάμψη

Τα κριτήρια αυτά αποτυπώνουν το βασικό κλινικό πρότυπο που συχνά παρατηρούν οι φυσιοθεραπευτές:

• Προκλητός, εντοπισμένος, μονόπλευρος πόνος λόγω επέκτασης
• Ελάχιστα νευρολογικά ελλείμματα
• Απουσία ισχυρών ανταγωνιστικών σημάτων δισκογενούς ή δομικής παθολογίας

Όταν υπάρχουν περισσότερα από ένα κριτήρια Β, Γ ή Δ δίπλα σε ένα θετικό κριτήριο Α, οι εμπειρογνώμονες κατέληξαν σε συναίνεση ότι ο πόνος στη χαμηλά στην πλάτη οφείλεται σε άλλα αίτια εκτός από την παθολογία των αρθρώσεων των προσθίων.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Οι συγγραφείς σημείωσαν ότι στους ηλικιωμένους ενήλικες, συχνά συνυπάρχουν πολλαπλές πηγές οσφυαλγίας, για παράδειγμα: Χαμηλά Στην Πλάτη

• Κάποιος ερεθισμός της άρθρωσης της μύτης
• Εκφυλισμός κάποιου δίσκου
• Κάποιος ήπιος νευρικός ερεθισμός
• Ορισμένες αλλαγές Modic
• Ορισμένες αρθριτικές αλλαγές

Αυτό σημαίνει ότι σπάνια υπάρχει μια καθαρά "καθαρή" κλινική εικόνα. Εάν οι ερευνητές έκαναν κριτήρια που απέκλειαν οποιονδήποτε με ΟΠΟΙΟΔΗΠΟΤΕ δίσκο ή νευρολογικά σημεία, τότε:

• Η εξειδίκευση (που αποκλείει σωστά τον πόνο χωρίς πρόσωπο) θα ανέβαινε
• Αλλά η ευαισθησία (ορθός εντοπισμός του πόνος στις μύτες) θα μειωνόταν
• Πολλοί γνήσιοι ασθενείς με πόνο στην πρόσθια όψη θα μπορούσαν να διαφύγουν, απλώς και μόνο επειδή έχουν επίσης κάποια ευρήματα δίσκου ή κάποια ήπια νευρικά συμπτώματα

Στην πραγματική ζωή, αυτό συμβαίνει πολύ συχνά. Καθώς ο στόχος αυτής της μελέτης ήταν να αναπτυχθεί ένα πρακτικό εργαλείο διαλογής για τους ιατρούς της πρωτοβάθμιας περίθαλψης (συμπεριλαμβανομένων των γενικών ιατρών, των φυσιοθεραπευτών και άλλων μη ειδικών της σπονδυλικής στήλης), ώστε να εντοπίζουν ασθενείς που μπορεί να έχουν πόνο στις αρθρώσεις των προσθίων, τα κριτήρια έπρεπε να είναι απλά στη χρήση, όχι υπερβολικά αυστηρά, αλλά αρκετά ευαίσθητα ώστε να μη διαφεύγει αληθινός πόνος στις αρθρώσεις των προσθίων κατά τη συνύπαρξη άλλου ήπιου ευρήματος. Ως εκ τούτου, η ομάδα εμπειρογνωμόνων συμφωνεί ότι ένας μικρός αριθμός σημείων που υποδηλώνουν άλλη πηγή πόνου είναι αποδεκτός, εφόσον υπάρχουν τα βασικά σημεία και συμπτώματα που υποδηλώνουν προβλήματα στις αρθρώσεις των προσθίων. 

Έτσι επέλεξαν τον κανόνα:

Ο πόνος στις πρόσθιες αρθρώσεις διαγιγνώσκεται εάν υπάρχει το κριτήριο Α (σημεία των πρόσθιων αρθρώσεων) ΚΑΙ δεν υπάρχουν περισσότερα από ΕΝΑ από τα Β, Γ ή Δ.

Σημασία:

• Κριτήριο Α = πρέπει να υπάρχει: (τοπική ευαισθησία, μονόπλευρος πόνος, πόνος που προκαλείται από την έκταση)
• Κριτήρια Β-Δ = "ανταγωνιστικά" σημεία: νευρολογικά σημεία, απεικόνιση που υποδεικνύει άλλες δομές, πόνος που προκαλείται από κάμψη

Ο ασθενής μπορεί να έχει ένα ανταγωνιστικό εύρημα, αλλά όχι δύο ή τρία. Αυτό καθιστά το εργαλείο αρκετά ευαίσθητο ώστε να εντοπίζει περισσότερους ασθενείς με οσφυαλγία από πόνο, πρακτικό για μικτές παρουσιάσεις στον πραγματικό κόσμο και χρήσιμο για την καθοδήγηση αποφάσεων παραπομπής.

Οι εμπειρογνώμονες κατέληξαν σε συμφωνία 100% σε αυτόν τον κανόνα μετά από δύο γύρους Delphi. Σκεφτείτε το σαν ένα σύστημα κλινικών πιθανοτήτων: Εάν κάποιος έχει το βασικό σύμπλεγμα των πλευρικών αρθρώσεων (μονόπλευρη, εντοπισμένη, επιμηκυνόμενη έκταση), ΚΑΙ δεν έχει πάρα πολλούς κόκκινες σημαίες που να υποδεικνύουν συμμετοχή δίσκου ή νεύρου, τότε ο πόνος στις αρθρώσεις των πλευρών παραμένει μια λογική υπόθεση εργασίας. Αλλά αν αρχίσουν να συσσωρεύουν αρκετούς μη φατνιακούς δείκτες, η πιθανότητα απομακρύνεται από την προέλευση από τις μύες.

Μίλα μου για σπασίκλες

Αυτά τα κριτήρια βοηθούν τους κλινικούς ιατρούς στην αναγνώριση του πόνου στις οσφυϊκές αρθρώσεις των προσθίων αρθρώσεων και υποστηρίχθηκαν από όλους τους ορθοπεδικούς χειρουργούς και τους ειδικούς της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Ως εκ τούτου, έχει μεγάλη αξία για τους κλινικούς ιατρούς που δεν έχουν πρόσβαση σε εξειδικευμένο διαγνωστικό εξοπλισμό. Πρέπει όμως να παραμείνουμε προσεκτικοί, καθώς αυτά τα διαγνωστικά κριτήρια δεν έχουν ακόμη επικυρωθεί, όπως αναφέρουν οι συγγραφείς. Αυτό θα πρέπει να διερευνηθεί στο εγγύς μέλλον για την πλήρη κατανόηση και εφαρμογή αυτών των ευρημάτων στην πράξη. Ωστόσο, η μελέτη Delphi είναι ένα εξαιρετικό σημείο εκκίνησης για τη βελτίωση της κατανόησής μας και για τον εξορθολογισμό των διαγνωστικών διαδικασιών μας με εκείνες των ορθοπεδικών ειδικών της σπονδυλικής στήλης. 

Η μετάβαση από την ανάλυση παραγόντων στην πρακτικά κριτήρια απαιτούσε ερμηνεία από εμπειρογνώμονες. Σε αυτό το σημείο η τροποποιημένη μέθοδος Δελφοί ήταν απαραίτητη: οι εμπειρογνώμονες βελτίωσαν επαναληπτικά τον αριθμό των παραγόντων, την ονομασία των παραγόντων και τον πρακτικό κανόνα απόφασης μέχρι να επιτευχθεί 100% συναίνεση. Οι μέθοδοι Delphi ενσωματώνουν εγγενώς την προκατάληψη των εμπειρογνωμόνων, ωστόσο παραμένουν τυπικές σε τομείς όπου δεν υπάρχουν δεδομένα χρυσού προτύπου ή όπου το χρυσό πρότυπο είναι πολύ επεμβατικό.

Ενώ η μελέτη είναι πρωτοποριακή στην προσπάθειά της να θέσει σε λειτουργία τη διάγνωση των αρθρώσεων των αρθρώσεων των αρθρώσεων των προσθίων για την πρωτοβάθμια περίθαλψη, ο βασισμένος στη συναίνεση χαρακτήρας της έχει εγγενή μειονεκτήματα. Η ανάλυση παραγόντων οργανώνει τις αντιλήψεις των κλινικών ιατρών για τα διαγνωστικά στοιχεία, αλλά δεν δεν επιβεβαιώνει εάν αυτές οι ομάδες προβλέπουν πραγματικά τον πόνο στις μύτες των πλευρών στους ασθενείς. Τα κριτήρια είναι λογικά, κλινικά συνεκτικά και σχεδιασμένα για τη σκοπιμότητα, ωστόσο αναμένουν εξωτερική επικύρωση έναντι του χρυσού προτύπου: των διπλών διαγνωστικών μπλοκ. Αυτό σημαίνει ότι οι φυσικοθεραπευτές θα πρέπει να ερμηνεύουν τα κριτήρια ως πολλά υποσχόμενα αλλά προκαταρκτικά, κατάλληλα για την καθοδήγηση της υποψίας και την παραπομπή και όχι για την οριστική διάγνωση.

Μηνύματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη

Οι Abe et al. δημιούργησαν απλά διαγνωστικά κριτήρια που έχουν σχεδιαστεί για να βοηθήσουν τους κλινικούς γιατρούς πρωτοβάθμιας περίθαλψης και τους φυσιοθεραπευτές να αναγνωρίσουν πότε ο πόνος στην πλάτη μπορεί να προέρχεται από τις αρθρώσεις των πλευρών, οι οποίες είναι μια θεραπεύσιμη δομή που συχνά διαφεύγει. Εάν ένας ασθενής έχει 2 σημεία που μοιάζουν με τις αρθρώσεις του προσώπου (τοπική ευαισθησία, μονόπλευρος πόνος, πόνος που προκαλείται από έκταση) και όχι πολλά σημεία που υποδεικνύουν συμμετοχή νεύρων ή προβλήματα του δίσκου, ο πόνος στις αρθρώσεις του προσώπου καθίσταται πιθανός.

Ωστόσο, ο μεγαλύτερος περιορισμός είναι ότι τα κριτήρια αυτά ΔΕΝ έχουν ακόμη επικυρωθεί έναντι των χρυσών προτύπων διαγνωστικών μπλοκ. Εάν η μελλοντική επικύρωση δείξει φτωχή ακρίβεια, ολόκληρος ο κανόνας απόφασης μπορεί να απαιτήσει αναθεώρηση. Μέχρι τότε, τα κριτήρια θα πρέπει να καθοδηγούν την κλινική υποψία, όχι την οριστική διάγνωση.

Αναφορά

Abe H, Kato S, Takami H, Kodama S, Hamada M, Taniguchi Y, Sumitani M, Oshima Y. Expert Consensus-Based Criteria for Identifying Lumbar Facet Joint Pόνος in Primary Care: Development Using Factor Analysis and a Modified Delphi Method. Πόνος Ther. 2025 Nov 13. doi: 10.1007/s40122-025-00788-6. Epub ahead of print. PMID: 41233665.