Εισαγωγή

Η χειρουργική επέμβαση στη σπονδυλική στήλη προσφέρεται σε όσους, παρά τη συντηρητική θεραπεία, δεν επιτυγχάνουν ουσιαστική βελτίωση. Με αυτές τις επεμβάσεις, ο στόχος είναι να αντιμετωπιστεί η υποκείμενη παθολογία της σπονδυλικής στήλης. Η εξέταση των παραγόντων που μπορούν να προβλέψουν τη λειτουργική αποκατάσταση μετά από χειρουργική επέμβαση στη σπονδυλική στήλη για χρόνιο πόνο στη μέση είναι ζωτικής σημασίας, δεδομένου ότι ο αριθμός των χειρουργικών επεμβάσεων αυξάνεται και τα αποτελέσματά τους συχνά αναφέρονται ως μη βέλτιστα. Όλοι έχουμε συναντήσει έναν ασθενή που έχει υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση στη σπονδυλική στήλη αλλά δεν έχει αναρρώσει καλά, σωστά; Για να αποφευχθεί αυτό, θα ήταν ενδιαφέρον να δούμε ποιοι θα ωφεληθούν περισσότερο από αυτές τις χειρουργικές επεμβάσεις. Ως εκ τούτου, η παρούσα μελέτη είχε ως στόχο να προσδιορίσει από την υπάρχουσα βιβλιογραφία τους παράγοντες που προβλέπουν τη λειτουργική αποκατάσταση μετά από χειρουργική επέμβαση στη σπονδυλική στήλη για τη χρόνια οσφυαλγία.

Μέθοδοι

Αυτή η συστηματική ανασκόπηση εξέτασε προεγχειρητικούς παράγοντες που προβλέπουν τη λειτουργική αποκατάσταση μετά από χειρουργική επέμβαση στη σπονδυλική στήλη σε ενήλικες με χρόνιο πόνο στη μέση. Οι συμμετέχοντες ήταν προγραμματισμένοι για πρωτογενή χειρουργική επέμβαση στην οσφυϊκή μοίρα ή στην οσφυϊκή μοίρα. Ο χρόνιος πόνος στη μέση ορίστηκε ως πόνος στη μέση που διαρκεί ή επαναλαμβάνεται για τουλάχιστον 3 μήνες. Ο οσφυϊκός ραχιαίος πόνος μπορούσε επίσης να συμπεριληφθεί και ορίστηκε ως πόνος που ακτινοβολεί στο πόδι λόγω συμπίεσης της νευρικής ρίζας. Οι πιο συχνές παθολογίες περιλάμβαναν κήλη δίσκου, εκφυλιστική νόσο του δίσκου και σπονδύλωση. Οι χειρουργικές επεμβάσεις που πραγματοποιήθηκαν ήταν σπονδυλοδεσία και δισκεκτομή.

Η επιστροφή στην εργασία χρησίμευσε ως υποκατάστατο για τη λειτουργική αποκατάσταση και αξιολογήθηκε τουλάχιστον 3 μήνες μετά τη χειρουργική επέμβαση. Τα επιλέξιμα σχέδια μελετών ήταν τυχαιοποιημένες και μη τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές και προοπτικές ή αναδρομικές μελέτες κοορτών, μελέτες ελέγχου περιπτώσεων και μελέτες που βασίζονται σε μητρώα.

Αποτελέσματα

Συνολικά, 8 εκθέσεις έξι μελετών ήταν διαθέσιμες για συμπερίληψη. Οι κοινωνικοδημογραφικοί παράγοντες που προβλέπουν τη λειτουργική αποκατάσταση μετά από χειρουργική επέμβαση στη σπονδυλική στήλη και υποστηρίζονται από στοιχεία μέτριας ποιότητας ήταν η μεγαλύτερη ηλικία, η διάρκεια της άδειας ασθενείας και η ύπαρξη νομικής εκπροσώπησης. Αυτό σημαίνει ότι όσο μεγαλύτερης ηλικίας είναι ο ασθενής όταν υποβάλλεται σε χειρουργική επέμβαση στη σπονδυλική στήλη, τόσο μικρότερη είναι η πιθανότητα να επιστρέψει στην εργασία του. Η ηλικία ορίστηκε ως κατηγορηματικός παράγοντας πρόβλεψης: >48 ή >50 ετών. Η διάρκεια της αναρρωτικής άδειας είχε σημαντικά μικρή επίδραση στην επιστροφή στην εργασία. Αυτό σημαίνει ότι όσο μεγαλύτερη είναι η διάρκεια της αναρρωτικής άδειας, τόσο μικρότερη είναι η πιθανότητα να επιστρέψει ο ασθενής στην εργασία του. Το ίδιο ίσχυε και για τα άτομα που είχαν νομική εκπροσώπηση, όπου η επίδραση στην επιστροφή στην εργασία ήταν επίσης αρνητική αλλά μικρή.
Μια μικρή συσχέτιση μεταξύ του εισοδήματος και της επιστροφής στην εργασία διαπιστώθηκε σε 2 μελέτες χαμηλού κινδύνου μεροληψίας, όπου οι συμμετέχοντες με υψηλότερους εβδομαδιαίους μισθούς και εισόδημα νοικοκυριού είχαν υψηλότερες πιθανότητες επιστροφής στην εργασία μετά τη χειρουργική επέμβαση. Ωστόσο, το αποτέλεσμα αυτό δεν υποστηρίχθηκε από τη μετα-ανάλυση, καθώς το συγκεντρωτικό προσαρμοσμένο OR δεν ήταν σημαντικό. Η μετα-ανάλυση είχε υψηλή ετερογένεια (84%), η οποία μπορεί να αποτελεί μέρος του λόγου για τη μη σημαντικότητα. Αυτό θα πρέπει να αναλυθεί περαιτέρω.

Οι ψυχολογικοί παράγοντες που υποστηρίζονται από στοιχεία μέτριας ποιότητας ήταν η ψυχιατρική συννοσηρότητα και η κατάθλιψη. Οι συμμετέχοντες με οποιαδήποτε ψυχιατρική συννοσηρότητα (συμπεριλαμβανομένων των συναισθηματικών διαταραχών και της σχιζοφρένειας) είχαν χαμηλότερες πιθανότητες επιστροφής στην εργασία μετά τη χειρουργική επέμβαση στην προσαρμοσμένη ανάλυση. Οι συμμετέχοντες με κλινική διάγνωση κατάθλιψης είχαν χαμηλότερες πιθανότητες επιστροφής στην εργασία από εκείνους που δεν είχαν. Δυστυχώς, δεν παρουσιάστηκε το δασικό διάγραμμα αυτών των ψυχολογικών παραγόντων.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Η χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να είναι σε θέση να διορθώσει την υποκείμενη παθολογία της σπονδυλικής στήλης. Στην πράξη, αυτό θα πρέπει να επιβεβαιωθεί. Στην πραγματικότητα, οι ασθενείς συχνά αποδίδουν τα παράπονά τους σε μια δισκοκήλη που είχαν πριν από χρόνια. Καθώς όμως γνωρίζουμε ότι οι κήλες μπορεί να υποχωρήσουν αυθόρμητα σε ορισμένους, δεν θα υπήρχε ένδειξη για χειρουργική επέμβαση. Παρόλα αυτά, ορισμένοι ασθενείς θέλουν να προχωρήσουν σε χειρουργική επέμβαση. Όταν συναντάτε έναν ασθενή που είχε κήλη δίσκου στο παρελθόν, αλλά σας παρουσιάζεται με επαναφορά του πόνου στο πόδι και χωρίς νευρολογικά ευρήματα, μπορείτε να αναρωτηθείτε αν ο επίμονος πόνος στην πλάτη εξακολουθεί να οφείλεται σε κήλη δίσκου. Μάλλον όχι. Η χειρουργική επέμβαση στη σπονδυλική στήλη δεν θα είναι πολύ αποτελεσματική σε αυτή την περίπτωση. Εκεί, έχετε σημαντικό ρόλο στην εκπαίδευση αυτού του ασθενούς. Εξηγήστε ότι πιθανότατα δεν έχει τσιμπηθεί καμία νευρική ρίζα ή δεν έχει ολισθήσει κανένας δίσκος. Στη μελέτη αυτή συμπεριλήφθηκε και ο οσφυϊκός ραχιαίος πόνος, ο οποίος ορίστηκε ως "πόνος που ακτινοβολεί στο πόδι λόγω συμπίεσης νευρικής ρίζας". Δυστυχώς, με αυτόν τον τρόπο ενισχύεται η σκέψη ότι ο ακτινοβόλος πόνος στο πόδι προκαλείται από συμπίεση της νευρικής ρίζας. Ωστόσο, γνωρίζουμε ότι η φλεγμονή της νευρικής ρίζας ή γύρω από το νεύρο μπορεί επίσης να συμβάλει στον πόνο στα πόδια. Η πληροφορία αυτή μπορεί ήδη να είναι καθησυχαστική για πολλούς ασθενείς που έχουν προσβληθεί. Αντίθετα, προσπαθήστε να μην δημιουργήσετε ένα nocebo effect όταν επικοινωνείτε με κάποιον που σας βλέπει για τον ακτινοβόλο πόνο στο πόδι του!

Η επιστροφή στην εργασία ήταν το πρωταρχικό αποτέλεσμα αυτής της μελέτης και αυτό θα πρέπει να αντικατοπτρίζει την πλήρη λειτουργική αποκατάσταση. Πράγματι, όταν κάποιος είναι σε θέση να αναλάβει ξανά τα καθήκοντά του, μπορεί να φαίνεται ότι έχει αναρρώσει πλήρως. Ωστόσο, η επιστροφή στην εργασία μπορεί να έχει διαφορετικούς ορισμούς: επιστροφή σε εργασία χωρίς περιορισμούς, επιστροφή για τουλάχιστον 6 μήνες, επιστροφή στην εργασία με προσαρμογές, επιστροφή στην εργασία με μερική απασχόληση,... Φαίνεται, επομένως, ότι εξακολουθεί να υπάρχει αρκετή ετερογένεια στο μέτρο του αποτελέσματος της επιστροφής στην εργασία.

Μίλα μου για σπασίκλες

Η ανασκόπηση καταχωρήθηκε προοπτικά και αναφέρθηκε σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές PRISMA. Αναζητήθηκαν οι σχετικές βάσεις δεδομένων και οι κατάλογοι αναφοράς των σχετικών συστηματικών ανασκοπήσεων για την ανάκτηση όσο το δυνατόν περισσότερων επιλέξιμων άρθρων. Η μεθοδολογία που χρησιμοποιήθηκε είχε επίσης ως στόχο να μην είναι περιοριστική. Δεν υπήρχε καθορισμένο ελάχιστο σύνολο συγκριτικών προγνωστικών παραγόντων. Οι προγνωστικοί παράγοντες στον τομέα της ακτινογραφίας ή της γενετικής ή οι παράγοντες που συλλέγονται ενδο- ή μετεγχειρητικά ήταν εκτός του πεδίου εφαρμογής της παρούσας έρευνας. Δεν υπήρχε καμία απαίτηση να εργάζεστε πριν από τη χειρουργική επέμβαση. Για μένα, αυτό δεν φαίνεται να αποτελεί ιδιαίτερο πρόβλημα. Η ενότητα "Χαρακτηριστικά της μελέτης" αποκάλυψε ότι όλοι οι συμμετέχοντες εργάζονταν πριν από τη χειρουργική επέμβαση, εκτός από μία μελέτη, όπου μόνο το 14% ήταν άνεργοι πριν από τη χειρουργική επέμβαση.

Η παρακολούθηση έπρεπε να έχει διάρκεια τουλάχιστον 3 μηνών. Η διάρκεια της παρακολούθησης στις μελέτες που συμπεριλήφθηκαν κυμαινόταν μεταξύ 6 και 36 μηνών. Ωστόσο, οι περισσότερες από τις μελέτες περιλάμβαναν περιόδους παρακολούθησης 24 ή 36 μηνών. Επομένως, τα αποτελέσματα αυτά μπορούν να ερμηνευθούν ως μεσοπρόθεσμα αποτελέσματα που αξιολογήθηκαν αρκετά χρόνια μετά την εκτέλεση της χειρουργικής επέμβασης στη σπονδυλική στήλη.

Πέντε από τις μελέτες που συμπεριλήφθηκαν ήταν προοπτικής φύσης, ενώ τρεις περιλάμβαναν αναδρομικές κοορτές. Αυτό σημαίνει ότι σχεδόν στο ένα τρίτο των περιληφθέντων μελετών τα δεδομένα συλλέχθηκαν από γεγονότα του παρελθόντος. Αυτό μπορεί να έχει κάποιους περιορισμούς, καθώς η μεροληψία ανάκλησης, για παράδειγμα, μπορεί να είχε αντίκτυπο στα αποτελέσματα. Για τους παράγοντες που εξετάστηκαν σε μια μετα-ανάλυση, η ετερογένεια ήταν χαμηλή, εκτός από τον παράγοντα του εισοδήματος. Ωστόσο, η μετα-ανάλυση αποκάλυψε ότι η επίδραση του εισοδήματος δεν ήταν σημαντική. Ίσως, η μεγάλη ετερογένεια στις δύο συγκεντρωτικές μελέτες να επηρέασε τη σημασία.

Μηνύματα για το σπίτι

Σε γενικές γραμμές, η μελέτη περιλάμβανε λίγα άρθρα, οπότε η βάση δεδομένων είναι περιορισμένη. Επομένως, δεν θα έδινα υπερβολική έμφαση στις επιδράσεις που υποστηρίζονται από χαμηλά ή πολύ χαμηλά αποδεικτικά στοιχεία, έως ότου αυτές επιβεβαιωθούν από μελλοντικές μελέτες. Οι παράγοντες που προβλέπουν τη λειτουργική αποκατάσταση μετά από χειρουργική επέμβαση στη σπονδυλική στήλη και υποστηρίζονται από μέτρια στοιχεία (ηλικία, διάρκεια αναρρωτικής άδειας, νομική εκπροσώπηση, ψυχολογική συννοσηρότητα και κατάθλιψη) μπορεί να καθοδηγούν την πρόγνωσή σας. Αντιλαμβάνεστε ότι οι παράγοντες αυτοί δεν μπορούν να τροποποιηθούν, επομένως θα είναι καθαρά πληροφοριακοί για τον καθορισμό της πρόγνωσής σας, αλλά δεν θα αποτελέσουν μέρος της θεραπευτικής σας στρατηγικής.

Αναφορά

Halicka M, Duarte R, Catherall S, Maden M, Coetsee M, Wilby M, Brown C. Systematic Review and Meta-Analysis of Predictors of Return to Work After Spinal Surgery for Chronic Low Back and Leg Pain. J Pain. 2022 Aug;23(8):1318-1342. doi: 10.1016/j.jpain.2022.02.003. Epub 2022 Feb 18. PMID: 35189352.