Εισαγωγή

Η εκφυλιστική αυχενική μυελοπάθεια ή αυχενική σπονδυλωτική μυελοπάθεια είναι ένα κλινικό σύνδρομο κατά το οποίο η προοδευτική στένωση του σπονδυλικού σωλήνα λόγω εκφυλιστικών αλλαγών οδηγεί σε συμπίεση του νωτιαίου μυελού. Λόγω της προοδευτικής φύσης (σε ατραυματικές περιπτώσεις), τα πρώιμα συμπτώματα μπορεί να είναι ήπια και εύκολα να διαφύγουν στην κλινική πρακτική. Η παράλειψη αυτών των πρώιμων σημείων και συμπτωμάτων αυτής της πάθησης μπορεί να οδηγήσει σε συνεχή επιδείνωση με την πάροδο του χρόνου, με ορισμένες περιπτώσεις να αναπτύσσουν σοβαρά σημεία συμπίεσης του νωτιαίου μυελού που μπορεί να περιλαμβάνουν δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστης και του εντέρου, παράλυση κ.λπ.

Οι φυσικοθεραπευτές διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην έγκαιρη αναγνώριση, καθώς θα συναντήσουμε άτομα που παρουσιάζουν ανεπαίσθητα σημάδια αυτής της πάθησης. Αυτό το άρθρο εμβαθύνει στις πτυχές που πρέπει να γνωρίζει κάθε φυσιοθεραπευτής, δεδομένου ότι η έγκαιρη αναγνώριση της εκφυλιστικής αυχενικής μυελοπάθειας επιτρέπει την κατάλληλη παρακολούθηση και την πρόληψη της εμφάνισης σοβαρών και μη αναστρέψιμων νευρολογικών βλαβών.

Μέθοδοι

Η παρούσα εργασία περιελάμβανε μια ολοκληρωμένη, μη συστηματική βιβλιογραφική ανασκόπηση υπό την καθοδήγηση εμπειρογνωμόνων, με σκοπό τη δημιουργία ενός εκπαιδευτικού και πρακτικού πόρου, ειδικά σχεδιασμένου για φυσιοθεραπευτές. Η έγκαιρη αναγνώριση της εκφυλιστικής αυχενικής μυελοπάθειας είναι δύσκολη, καθώς δεν υπάρχει διαθέσιμη προσέγγιση ή επικυρωμένο εργαλείο διαλογής. Ως εκ τούτου, οι συγγραφείς είχαν ως στόχο να συνοψίσουν και να ενισχύσουν τις βασικές γνώσεις των φυσικοθεραπευτών όσον αφορά τη διαφορική διάγνωση και τη διαχείριση ασθενών με εκφυλιστική αυχενική μυελοπάθεια. 

Αποτελέσματα

Οι συγγραφείς εμβάθυναν στη βιβλιογραφία, καλύπτοντας τις ακόλουθες πτυχές.

Νευροανατομία και αιτιοπαθογένεια

Ο νωτιαίος μυελός αποτελείται από τη φαιά ουσία, που βρίσκεται κεντρικά, και τη λευκή ουσία που τον περιβάλλει. Το πρόσθιο τμήμα της λευκής ουσίας περιέχει την ανιούσα ετερόπλευρη σπειροθαλαμική οδό, η οποία είναι υπεύθυνη για τη μεταφορά σημάτων πόνος, θερμοκρασίας και λεπτής αφής στον εγκέφαλο, και την κατιούσα έσωθεν πρόσθια κορτικοσπειραματική οδό, υπεύθυνη για την κινητική λειτουργία. 

Στην εκφυλιστική αυχενική μυελοπάθεια, η συνηθέστερη αιτία είναι η στένωση της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Η στένωση μπορεί να είναι συγγενής ή επίκτητη, όπου η τελευταία οφείλεται κυρίως σε εκφύλιση των μεσοσπονδύλιων δίσκων και σπονδύλωση. Η στένωση οδηγεί σε μειωμένη τοπική αιματική ροή, η οποία με τη σειρά της οδηγεί σε ισχαιμία του νωτιαίου μυελού. Με αυτή τη μειωμένη αιμάτωση, οι νευρικές ίνες απομυελινώνονται, οι άξονες εκφυλίζονται και τελικά, αυτό μειώνει τη μετάδοση του σήματος. 

Τα συμπτώματα κυμαίνονται ανάλογα με τη θέση της συμπίεσης του νωτιαίου μυελού. Μπορεί να υπάρχει πόνος στον αυχένα, τους ώμους, τα χέρια και να υπάρχουν σημεία αισθητηριακών ελλειμμάτων, κινητικές αδυναμίες, διαταραχή της βάδισης ή/και δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστης. Όταν εμπλέκεται η πρόσθια λευκή ουσία, χαρακτηριστικά, το σύνδρομο του ανώτερου κινητικού νευρώνα εμφανίζεται με σπαστικότητα και υπεραντανακλαστικότητα. Σύμφωνα με τους συγγραφείς, η προσβολή της φαιάς ουσίας φαίνεται να είναι λιγότερο σοβαρή και έχει ευνοϊκότερη πρόγνωση. 

Εκτός από τα σημεία του ανώτερου κινητικού νευρώνα, οι ασθενείς με εκφυλιστική αυχενική μυελοπάθεια μπορεί επίσης να εμφανίσουν προβλήματα του κατώτερου κινητικού νευρώνα λόγω συμπίεσης της νευρικής ρίζας που συνυπάρχει με τη στένωση του κεντρικού καναλιού.

Λήψη ιστορικού

Κατά τη λήψη του ιστορικού, μπορεί να υπάρχει μεγάλη ποικιλία συμπτωμάτων. Ο παρακάτω πίνακας συνοψίζει τις συχνότητες των συμπτωμάτων που αναφέρουν τα άτομα με εκφυλιστική αυχενική μυελοπάθεια και τα ταξινομεί ανά στάδιο εμφάνισης (σε πρώιμα σημεία, μεσαία και όψιμα σημεία). Ιδανικά, θα πρέπει να αναγνωρίζουμε ήδη το πρώιμο σημάδια και συμπτώματα. Η διερεύνηση σημείων μουδιάσματος των χεριών, παραισθησίας των χεριών, διαταραχής της βάδισης, πόνος στον αυχένα και/ή στους ώμους και των επιπτώσεων στις λεπτές κινητικές δεξιότητες μπορεί να βοηθήσει στην έγκαιρη αναγνώριση της εκφυλιστικής αυχενικής μυελοπάθειας. Όταν ένας ασθενής αντιμετωπίζει αμφοτερόπλευρο σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, θα πρέπει πάντα να γνωρίζετε ότι μπορεί να υπάρχει υποκείμενη μυελοπάθεια. Το σημείο Lhermitte, το οποίο είναι " παροδικό αίσθημα ηλεκτροπληξίας κατά μήκος της σπονδυλικής στήλης και των άκρων που προκαλείται από την κάμψη του αυχένα", μπορεί να είναι παρόν, αλλά κυρίως σε μειοψηφία ατόμων. Όταν είναι παρόν, το σημείο Lhermitte είναι εξαιρετικά ειδικό (Sp 97%).

Είναι ζωτικής σημασίας να ρωτάμε τους ασθενείς αν βιώνουν αυτά τα συμπτώματα, καθώς για τους ασθενείς, τα πιθανά συμπτώματα μπορεί να φαίνονται άσχετα με τον πόνο στον αυχένα ή τον ώμο τους. Μια ενδελεχής αξιολόγηση των κόκκινων σημαιών είναι απαραίτητη.

Κλινικές δοκιμές

Μια ενδελεχής εξέταση περιλαμβάνει τόσο την αξιολόγηση του ανώτερου όσο και του κατώτερου κινητικού νευρώνα. Για τον ανώτερο κινητικό νευρώνα, η εστίαση στα υπερτονικά αντανακλαστικά είναι απαραίτητη. Θα πρέπει να εξετάσετε τα ακόλουθα αντανακλαστικά:

• Σημάδι Hoffmann 
• Σημάδι Tromner
• Σημάδι Babinski
• Σημάδι του Romberg
• βαθιά τενόντια υπεραντανακλαστικότητα των άνω και κάτω άκρων
• Σημείο ανεστραμμένου υπερακανθίου

Το σημείο Tromner έδειξε την υψηλότερη διαγνωστική χρησιμότητα. Το σημείο Babinski, αν και εξαιρετικά ειδικό, υποδεικνύει κακή βαθμολογία mJOA και αποτελεί βασικό κλινικό δείκτη που δικαιολογεί την ταχεία παραπομπή για διαγνωστική απεικόνιση και χειρουργική συμβουλή. Η εν τω βάθει τενόντια υπεραντανακλαστικότητα είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη, ιδίως στα κάτω άκρα. Η παρουσία αυτών των σημείων σχετίζεται με μεγαλύτερη βαρύτητα της νόσου, επομένως η απουσία τους δεν σημαίνει απαραίτητα ότι δεν υπάρχει εκφυλιστική αυχενική μυελοπάθεια. Ο ασθενής σας μπορεί να βρίσκεται στα αρχικά στάδια της πάθησης, όπου τα σημεία και τα συμπτώματα αυτά δεν είναι (πάντα) παρόντα (ακόμη). Μπορεί να ενδείκνυται επανεκτίμηση με την πάροδο του χρόνου.

Όσον αφορά την αξιολόγηση του κατώτερου κινητικού νευρώνα, θα πρέπει να αξιολογήσουμε την κινητική λειτουργία του ασθενούς. Αυτό περιλαμβάνει την αξιολόγηση για:

• Κινητική δυσλειτουργία: Τα πρώιμα σημάδια περιλαμβάνουν προοδευτική αδυναμία των ενδογενών μυών του χεριού. Η δύναμη της λαβής και η αδεξιότητα των χεριών είναι πρώιμοι δείκτες. Αν και δεν αναφέρεται ακρίβεια, οι θετικές δοκιμασίες λαβής και απελευθέρωσης και το σημείο διαφυγής των δακτύλων μπορεί να υποδηλώνουν βλάβη του νωτιαίου μυελού. Η αδυναμία είναι συνήθως μη μυοτομική, σε αντίθεση με την αυχενική ριζοπάθεια.
• Αλλαγές στη βάδιση: Παρατηρείται μειωμένος βηματισμός, αυξημένο πλάτος βήματος, μειωμένο μήκος βήματος και μεγαλύτερος χρόνος βηματισμού. Οι διαταραχές βάδισης αποτελούν πρώιμες εκδηλώσεις στο 80% των περιπτώσεων σύμφωνα με το σύστημα ταξινόμησης Nurick. Η δοκιμασία βάδισης των 30 μέτρων και η βάδιση σε συνδυασμό με το βάδισμα από άκρο σε άκρο μπορούν να τα ποσοτικοποιήσουν. Η δοκιμασία Romberg είναι μια άλλη επιλογή, αλλά λιγότερο ευαίσθητη, δεδομένου ότι μια θετική δοκιμασία Romberg μπορεί να οφείλεται σε μια ποικιλία καταστάσεων. Παρομοίως, οι διαταραχές της βάδισης δεν προκαλούνται αποκλειστικά από εκφυλιστική αυχενική μυελοπάθεια, γι' αυτό και τα ευρήματα αυτά θα πρέπει να ενσωματώνονται μαζί με άλλα κλινικά σημεία και ευρήματα από το ιστορικό του ασθενούς.

Οι συγγραφείς συνιστούν τη διενέργεια αξιολόγησης του αυχενικού εύρους κίνησης προς όλες τις κατευθύνσεις για τον προσδιορισμό της αναπαραγωγής των συμπτωμάτων και τη διάκριση μεταξύ αυχενικής ριζοπάθειας και εκφυλιστικής αυχενικής μυελοπάθειας. 

Στα αρχικά στάδια της εκφυλιστικής αυχενικής μυελοπάθειας, οι κλινικές εξετάσεις μπορεί να είναι αρνητικές και τα πρώιμα σημεία και συμπτώματα μπορεί να φαίνονται ήπια ή να αυξομειώνονται με την πάροδο του χρόνου. Σε αυτό το σημείο η κλινική σας συλλογιστική μπορεί να κάνει τη διαφορά. Το πλαίσιο IFOMPT ανέπτυξε ένα εργαλείο λήψης αποφάσεων για να σας βοηθήσει να πάρετε τις σωστές αποφάσεις ανάλογα με το στάδιο και τη σοβαρότητα της παρουσίασης. 

Μέτρα αποτελεσμάτων και συμπληρωματική αξιολόγηση

Οι λειτουργικές βλάβες και η σοβαρότητά τους μπορούν να αξιολογηθούν με το τροποποιημένο σύστημα βαθμολόγησης της Ιαπωνικής Ορθοπεδικής Εταιρείας (mJOA) ή με την ταξινόμηση Nurick. Ενώ το mJOA επικεντρώνεται στις λειτουργικές ικανότητες, συμπεριλαμβανομένης της κινητικής λειτουργίας των άνω και κάτω άκρων, της αίσθησης και της λειτουργίας του σφιγκτήρα, το σύστημα βαθμολόγησης Nurick αξιολογεί τη λειτουργική κατάσταση, συμπεριλαμβανομένων των διαταραχών βάδισης. Οι βαθμολογίες 12 ή λιγότερες στο mJOAS σχετίζονται με φτωχότερη νευρολογική αποκατάσταση, σε σύγκριση με εκείνους με βαθμολογίες άνω του 12. 

Απεικόνιση

Όταν τα κλινικά σημεία υποδεικνύουν πιθανή παρουσία, η μαγνητική τομογραφία με Τ2-βαρύτητα χρυσού προτύπου είναι απαραίτητη για την αναγνώριση της εκφυλιστικής αυχενικής μυελοπάθειας. Αυτό καταδεικνύει υψηλή ειδικότητα και ευαισθησία όταν υπάρχει συσχέτιση μεταξύ των κλινικών ευρημάτων και των απεικονιστικών αποτελεσμάτων. Τα απεικονιστικά ευρήματα ελλείψει κλινικών συμπτωμάτων δεν αποτελούν έγκυρη διάγνωση εκφυλιστικής αυχενικής μυελοπάθειας, καθώς υπάρχει υψηλός επιπολασμός ασυμπτωματικής συμπίεσης του νωτιαίου μυελού. 

Η μαγνητική τομογραφία είναι το χρυσό πρότυπο. Οι συγγραφείς συνιστούν παραπομπή για μαγνητική τομογραφία, ακόμη και αν η ηλεκτρομυογραφία υποδηλώνει αμφίπλευρο σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα.

Η αξονική τομογραφία μπορεί να βοηθήσει στον χειρουργικό σχεδιασμό και στη λήψη αποφάσεων ή μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε περίπτωση που αντενδείκνυται η μαγνητική τομογραφία. Η απλή ακτινογραφία δεν είναι διαγνωστική, αλλά μπορούν να ληφθούν ακτινογραφίες κάμψης-έκτασης εάν υπάρχει σπονδυλολίσθηση με υποψία αστάθειας. 

Ερμηνεία των ευρημάτων και φυσιοθεραπευτική διαχείριση

Ως φυσιοθεραπευτές, διαδραματίζουμε κρίσιμο ρόλο στην αναγνώριση της εκφυλιστικής αυχενικής μυελοπάθειας. Μπορεί όμως να είναι δύσκολη η διάκριση μεταξύ άλλων καταστάσεων, καθώς η πάθηση μπορεί να μεταμφιεστεί σε αυχενική ριζοπάθεια ή σε αμφοτερόπλευρο σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα. Η απρόβλεπτη και μεταβλητή εξέλιξη των συμπτωμάτων της εκφυλιστικής αυχενικής μυελοπάθειας σημαίνει ότι οι φυσικοθεραπευτές πρέπει πάντα να ρωτούν για το πλήρες ιατρικό ιστορικό του ασθενούς. Πρέπει να είμαστε ικανοί να αναγνωρίζουμε τις λεπτές ενδείξεις κατά την υποκειμενική λήψη του ιστορικού που μπορεί να υποδεικνύουν την υπόθεση της εκφυλιστικής αυχενικής μυελοπάθειας. Η υπόθεση αυτή θα πρέπει στη συνέχεια να επιβεβαιωθεί με στοχευμένη φυσική εξέταση. Η κλινική δράση που πρέπει να αναληφθεί (δικλείδα ασφαλείας, επιφυλακτική αναμονή, παραπομπή, επείγουσα παραπομπή) μπορεί να υποβοηθηθεί από το κλινικό εργαλείο λήψης αποφάσεων που παρουσιάστηκε παραπάνω (Σχήμα 2). 

Εκπαίδευση και δικτυώσεις ασφαλείας

Οι φυσικοθεραπευτές είναι υπεύθυνοι για την εκπαίδευση των ασθενών σχετικά με την πιθανή εξέλιξη της εκφυλιστικής αυχενικής μυελοπάθειας, καθώς συχνά είμαστε οι πρώτοι στη σειρά που έρχονται αντιμέτωποι με τους πάσχοντες ασθενείς. Αυτό περιλαμβάνει την εξήγηση της φύσης της πάθησης και των συμπτωμάτων που πρέπει να προσέχουμε. 

• Δίχτυ ασφαλείας: Στο πλαίσιο της εκφυλιστικής αυχενικής μυελοπάθειας, η δικλείδα ασφαλείας αναφέρεται στα προληπτικά μέτρα που λαμβάνουν οι επαγγελματίες υγείας για την εκπαίδευση των ασθενών και την ελαχιστοποίηση του κινδύνου επιδείνωσης της κατάστασής τους ή περαιτέρω τραυματισμού τους. Ουσιαστικά, η δικλείδα ασφαλείας ενδυναμώνει τους ασθενείς με τη γνώση να διαχειρίζονται υπεύθυνα την κατάστασή τους, να αποφεύγουν πιθανές βλάβες και να γνωρίζουν πότε πρέπει να αναζητήσουν έγκαιρη ιατρική φροντίδα. Βασικές πτυχές περιλαμβάνουν: 
  • Εκπαίδευση των ασθενών ενημερώνοντάς τους για την πιθανή εξέλιξη και τα συμπτώματα που πρέπει να προσέχουν
  • Αποφυγή επιβλαβών δραστηριοτήτων: Μια βασική συμβουλή, σύμφωνα με τους συγγραφείς, είναι να συστήνεται έντονα στους ασθενείς να αποφεύγουν τραυματισμούς τύπου μαστιγίου και χειρισμούς στην αυχενική, καθώς αυτά μπορούν δυνητικά να επιδεινώσουν τη συμπίεση του νωτιαίου μυελού και να οδηγήσουν σε περαιτέρω νευρολογικά ελλείμματα. Ενώ η αποφυγή του τελευταίου είναι αρκετά εύκολη, τα περιστατικά μαστιγίου είναι απρόβλεπτα. Στην περίπτωση που ένας ασθενής υποστεί τραυματισμό με το μαστίγιο, θα έπρεπε να έχει λάβει πληροφορίες στην "ενημέρωση" του δικτύου ασφαλείας για το πώς να παρακολουθεί τα σχετικά συμπτώματα και πότε να αναλαμβάνει δράση.
  • Αναγνώριση κόκκινες σημαίες διασφαλίζοντας ότι οι ασθενείς γνωρίζουν τα συμπτώματα "κόκκινης σημαίας" που απαιτούν επείγουσα ιατρική φροντίδα, όπως η σπαστική παραπάρεση ή η δυσλειτουργία του εντέρου/της ουροδόχου κύστης. 

Οι ασθενείς συχνά θεωρούν ωφέλιμη την ενημέρωση σχετικά με τη διάγνωση, τη θεραπεία, την αποκατάσταση, την υπολειπόμενη αναπηρία και την υιοθέτηση αλλαγών στον τρόπο ζωής. Η χρήση των μαγνητικών τομογραφιών των ασθενών ως διδακτικό εργαλείο μπορεί να βελτιώσει την κατανόηση της παθοφυσιολογίας, να προωθήσει την ανάγκη για θεραπεία και να προσφέρει μια αίσθηση επικύρωσης. Να γνωρίζετε ότι η εκφυλιστική αυχενική μυελοπάθεια είναι ένα πρόβλημα που αντιμετωπίζεται κυρίως από χειρουργούς, επομένως οι φυσιοθεραπευτές πρέπει να συνεργάζονται με άλλους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης. Δεδομένης της πολυπλοκότητας της πάθησης και της μεγάλης πιθανότητας λανθασμένης διάγνωσης, θα πρέπει να ενθαρρύνεται η ανοικτή επικοινωνία, η έγκαιρη πρόσβαση και μια κοινή γλώσσα.

Διαχείριση

Ενώ οι ήπιες περιπτώσεις μπορούν να αντιμετωπιστούν συντηρητικά, υπό την επίβλεψη του θεράποντος ιατρού και του φυσιοθεραπευτή, η χειρουργική επέμβαση συνιστάται για μέτριες έως σοβαρές περιπτώσεις εκφυλιστικής αυχενικής μυελοπάθειας. Όταν η αντιμετώπιση αυτής της πάθησης είναι συντηρητική, η εστίαση είναι η αποφυγή της εξέλιξης της πάθησης, αλλά ένα μεγάλο μέρος των ατόμων που αντιμετωπίζονται αρχικά συντηρητικά θα χρειαστούν τελικά χειρουργική φροντίδα. Αναφέρεται ότι το 23%-54% των ασθενών θα προχωρήσουν σε χειρουργική επέμβαση εντός μιας περιόδου παρακολούθησης μεταξύ 29 και 74 μηνών. Υπό αυτό το πρίσμα, οι φυσιοθεραπευτές θα πρέπει να προσπαθούν να αποφεύγουν την εξέλιξη και να παρακολουθούν τα σημεία και τα συμπτώματα με την πάροδο του χρόνου, καθυστερώντας τελικά την ανάγκη για χειρουργική επέμβαση. Ωστόσο, μπορεί τελικά να απαιτηθεί χειρουργική επέμβαση, καθώς η συντηρητική φροντίδα συνήθως δεν οδηγεί σε μακροχρόνια αποτελέσματα.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Η ανάγνωση αυτής της ανασκόπησης για την εκφυλιστική αυχενική μυελοπάθεια με έβαλε σίγουρα σε σκέψεις... Αναδεικνύει πόσο συχνά μπορεί να βλέπουμε αυτούς τους ασθενείς στις μυοσκελετικές κλινικές μας χωρίς καν να το συνειδητοποιούμε, θεωρώντας τα συμπτώματά τους λανθασμένα για πιο κοινά πράγματα όπως η ριζοπάθεια ή απλώς αλλαγές που σχετίζονται με την ηλικία.

Λαμβάνοντας υπόψη τις τεράστιες διαγνωστικές καθυστερήσεις για τις οποίες κάνει λόγο η εν λόγω εργασία, που κατά μέσο όρο ξεπερνούν τα δύο χρόνια, δεν μπορώ παρά να αναρωτηθώ: θα μπορούσαμε εμείς, ως φυσικοθεραπευτές, να είμαστε καλύτερα εξοπλισμένοι στην πρώτη γραμμή; Υπάρχει τρόπος να αναπτυχθεί ένα πραγματικά πρακτικό, επικυρωμένο εργαλείο διαλογής ειδικά για εμάς στη μυοσκελετική πρακτική; Πώς θα μπορούσε να μοιάζει ακόμη και αυτό; Ποια βασικά κριτήρια θα έπρεπε να περιλαμβάνει για να είναι αποτελεσματική χωρίς να είναι υπερβολικά περίπλοκη; Οι Jiang et al. το 2023 πραγματοποίησαν μια μετα-ανάλυση της αξίας των κλινικών σημείων και δοκιμασιών για την αναγνώριση της εκφυλιστικής αυχενικής μυελοπάθειας, την οποία συνοψίσαμε στο ακόλουθο βίντεο. 

Η ανασκόπηση τονίζει πόσο σημαντικό είναι να συνεργαζόμαστε με άλλους επαγγελματίες υγείας. Αλλά ειλικρινά, ποιοι είναι οι πιο αποτελεσματικοί τρόποι για να συνεργαστούμε με νευρολόγους, χειρουργούς και άλλους εμπλεκόμενους; Πώς μπορούμε να διασφαλίσουμε την ομαλή επικοινωνία και τις έγκαιρες παραπομπές; Φαίνεται ότι μερικές φορές υπάρχουν αποσυνδέσεις, και αυτό το έγγραφο ενισχύει ότι πρέπει να γεφυρώσουμε αυτά τα κενά για χάρη των ασθενών μας.

Όταν πρόκειται για τη συντηρητική διαχείριση των ηπιότερων περιπτώσεων, αναζητώ πάντα σαφέστερη καθοδήγηση. Το έγγραφο αναφέρει την άσκηση, αλλά δεν αναφέρει συγκεκριμένους τύπους, εντάσεις, συχνότητες ή διάρκειες που έχουν πράγματι αποδειχθεί ότι λειτουργούν. 

Συνολικά, το έγγραφο αυτό αποτελεί μια σπουδαία υπενθύμιση της πολυπλοκότητας της εκφυλιστικής αυχενικής μυελοπάθειας και του ζωτικού μας ρόλου στον εντοπισμό και τη βοήθειά μας στη διαχείρισή της, αλλά προκαλεί επίσης πολλά πρακτικά ερωτήματα σχετικά με το πώς μπορούμε να το κάνουμε αυτό ακόμη καλύτερα στην καθημερινή μας πρακτική.

Μίλα μου για σπασίκλες

Το παρόν άρθρο είναι μια αφηγηματική ανασκόπηση, που σημαίνει ότι οι συγγραφείς επέλεξαν και συνθέτουν την υπάρχουσα βιβλιογραφία για να παράσχουν μια ευρεία επισκόπηση της εκφυλιστικής αυχενικής μυελοπάθειας. Σε αντίθεση με τη συστηματική ανασκόπηση ή τη μετα-ανάλυση, δεν υπάρχει προκαθορισμένη μεθοδολογία για τη βιβλιογραφική αναζήτηση, την επιλογή μελετών ή την κριτική αξιολόγηση μεμονωμένων μελετών. Αυτό σημαίνει ότι οι πληροφορίες που παρουσιάζονται αντικατοπτρίζουν την ερμηνεία των συγγραφέων για τα διαθέσιμα στοιχεία. 

Αν και είναι βολικό για τη σύνοψη ενός μεγάλου όγκου γνώσεων, εισάγει το ενδεχόμενο για μεροληψία επιλογής (οι συγγραφείς μπορεί εν αγνοία τους να ευνοήσουν μελέτες που ευθυγραμμίζονται με τις απόψεις τους) και έλλειψη διαφάνειας ως προς τον τρόπο στάθμισης των αποδεικτικών στοιχείων.

Όταν συζητάμε την ακρίβεια των κλινικών σημείων, η ανασκόπηση παρέχει τιμές για την ευαισθησία (Sn) και την ειδικότητα (Sp), μαζί με θετικούς λόγους πιθανότητας (+LR) και αρνητικούς λόγους πιθανότητας (-LR). Ας αναλύσουμε τι σημαίνουν αυτά:

• Ευαισθησία (Sn): Το ποσοστό των ατόμων με που έχουν θετικό αποτέλεσμα. Μια υψηλή ευαισθησία σημαίνει ότι η εξέταση είναι καλή να αποκλείσει την πάθηση όταν το αποτέλεσμα είναι αρνητικό (SNOUT - Sensitivity Negative, Out). Για παράδειγμα, το σημείο Tromner έχει υψηλή ευαισθησία (93-94%), υποδηλώνοντας ότι αν είναι αρνητικό, η εκφυλιστική αυχενική μυελοπάθεια είναι λιγότερο πιθανή.
• Ειδικότητα (Sp): Το ποσοστό των ατόμων χωρίς την πάθηση που εξετάζονται αρνητικά. Η υψηλή ειδικότητα σημαίνει ότι η εξέταση είναι καλή σε να αποκλείσει την πάθηση όταν το αποτέλεσμα είναι θετικό (SPIN - Ειδικότητα θετική, In). Το σημείο Lhermitte έχει υψηλή ειδικότητα (97%), που σημαίνει ότι αν είναι θετικό, η εκφυλιστική αυχενική μυελοπάθεια είναι πολύ πιθανή.
• Αναλογία θετικής πιθανότητας (+LR): Πόσες φορές πιο πιθανό είναι να έχει ένα άτομο με την πάθηση να έχει θετικό αποτέλεσμα εξέτασης σε σύγκριση με ένα άτομο χωρίς την πάθηση. Ένα +LR > 10 θεωρείται ισχυρή ένδειξη για να αποκλειστεί μια διάγνωση, ενώ ένα +LR μεταξύ 5-10 είναι μέτριο και 2-5 είναι ασθενές.
• Αρνητικός λόγος πιθανοφάνειας (-LR): Πόσες φορές πιο πιθανό είναι να έχει ένα άτομο με την πάθηση θα έχει αρνητικό αποτέλεσμα εξέτασης σε σύγκριση με ένα άτομο χωρίς την πάθηση. Ένα -LR < 0,1 θεωρείται ισχυρή απόδειξη για τον αποκλεισμό μιας διάγνωσης, ενώ ένα -LR μεταξύ 0,1-0,2 είναι μέτριο και 0,2-0,5 είναι ασθενές.

Κοιτάζοντας τις παρεχόμενες τιμές:

• Σημείο Tromner (Sn 93-94%, Sp 79-100%, +LR 4,41, -LR 0,065-0,071): Υψηλή ευαισθησία και μέτρια έως υψηλή ειδικότητα. Το χαμηλό -LR (ισχυρά στοιχεία για τον αποκλεισμό) υποδηλώνει ότι είναι μια καλή εξέταση διαλογής, ενώ το μέτριο +LR υποδηλώνει ότι είναι χρήσιμη για τον αποκλεισμό, αλλά όχι οριστικά.
• Σημείο Babinski (Sn 7-36%; Sp 93-100%; +LR 4,50; -LR 0,064-0,093): Χαμηλή ευαισθησία αλλά πολύ υψηλή ειδικότητα. Αυτό σημαίνει ότι δεν είναι καλό για την ανίχνευση όλων των περιπτώσεων (πολλά άτομα με εκφυλιστική αυχενική μυελοπάθεια μπορεί να έχουν αρνητικό Babinski), αλλά αν είναι θετικό, είναι ιδιαίτερα ενδεικτικό εκφυλιστικής αυχενικής μυελοπάθειας. Το χαμηλό -LR εξακολουθεί να είναι χρήσιμο για τον αποκλεισμό όταν είναι αρνητικό, αλλά η χαμηλή ευαισθησία σημαίνει ότι ένα αρνητικό αποτέλεσμα δεν το αποκλείει αρκετά ισχυρά από μόνο του.
• Σημείο Hoffmann (Sn 31-89%- Sp 50-100%- +LR 1,15-10,50- -LR 0,011-0,095): Το σημείο αυτό παρουσιάζει μεγάλο εύρος τόσο στην ευαισθησία όσο και στην ειδικότητα σε διάφορες μελέτες, υποδεικνύοντας λιγότερη συνέπεια στη διαγνωστική του χρησιμότητα σε σύγκριση με τα σημεία Tromner και Babinski. Οι τιμές +LR και -LR είναι λιγότερο άκρα, γεγονός που υποδηλώνει ότι παρέχει ασθενέστερα στοιχεία τόσο για τον αποκλεισμό όσο και για τον αποκλεισμό εκφυλιστική αυχενική μυελοπάθεια.

Ενώ αυτή η ανασκόπηση παρέχει μια πολύτιμη επισκόπηση για τους φυσιοθεραπευτές, είναι σημαντικό να ληφθούν υπόψη οι πιθανοί περιορισμοί της:

• Μη συστηματικός χαρακτήρας: Ως μη συστηματική ανασκόπηση, η στρατηγική αναζήτησης των συγγραφέων και η επιλογή της βιβλιογραφίας δεν ορίζονται ρητά. Αυτό μπορεί να επιφέρει μεροληψία στις παρουσιαζόμενες πληροφορίες, καθώς ορισμένες μελέτες ή προοπτικές μπορεί να ευνοηθούν ακούσια ή σκόπιμα. Η έλλειψη κριτικής αξιολόγησης της ποιότητας των επιμέρους μελετών σημαίνει επίσης ότι η ισχύς των στοιχείων για κάθε σημείο δεν αξιολογείται με συνέπεια.
• Εξάρτηση από την υπάρχουσα βιβλιογραφία: Η ανασκόπηση αποτελεί σύνθεση της υπάρχουσας έρευνας. Εάν η υποκείμενη βιβλιογραφία έχει κενά, προκαταλήψεις ή περιορισμούς (π.χ. μικρά μεγέθη δείγματος, μεθοδολογικές ατέλειες, έλλειψη διαφορετικών πληθυσμών), αυτά θα αντικατοπτρίζονται στην ανασκόπηση.
• Γενικευσιμότητα: Τα ευρήματα και οι συστάσεις βασίζονται σε ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, τα οποία ενδέχεται να μην μεταφράζονται απόλυτα σε κάθε μεμονωμένο ασθενή ή κλινικό περιβάλλον. Παράγοντες όπως οι συννοσηρότητες των ασθενών, το πολιτισμικό πλαίσιο και η πρόσβαση σε πόρους μπορούν να επηρεάσουν τη δυνατότητα εφαρμογής των πληροφοριών. Δεν δόθηκαν πληροφορίες σχετικά με συγκεκριμένους πληθυσμούς (ηλικίες, κλινικές ρυθμίσεις κ.λπ.), γεγονός που αποτελεί περιορισμό.
• Έλλειψη συγκεκριμένων πρωτοκόλλων παρέμβασης: Ενώ η ανασκόπηση συζητά τη φυσιοθεραπευτική διαχείριση σε γενικούς όρους, δεν παρέχει λεπτομερή, τεκμηριωμένα πρωτόκολλα για συγκεκριμένες παρεμβάσεις. Φυσικοθεραπευτές που αναζητούν βήμα-προς-βήμα οδηγούς για προγράμματα άσκησης ή τεχνικές χειροθεραπείας για εκφυλιστική αυχενική μυελοπάθεια μπορεί να χρειαστεί να συμβουλευτούν πρόσθετους πόρους.

Μηνύματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη

Η εκφυλιστική αυχενική μυελοπάθεια είναι μια σοβαρή πάθηση που προκαλείται από προοδευτική συμπίεση του νωτιαίου μυελού στον αυχένα. Μπορεί συχνά να συγχέεται με πιο κοινά μυοσκελετικά προβλήματα, οδηγώντας σε σημαντικές καθυστερήσεις στη διάγνωση. Αυτές οι καθυστερήσεις μπορεί να έχουν σοβαρές και μη αναστρέψιμες νευρολογικές συνέπειες.

Οι φυσικοθεραπευτές διαδραματίζουν κρίσιμο ρόλο στην έγκαιρη αναγνώριση εκφυλιστική αυχενική μυελοπάθεια. Έχοντας καλή κατανόηση της κλινικής παρουσίασης, των βασικών σημείων και των περιορισμών των διαγνωστικών εργαλείων, οι φυσικοθεραπευτές μπορούν να εντοπίζουν πιθανές περιπτώσεις και να εξασφαλίζουν την έγκαιρη παραπομπή για οριστική διάγνωση και διαχείριση.

Ενώ η συντηρητική αντιμετώπιση μπορεί να εξεταστεί για ήπιες περιπτώσεις, η χειρουργική επέμβαση είναι συχνά απαραίτητη για μέτρια έως σοβαρή εκφυλιστική αυχενική μυελοπάθεια για την πρόληψη περαιτέρω νευρολογικής επιδείνωσης και τη δυνητική βελτίωση της λειτουργίας. Η διεπιστημονική συνεργασία είναι απαραίτητη για τη βέλτιστη φροντίδα των ασθενών.

Ένας πιθανός απειλητικός περιορισμός για τα συμπεράσματα και την εγκυρότητα των ευρημάτων της παρούσας ανασκόπησης είναι ο μη συστηματικός της χαρακτήρας. Χωρίς διαφανή και αυστηρή μεθοδολογία αναζήτησης, επιλογής και αξιολόγησης της βιβλιογραφίας, υπάρχει κίνδυνος μεροληψίας στις πληροφορίες που παρουσιάζονται, γεγονός που θα μπορούσε να επηρεάσει την κατανόηση και τις συστάσεις διαχείρισης της εκφυλιστικής αυχενικής μυελοπάθειας.

Αναφορά

Cervellini M, Feller D, Maselli F, Rossettini G, Cook C, Tabrah J, Chauhan RV, Taylor A, Kerry R, Young I, Dunning J, Hutting N, Mourad F. Understanding degenerative αυχενική myelopathy in musculoskeletal practice. J Man Manip Ther. 2025 Jun;33(3):207-223. doi: 10.1080/10669817.2025.2465728. Epub 2025 Mar 4. PMID: 40035695; PMCID: PMC12090262.