Εισαγωγή

Ο πόνος στον ώμο που σχετίζεται με το στροφικό πέταλο (RCRSP) αποτελεί σημαντική επιβάρυνση, καθώς συνδέεται με μειωμένη λειτουργικότητα και πόνο. Ως εκ τούτου, οι άνθρωποι μπορούν να αποφεύγουν να κινούν τα χέρια τους, να υιοθετούν φόβο που σχετίζεται με την κίνηση και να αναπτύσσουν καταστροφολογία. Για να αντιμετωπιστεί αυτό, μια καλή συνεδρία φυσικοθεραπείας θα ξεκινούσε με εκπαίδευση, όπου παρέχονται πληροφορίες σχετικά με την πάθηση, ώστε να αντιμετωπιστούν οι ψευδείς πεποιθήσεις περί ασθένειας και η κινησιοφοβία και να βελτιωθεί η αυτοαποτελεσματικότητα. Καθώς όμως η κατάσταση της RCRSP οδηγεί σε παράπονα που σχετίζονται με τη δύναμη και την κίνηση, είναι πιθανό η εκπαίδευση από μόνη της να μην είναι αρκετή για να αντιμετωπίσει τα κινητικά προβλήματα. Ως εκ τούτου, η διαχείριση της RCRSP συχνά συμπληρώνεται από την άσκηση. Σε αυτό το φάσμα, οι πιο συνηθισμένες προσεγγίσεις άσκησης είναι οι ασκήσεις ενδυνάμωσης και κινητικού ελέγχου. Μέχρι σήμερα, καμία από τις προσεγγίσεις άσκησης δεν έχει αποδειχθεί ανώτερη από την άλλη, στόχος της παρούσας μελέτης ήταν να συγκρίνει την αποτελεσματικότητα όταν προστίθεται στην εκπαίδευση.

Μέθοδοι

Αυτή η μελέτη χρησιμοποίησε έναν τυχαιοποιημένο ελεγχόμενο σχεδιασμό για να συμπεριλάβει ενήλικες συμμετέχοντες με RCRSP ηλικίας 18-75 ετών. Είχαν συμπτώματα στον ώμο για περισσότερο από 3 μήνες και ένα επώδυνο τόξο. Εξετάστηκαν με το σημείο Neer, τη δοκιμασία Kennedy του Hawkin, την αντίσταση στην εξωτερική στροφή και απαγωγή του ώμου και τη δοκιμασία Jobe. Απαιτήθηκαν τουλάχιστον 3 θετικές δοκιμές για να συμπεριληφθεί η RCRSP. Αυτή η ομάδα προτάθηκε για να συμπεριλάβει τα υποκείμενα της παρούσας μελέτης και προσαρμόστηκε από τους Michener et al., 2009.

Η μελέτη δημιουργήθηκε για να συγκρίνει τις τρεις παρεμβάσεις κατά τη διάρκεια 12 εβδομάδων. Μια ομάδα που λάμβανε εκπαίδευση συγκρίθηκε με μια ομάδα όπου ασκήσεις ενδυνάμωσης προστέθηκαν στο εκπαιδευτικό πρόγραμμα και με μια ομάδα που εκτελούσε ασκήσεις κινητικού ελέγχου επιπλέον της εκπαίδευσης. Η ομάδα εκπαίδευσης έλαβε 2 εκπαιδευτικές συνεδρίες κατά τη διάρκεια της περιόδου των 12 εβδομάδων. Οι ομάδες άσκησης συμμετείχαν σε 6 συνεδρίες παρέμβασης σε διάστημα 12 εβδομάδων.

Η εκπαίδευση που δόθηκε σε κάθε ομάδα περιελάμβανε βασική ανατομία και λειτουργία του ώμου, επιστήμη του πόνου, διαχείριση του πόνου και τροποποίηση των δραστηριοτήτων. Αυτά δόθηκαν στις δύο εκπαιδευτικές συνεδρίες και στη συνέχεια, οι συμμετέχοντες έπρεπε να παρακολουθήσουν μια σειρά εκπαιδευτικών βίντεο που συζητούσαν τη σημασία της σωματικής δραστηριότητας, του υγιεινού ύπνου και των διατροφικών συνηθειών και υπογράμμιζαν περαιτέρω την ανατομία που συζητήθηκε προηγουμένως και τις αρχές διαχείρισης του πόνου.

Στην ομάδα ενδυνάμωσης, η εκπαίδευση που περιγράφεται κατωτέρω παρασχέθηκε μαζί με ένα προοδευτικό πρόγραμμα ενδυνάμωσης των ώμων. Τόσο οι ομόκεντρες όσο και οι έκκεντρες ασκήσεις εκτελέστηκαν στο 90% του 1RM με τη χρήση ελεύθερων βαρών και ταινιών αντίστασης. Οι ασκήσεις απευθύνονταν στους εσωτερικούς και εξωτερικούς στροφείς, τους απαγωγούς και τους ωμοπλάγιους μύες. Ένα σετ του μέγιστου αριθμού επαναλήψεων εκτελέστηκε μέχρι μυϊκής κόπωσης. Με την αύξηση ή τη μείωση των επιπέδων πόνου, οι απαιτούμενες επαναλήψεις μειώνονταν ή αυξάνονταν αντίστοιχα.

Η ομάδα κινητικού ελέγχου έλαβε τις ίδιες εκπαιδευτικές συμβουλές και συμμετείχε σε διαδικασίες τροποποίησης των συμπτωμάτων του ώμου για την ανακούφιση των συμπτωμάτων κατά τις κινήσεις του ώμου, με βάση τους Lewis et al., 2016. Εν συντομία, αυτό περιελάμβανε τον εντοπισμό κινήσεων, δραστηριοτήτων ή στάσεων που αναπαράγουν τα συμπτώματα, από τις καθημερινές δραστηριότητες έως τις δραστηριότητες που σχετίζονται με την εργασία και τον αθλητισμό. Ως συμπτώματα ορίστηκαν ο πόνος, η μείωση της κίνησης, η αστάθεια και τα συμπτώματα που σχετίζονται με νευροαγγειακή βλάβη. Βασικά, η διαδικασία τροποποίησης των συμπτωμάτων περιγράφεται ως εξής:

"Πραγματοποιήθηκε μια σειρά κλινικών δοκιμών με διαδοχική μορφή σε τρεις βασικούς τομείς: θωρακική "τεχνική δακτύλου στο στέρνο", επεμβάσεις στην ωμοπλάτη, επεμβάσεις στην κεφαλή του βραχιονίου. Εάν μια τεχνική μείωνε τον πόνο, η τεχνική αυτή χρησιμοποιήθηκε στη συνέχεια κατά τη διάρκεια ασκήσεων ανύψωσης σε τρία επίπεδα (κάμψη, απαγωγή, σκαπτό) και ενσωματώθηκε στις καθημερινές λειτουργικές κινήσεις του συμμετέχοντα. Η ΜΚΕ κατά την ανύψωση του βραχίονα εξελισσόταν μέσω μιας τυποποιημένης ακολουθίας επανεκπαίδευσης έξι φάσεων, όπου η εξωτερική ανατροφοδότηση μειωνόταν προοδευτικά και το εξωτερικό φορτίο αυξανόταν αργά (χωρίς το φορτίο να υπερβαίνει το 50% του 1 RM (>15 επαναλήψεις))".

Όταν βουτάμε στις αναφορές της διαδικασίας τροποποίησης των συμπτωμάτων, αυτή είναι η περιγραφή των πιθανών τροποποιητών.

Η έκβαση του ενδιαφέροντος ήταν το QuickDASH, το οποίο είναι ένα ερωτηματολόγιο 11 στοιχείων που μετρά τη φυσική λειτουργία και τα συμπτώματα που σχετίζονται με τον ώμο. Η ελάχιστη κλινικά σημαντική διαφορά (MCID) ήταν 8,0 μονάδες για το QuickDASH και η ελάχιστη ανιχνεύσιμη αλλαγή (MDC) ήταν 11,2 μονάδες.

Αποτελέσματα

Στην RCT συμπεριλήφθηκαν συνολικά 123 συμμετέχοντες. Ήταν κατά μέσο όρο 47 ετών και είχαν παράπονα από το RCRSP κατά μέσο όρο για 2 χρόνια. Όπως μπορείτε να δείτε, κάθε συμμετέχων, ανεξάρτητα από την κατανομή της ομάδας, βελτιώθηκε. Η διαφορά από τις αρχικές βαθμολογίες στις 24 εβδομάδες υπερέβη το MCID και το MDC για όλες τις παρεμβάσεις.

Τα αποτελέσματα της ανάλυσης του πρωτεύοντος μέτρου έκβασης δεν αποκάλυψαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων. Αυτό σημαίνει ότι καμία από τις παρεμβάσεις δεν ήταν ανώτερη από την εκπαίδευση μόνη της. Κάθε εβδομάδα, οι συμμετέχοντες βελτίωναν τη βαθμολογία QuickDASH κατά μέσο όρο κατά 0,8 μονάδες ή 1,3 μονάδες, όταν η βελτίωση υπολογίστηκε κατά την περίοδο παρέμβασης 24 εβδομάδων ή 12 εβδομάδων αντίστοιχα.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Η ακρωμιοκλειδική απόσταση αξιολογήθηκε επίσης. Αν και η ισχύς δεν υπολογίστηκε για αυτό το αποτέλεσμα, η ανάλυση αποκάλυψε ότι παρά τις βελτιώσεις σε κάθε ομάδα, η ακρωμιοκλειδική απόσταση δεν άλλαξε κατά τη διάρκεια της μελέτης. Αυτό επιβεβαιώνει περαιτέρω ότι η συμπίεση των τενόντων του στροφικού πετάλου κάτω από το ακρώμιο δεν ευθύνεται για την RCRSP.

Τα κριτήρια ένταξης όριζαν ως μέγιστη ηλικία τα 75 έτη. Η μέση ηλικία στην ομάδα εκπαίδευσης, για παράδειγμα, ήταν 47,9 +/- 15,3 έτη. Όσο μεγαλύτερη είναι η ηλικία του ασθενούς, τόσο πιο πιθανό είναι οι εκφυλιστικές αλλαγές να αποτελούν τη ρίζα του προβλήματος της RCRSP. Η ανάλυση προσαρμόστηκε με βάση την ηλικία, αλλά δυστυχώς δεν δόθηκαν περαιτέρω πληροφορίες με βάση υποομάδες ηλικιακών κατηγοριών. Θα ήταν ενδιαφέρον να δούμε αν υπήρχε διαφορά στην ανταπόκριση μεταξύ νεότερων και μεγαλύτερων σε ηλικία ενηλίκων.

Ένας ενδιαφέρων, αλλά και απλός τρόπος για να ελέγξετε αν ο ασθενής σας κατάλαβε τις εκπαιδευτικές πληροφορίες που του δώσατε ήταν να του ζητήσετε να συνοψίσει τι έμαθε. Αφού παρακολούθησαν τα εκπαιδευτικά βίντεο, οι συμμετέχοντες ρωτήθηκαν ποιο ήταν το πιο σημαντικό μήνυμα του ίδιου του βίντεο. Με αυτόν τον τρόπο διασφαλίστηκε ότι οι συμμετέχοντες αποτύπωσαν τις σημαντικές πληροφορίες που τους δόθηκαν. Μια τόσο απλή ερώτηση, αλλά παρόλα αυτά πολύτιμη. Αυτό είναι κάτι που θα έπαιρνα από αυτή τη μελέτη για να χρησιμοποιήσω στην πράξη ο ίδιος.

Μίλα μου για σπασίκλες

Δεν παρατηρήθηκαν διαφορές στα αποτελέσματα όταν οι συμμετέχοντες έλαβαν ασκήσεις φόρτωσης επιπλέον της εκπαίδευσης. Καθώς η μελέτη αυτή δεν περιελάμβανε μια πραγματική ομάδα ελέγχου, δεν μπορούμε να πούμε ότι είναι το εκπαιδευτικό μέρος που οδηγεί στη βελτίωση της λειτουργίας και των συμπτωμάτων ή απλώς η φυσική ιστορία. Αυτό πρέπει να ληφθεί υπόψη. Παρόλα αυτά, οι ασθενείς που συμπεριλήφθηκαν είχαν συμπτώματα RCRSP για περισσότερο από 1,5-2 χρόνια, όπως καταγράφηκε από τα βασικά χαρακτηριστικά. Επομένως, θα μπορούσαμε να συμπεράνουμε με προσοχή ότι οι βελτιώσεις πιθανόν να μην οφείλονται στην ίδια τη φυσική ιστορία.

Αυτή η RCT διεξήχθη με αυστηρότητα. Αυτό που με ενδιέφερε ήταν οι ασκήσεις ενδυνάμωσης υψηλού φορτίου (90% του 1RM) και κυρίως η απουσία ανεπιθύμητων ενεργειών. Και πάλι, αυτό δείχνει ότι η άσκηση είναι ασφαλής, ακόμη και όταν εκτελείται σε υψηλή ένταση. Έγινε μια πολύ καλή προσέγγιση των εξελίξεων. Σε κάθε συνεδρία ενδυνάμωσης, η δύναμη του συμμετέχοντα επανεκτιμήθηκε και το πρόγραμμα αντίστασης προσαρμόστηκε ανάλογα. Οι συγγραφείς σημείωσαν ότι, παρά τον προσδιορισμό του 90% του 1RM, αυτό μπορεί να έχει επηρεαστεί από τον πόνο και, ή, την κινησιοφοβία και συνεπώς μπορεί να μην αντικατοπτρίζει το πραγματικό 90% του 1RM. Αυτό είναι, κατά τη γνώμη μου, αναπόφευκτο και οι εβδομαδιαίες μετρήσεις παρακολούθησης της δύναμης για την προσαρμογή της έντασης της φόρτισης θα μπορούσαν να το αντιμετωπίσουν.

Η προσήλωση στις προσεγγίσεις άσκησης ήταν καλή, με 86% και 82% αντίστοιχα για τις ασκήσεις κινητικού ελέγχου και τις ασκήσεις ενδυνάμωσης. Δεν αναφέρθηκαν ανεπιθύμητες ενέργειες και έτσι, μπορούμε να συμπεράνουμε ότι και οι δύο επιλογές άσκησης ήταν εφικτές. Η μεθοδολογία όριζε για τις ασκήσεις κινητικού ελέγχου ότι αυτές εξελίσσονταν σε λειτουργικές κινήσεις ολόκληρου του σώματος μόλις ήταν δυνατή η ανώδυνη εκτέλεση. Παρόλα αυτά, δεν δόθηκαν πληροφορίες σχετικά με τα ποσοστά των συμμετεχόντων που έφτασαν σε αυτό το στάδιο χωρίς πόνο.

Μηνύματα για το σπίτι

Οι βελτιώσεις στο QuickDASH κατά τη διάρκεια της παρέμβασης ήταν περίπου 1 μονάδα ανά εβδομάδα. Το MCID αυτού του ερωτηματολογίου που αναφέρεται από τον ασθενή είναι 8 μονάδες. Θα μπορούσατε επομένως, με βάση αυτά τα αποτελέσματα, να δώσετε μια πρόγνωση στον ασθενή σας με RCRSP ότι θα χρειαστούν περίπου 8 εβδομάδες μέχρι να εμφανιστούν σημαντικές αλλαγές. Αυτή η συμβουλή μπορεί να είναι απαραίτητη για να πείσετε τον ασθενή σας να τηρήσει το πρόγραμμα αποκατάστασης (είτε αυτό περιλαμβάνει μόνο εκπαίδευση είτε συνδυάζεται με ασκήσεις ενδυνάμωσης ή κινητικού ελέγχου) και να αποφύγετε την επιθυμία του για μια "γρήγορη λύση".

Και οι δύο ομάδες βελτιώθηκαν στον ίδιο βαθμό με την ομάδα μόνο εκπαίδευσης. Το πιο σημαντικό μήνυμα που μπορείτε να πάρετε από αυτή τη μελέτη είναι ότι πρέπει να εκπαιδεύσετε πολύ καλά τον ασθενή σας με RCRSP και ότι μπορείτε να προσθέσετε την άσκηση σε αυτό. Τόσο η υψηλή φόρτιση όσο και η χαμηλή φόρτιση (περισσότερες ασκήσεις κινητικού ελέγχου που σχετίζονται με την ποιότητα της κίνησης) οδήγησαν στη βελτίωση της βαθμολογίας QuickDASH όταν προστέθηκαν στην εκπαίδευση.

Αναφορά

Dubé MO, Desmeules F, Lewis JS, Roy JS. Η προσθήκη ασκήσεων κινητικού ελέγχου ή ενδυνάμωσης στην εκπαίδευση οδηγεί σε καλύτερα αποτελέσματα για τον πόνο στον ώμο που σχετίζεται με το στροφικό πέταλο; Μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή πολλαπλών βραχιόνων. Br J Sports Med. 2023 Apr;57(8):457-463. doi: 10.1136/bjsports-2021-105027. Epub 2023 Feb 16. PMID: 36796859. 

Πρόσθετες αναφορές

Michener LA, Walsworth MK, Doukas WC, Murphy KP. Αξιοπιστία και διαγνωστική ακρίβεια 5 δοκιμασιών φυσικής εξέτασης και συνδυασμού δοκιμασιών για την υποακρωμιαία πρόσκρουση. Arch Phys Med Rehabil. 2009 Nov;90(11):1898-903. doi: 10.1016/j.apmr.2009.05.015. PMID: 19887215. 

Lewis JS, McCreesh K, Barratt E, Hegedus EJ, Sim J. Αξιοπιστία μεταξύ των κριτών της διαδικασίας τροποποίησης των συμπτωμάτων του ώμου σε άτομα με πόνο στον ώμο. BMJ Open Sport Exerc Med. 2016 Nov 11;2(1):e000181. doi: 10.1136/bmjsem-2016-000181. PMID: 27900200; PMCID: PMC5125418. 

Keener JD, Patterson BM, Orvets N, Chamberlain AM. Εκφυλιστικά δάκρυα στροφικού πετάλου: Βελτίωση των χειρουργικών ενδείξεων με βάση τα δεδομένα φυσικής ιστορίας. J Am Acad Orthop Surg. 2019 Mar 1;27(5):156-165. doi: 10.5435/JAAOS-D-17-00480. PMID: 30335631; PMCID: PMC6389433.