Εισαγωγή

Οι έκκεντρες ασκήσεις για την τενοντοπάθεια της επιγονατίδας (PT) έχουν λάβει ισχυρές συστάσεις, αλλά μπορεί να προκαλούν πόνο. Ως εκ τούτου, οι συγγραφείς αξιολόγησαν την αποτελεσματικότητα της προοδευτικής φόρτισης του τένοντα στην τενοντοπάθεια της επιγονατίδας (PTLE), η οποία έχει προταθεί στην αντιμετώπιση της PT νωρίτερα, σε σύγκριση με την έκκεντρη θεραπεία με άσκηση (EET), όπως συνιστάται από διάφορες κατευθυντήριες οδηγίες.

Μέθοδοι

Σχεδιάστηκε μια προοπτικά καταγεγραμμένη RCT για τη σύγκριση της PTLE και της EET σε αθλητές αναψυχής, αγωνιστικούς και επαγγελματίες αθλητές με PT ηλικίας 18-35 ετών. Το PT έπρεπε να συνδέεται με την προπόνηση και τον ανταγωνισμό. Η διάγνωση της ΠΤ βασίστηκε στην πρόκληση πόνου κατά την ψηλάφηση ή κατά τη διάρκεια της κατάκλισης με ένα πόδι και επιβεβαιώθηκε από τις ανωμαλίες στο υπερηχογράφημα και το Doppler. Οι ασθενείς κατανεμήθηκαν να λάβουν είτε PTLE είτε EET.

Ομαδικό πρόγραμμα PTLE: 

Οι ασθενείς έλαβαν οδηγίες να εκτελούν ασκήσεις προοδευτικής φόρτισης με βάση την ανταπόκριση στον πόνο σε τέσσερα διαφορετικά στάδια αποκατάστασης.

• Στάδιο 1: Η καθημερινή ισομετρική πίεση ή έκταση του ποδιού με ένα πόδι γινόταν για 5 επαναλήψεις των 45 δευτερολέπτων σε κάμψη γόνατος 60° (ή σε κάμψη γόνατος 90° για το κάθισμα στον τοίχο) στο 70% της μέγιστης εκούσιας συστολής. Εάν δεν υπήρχε τέτοιο μηχάνημα, πραγματοποιήθηκε ισομετρική μονοποδική τοποθέτηση του τοίχου.
• Στάδιο 2: Οι ισομετρικές ασκήσεις του σταδίου 1 συνεχίστηκαν κάθε 1η ημέρα και οι ισοτονικές ασκήσεις άρχισαν κάθε 2η ημέρα. Οι ισοτονικές ασκήσεις περιλάμβαναν επίσης την πίεση των ποδιών ή την έκταση των ποδιών. Πραγματοποιήθηκαν 4 σετ των 15 επαναλήψεων μεταξύ 10° και 60° κάμψης του γόνατος και αυτό προχώρησε αργά σε 4 σετ των 6 επαναλήψεων με αυξανόμενο φορτίο και γωνίες γόνατος από σχεδόν πλήρη έκταση έως 90° κάμψης. Σε περίπτωση που δεν υπήρχε διαθέσιμη συσκευή πίεσης ποδιών, εκτελούνταν βηματισμοί και step-ups.
• Στάδιο 3: Οι πλειομετρικές ασκήσεις φόρτισης και οι ασκήσεις τρεξίματος εκτελούνταν κάθε 3η ημέρα, ενώ οι ασκήσεις σταδίου 1 και 2 εκτελούνταν κάθε 1η και 2η ημέρα, αντίστοιχα. Σε αυτό το στάδιο, τα άλματα με κάθισμα, τα άλματα με κουτί και οι ελιγμοί κοπής εκτελούνταν σε 3 σετ των 10 επαναλήψεων χρησιμοποιώντας και τα δύο πόδια και σταδιακά προχωρούσαν σε 6 σετ των 10 επαναλήψεων με το ένα πόδι.
• Στάδιο 4: ασκήσεις ειδικά για το άθλημα κάθε 2-3 ημέρες και ισομετρικές ασκήσεις του σταδίου 1 τις υπόλοιπες ημέρες.
• Επιστρέψτε στον αγώνα με τη συμβουλή να εκτελείτε τις ασκήσεις των σταδίων 1 και 2 δύο φορές την εβδομάδα ως συντήρηση.

Η εξέλιξη στα στάδια βασίστηκε στην πρόκληση πόνου κατά τη διάρκεια της κατάληψης με ένα πόδι. Εάν ο πόνος κατά τη διάρκεια αυτής της δοκιμασίας ήταν στο αποδεκτό εύρος (VAS ≤ 3/10) και οι ασκήσεις του σταδίου είχαν εκτελεστεί για τουλάχιστον μία εβδομάδα, μπορούσε να ξεκινήσει το επόμενο στάδιο.

Ομαδικό πρόγραμμα EET:

• Στάδιο 1: Οι ασθενείς έλαβαν οδηγίες να εκτελούν ασκήσεις που προκαλούν πόνο δύο φορές ημερησίως για 12 εβδομάδες. Πραγματοποιήθηκε κατάκλιση με ένα πόδι (κλίση 25°) με έκκεντρη συνιστώσα προς τα κάτω στο συμπτωματικό πόδι και συγκεντρωτική συνιστώσα προς τα πάνω στο αντίθετο πόδι. Η άσκηση έπρεπε να προκαλεί τουλάχιστον 5/10 στο VAS και αυτό επιτεύχθηκε με τη χρήση πρόσθετου φορτίου όπου ήταν απαραίτητο.
• Στάδιο 2: Σε αυτό το στάδιο, εκτελούνταν ασκήσεις ειδικά για το άθλημα και συμπληρώνονταν από ασκήσεις συντήρησης του σταδίου 1 δύο φορές την εβδομάδα.

Η μετάβαση στο στάδιο 2 επιτρεπόταν εάν υπήρχε πλήρης τήρηση του σταδίου 1 και όταν ο πόνος κατά τη διάρκεια των έκκεντρων ασκήσεων με πρόσθετα βάρη ήταν αποδεκτός (VAS ≤ 3/10). Η επιστροφή στον αθλητισμό (RTS) επιτρεπόταν μετά από 4 εβδομάδες και όταν ο πόνος κατά το κάθισμα με ένα πόδι ήταν αποδεκτός (VAS ≤ 3/10).

PTLE και EET:

Και οι δύο ομάδες έλαβαν πρόσθετες ασκήσεις που στόχευαν σε παράγοντες κινδύνου PT. Οι πρόσθετες ασκήσεις ήταν ασκήσεις ευλυγισίας των οπίσθιων μηριαίων, των τετρακέφαλων μυών, του γαστροκνήμιου και του σόλεου, ασκήσεις δύναμης για τους απαγωγούς και τους εκτείνοντες του ισχίου με τη χρήση ταινιών αντίστασης, ασκήσεις ενδυνάμωσης της γάμπας και σταθερότητας του πυρήνα. Και στις δύο ομάδες δόθηκαν συμβουλές και εκπαίδευση που εξηγούσαν την ΠΤ, την αναμενόμενη διαχείριση, τη θετική επίδραση της άσκησης και τη σημασία του σταδιακού RTS. Εξηγήθηκε επίσης η σχέση μεταξύ του φορτίου και του πόνου. Οι ασθενείς και στις δύο ομάδες συμβουλεύτηκαν να τροποποιούν τις αθλητικές τους δραστηριότητες όταν προκαλούν πόνο. Συνιστάται σημαντική μείωση της δραστηριότητας ή πλήρης διακοπή για τουλάχιστον 4 εβδομάδες. Συνιστάται η εκτέλεση δραστηριοτήτων εντός των ορίων του αποδεκτού πόνου.

Αποτελέσματα

VISA-P:

Στις 24 εβδομάδες, αλλά όχι στις 12 εβδομάδες, διαπιστώθηκε σημαντική διαφορά υπέρ του PTLE. Οι αναλύσεις ευαισθησίας αποκάλυψαν συνεπή αποτελέσματα, εκτός από την περίπτωση που τα αποτελέσματα που έλειπαν αντικαταστάθηκαν από το χειρότερο αποτέλεσμα της ομάδας θεραπείας. Και οι δύο ομάδες είχαν ίσο αριθμό ασθενών που πέτυχαν την ελάχιστη κλινικά σημαντική διαφορά (MCID).>

RTS, ικανοποίηση των ασθενών, προσκόλληση και πόνος:

Δεν διαπιστώθηκε σημαντική διαφορά στο ποσοστό RTS μεταξύ PTLE και EET. Οι ασθενείς τόσο στην ομάδα PTLE όσο και στην ομάδα EET πέτυχαν παρόμοια επίπεδα ικανοποίησης των ασθενών στις 12 και 24 εβδομάδες. Ωστόσο, η ομάδα PTLE είχε σημαντικά υψηλότερο ποσοστό ασθενών με ικανοποίηση που έφτασε το "άριστα" (38% έναντι 10%). Το RTS και η ικανοποίηση δεν επηρεάστηκαν από τη διάρκεια των συμπτωμάτων. Δεν βρέθηκε διαφορά μεταξύ των ομάδων όσον αφορά την ικανοποίηση των ασθενών στις 12 ή 24 εβδομάδες. Στις 24 εβδομάδες, ο πόνος στην ομάδα PTLE ήταν σημαντικά χαμηλότερος (2/10 έναντι 4/10 στην ομάδα EET).

Μίλα μου για σπασίκλες

Μπορούν να σημειωθούν διάφορα πλεονεκτήματα. Αυτή η τυφλή από τον ερευνητή RCT καταχωρήθηκε εκ των προτέρων, πράγμα που είναι καλό, καθώς με αυτόν τον τρόπο οι αποκλίσεις του πρωτοκόλλου είναι απίθανες. Πριν από την ένταξη των υποκειμένων στη μελέτη διενεργήθηκε ενδελεχής έλεγχος για PT. Η κατανομή αποκρύφθηκε για τον κύριο ερευνητή και τον αθλητίατρο, έτσι ώστε να είναι αμερόληπτοι στην αξιολόγησή τους. Οι συγγραφείς έκαναν διάκριση μεταξύ οξείας και χρόνιας PT, διαστρωματώνοντας την τυχαιοποίηση με βάση την πρώιμη ή την μακροχρόνια PT. Οι προσαρμογές για τις βασικές μεταβλητές ήταν προκαθορισμένες. Βρέθηκαν καλά αποτελέσματα και για τα δύο προγράμματα, παρά το γεγονός ότι ήταν μη εποπτευόμενα.

Όπως όλες οι έρευνες, η μελέτη αυτή παρουσιάζει ορισμένους περιορισμούς. Πρώτα απ' όλα, ο πόνος ήταν σημαντικά χαμηλότερος μετά την PTLE, αλλά η διαφορά αυτή δεν είναι κλινικά σημαντική, δεδομένου ότι η μείωση κατά τουλάχιστον 3 μονάδες στην κλίμακα VAS προτείνεται ως σημαντική αλλαγή. Πραγματοποιήθηκε υπερηχογραφική αξιολόγηση του επιγονατιδικού τένοντα, ωστόσο δεν ήταν σαφές αν τα ευρήματα συγκρίθηκαν αμφίπλευρα. Συνολικά παρατηρήθηκαν χαμηλά ποσοστά συμμόρφωσης και στις δύο ομάδες, γεγονός που υποδηλώνει ότι ένα πρόγραμμα χωρίς επίβλεψη μπορεί να μην είναι κατάλληλο για κάθε άτομο. Θα ήταν ενδιαφέρον να δούμε μια υποανάλυση που να συγκρίνει τα πιο προσκολλημένα άτομα και στις δύο ομάδες.

Θα πρέπει να ληφθούν υπόψη ορισμένες προφυλάξεις. Η επιστροφή στα αθλήματα ήταν χαμηλή: στις 24 εβδομάδες λιγότερα από τα μισά άτομα επέστρεψαν στα αθλήματα στο προ του τραυματισμού επίπεδό τους και ένα ίσο ποσοστό ασθενών και στις δύο ομάδες έφτασε στο MCID, γεγονός που υποδηλώνει ότι υπάρχουν ακόμη περιθώρια βελτίωσης (για παράδειγμα με ένα πρόγραμμα υπό επίβλεψη). Οι συγγραφείς ανέφεραν ότι κατά την προσαρμογή για τις τιμές που λείπουν στην καλύτερη περίπτωση και στο πιο πιθανό σενάριο, η PTLE ήταν ανώτερη όσον αφορά την πρωταρχική έκβαση. Ωστόσο, αυτό δεν ίσχυε όταν αναλύθηκε το χειρότερο σενάριο (το οποίο αντικατέστησε την τιμή που έλειπε στην ομάδα PTLE με τη χειρότερη τιμή που παρατηρήθηκε στην ομάδα αυτή). Ως εκ τούτου, το αποτέλεσμα που ευνοεί την ομάδα PTLE για τη βαθμολογία VISA-P μπορεί να μην είναι πλήρως αξιόπιστο. Παρατηρήθηκε μεγάλη διασπορά για την έκβαση, οπότε δεν είχαν όλα τα υποκείμενα το ίδιο όφελος από τα προγράμματα άσκησης, γεγονός που υποδεικνύει τη σημασία μιας εξατομικευμένης θεραπευτικής προσέγγισης.

Μηνύματα για το σπίτι

Η PTLE μπορεί να είναι μια καλή επιλογή εάν η EET είναι πολύ επώδυνη για νεαρούς αθλητές αναψυχής, αγωνιστικούς και επαγγελματίες αθλητές με PT. Αυτό το PTLE μπορεί να επιτύχει μεγαλύτερη βελτίωση στον πόνο, τη λειτουργία και την ικανότητα άθλησης (όπως μετράται από το VISA-P) από ό,τι το EET. Η ομάδα PTLE πέτυχε ίσες βελτιώσεις στο ποσοστό RTS, την ικανοποίηση των ασθενών και τον πόνο σε σύγκριση με το πρόγραμμα EET. Μετά την PTLE περισσότεροι ασθενείς αναφέρουν βαθμολογία "εξαιρετικής ικανοποίησης". Μπορεί να υπάρχουν περιθώρια βελτίωσης όταν το πρόγραμμα PTLE εκτελείται σε περιβάλλον υπό επίβλεψη.

Αναφορά

Breda, S. J., Oei, E. H., Zwerver, J., Visser, E., Waarsing, E., Krestin, G. P., & de Vos, R. J. (2021). Αποτελεσματικότητα της προοδευτικής θεραπείας άσκησης με τενόντια φόρτιση σε ασθενείς με τενοντοπάθεια της επιγονατίδας: τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή. British journal of sports medicine, 55(9), 501-509.