Εισαγωγή

Ο πόνος που εντοπίζεται στην είσοδο του αχίλλειου τένοντα αποδίδεται συχνά σε τενοντοπάθεια του αχίλλειου τένοντα. Ωστόσο, οι ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται σε τεκμηριωμένες παρεμβάσεις για την τενοντοπάθεια μπορεί να δικαιολογούν αξιολόγηση για Σύνδρομο οπίσθιας εμπλοκής του αστραγάλου ως σημαντική διαφορική διάγνωση. Αυτή η αφηγηματική ανασκόπηση γνώμης εμπειρογνωμόνων παρέχει μια ολοκληρωμένη εξέταση του Σύνδρομο οπίσθιας πρόσκρουσης στον αστράγαλο, συμπεριλαμβανομένης της ανατομικής βάσης, της παθοφυσιολογίας, της κλινικής και διαφορικής διάγνωσης, της διαγνωστικής αξιολόγησης και των στρατηγικών διαχείρισης.

Σύνδρομο οπίσθιας πρόσκρουσης στον αστράγαλο αφορά κυρίως οστικές δομές, όπως η οπίσθια ποδοκνημική απόφυση ή ένα os trigonum, αν και συχνά παρατηρείται επίσης συμμετοχή μαλακών μορίων, συμπεριλαμβανομένης της αρθρίτιδας και της παθολογίας των οπίσθιων συνδέσμων. Επιπλέον, ο τένοντας του μακρού καμπτήρα (FHL) μπορεί να παρουσιάζει τενδιοπαθητικές αλλαγές. Μια εύκολα εφαρμόσιμη κλινική δοκιμασία για τη διάγνωση της οπίσθιας προσκρούσεως στον αστράγαλο περιγράφεται επίσης λεπτομερώς στην παρούσα ανασκόπηση.

Μέθοδοι

Το παρόν άρθρο αποτελεί αφηγηματική ανασκόπηση γνώμης εμπειρογνωμόνων που συντάχθηκε από έναν μόνο κλινικό ιατρό (J.-C. Moati) και δημοσιεύθηκε σε περιοδικό με κριτές. Δεν περιγράφεται μεθοδολογικό πλαίσιο, συμπεριλαμβανομένης της στρατηγικής αναζήτησης, των κριτηρίων επιλογής μελετών ή της κριτικής αξιολόγησης της βιβλιογραφίας. Συνεπώς, το περιεχόμενο δεν βασίζεται σε συστηματική ή αναπαραγώγιμη επιλογή των διαθέσιμων αποδείξεων, αλλά αντανακλά κυρίως την κλινική εμπειρία του συγγραφέα και την ερμηνεία επιλεγμένων αναφορών. Κατά συνέπεια, το συνολικό επίπεδο τεκμηρίωσης που παρέχει το παρόν άρθρο είναι χαμηλό.

Αποτελέσματα 

Ανατομικές εκτιμήσεις

Το οπίσθιο διαμέρισμα του αστραγάλου οριοθετείται προς τα άνω από το άπω άκρο της κνημιαίας επιφύσεως και προς τα κάτω από την οπισθο-ταλική πτυχή της πτέρνας. 

Εικόνα 1 

Οπίσθιο διαμέρισμα αστραγάλου: οστεολογία. 

Οπίσθια πτυχή της ποδοκνημικής

Μεταξύ του οπίσθιου χείλους της κνήμης και του πέλματος βρίσκεται η οπίσθια πτυχή του πέλματος, η οποία μπορεί να είναι περισσότερο ή λιγότερο προεξέχουσα (Εικόνα 2). Διαθέτει δύο οπίσθιους κονδύλους: έναν μικρότερο οπίσθιο-μέσο και έναν μεγαλύτερο οπίσθιο-πλάγιο. Ο τελευταίος προέρχεται από τη σύντηξη ενός δευτερογενούς κέντρου οστεοποίησης που εμφανίζεται μεταξύ των ηλικιών 8 και 13 ετών. Το μέγεθός της ποικίλλει και μπορεί να είναι διευρυμένη, ξεπερνώντας μερικές φορές το 1 cm (απόφυση Stieda). Μεταξύ των δύο κονδύλων υπάρχει η μεσοκονδυλική αύλακα, όπου εκτείνεται ο τένοντας του Flexor Hallucis Longus (FHL).

Εικόνα 2: Οπίσθια όψη του ταρσού: 1 Οπισθο-πλευρικό κονδύλιο 2: Ενδοκοιλιακή αύλακα

Τριγωνικό οστό 

Όταν το δευτερογενές κέντρο οστεοποίησης της ποδοκνημικής αποτυγχάνει να συγχωνευθεί σχηματίζεται ένα os trigonum (Εικόνα 3). Αυτό το βοηθητικό οστό συναντάται στο 8-13% του πληθυσμού και είναι αμφοτερόπλευρο σε ποσοστό λίγο κάτω του 2% των περιπτώσεων. Το μέγεθός της ποικίλλει, αλλά είναι συνήθως κάτω από 1 cm- μπορεί να είναι διμερής ή και κατακερματισμένη. Αρθρώνεται με τον οπίσθιο-πλάγιο κόνδυλο της ποδοκνημικής μέσω μιας συνάρθρωσης, και μερικές φορές με την περόνη στην κατώτερη επιφάνειά της. Η αποτυχία της σύντηξης φαίνεται να προάγεται από επανειλημμένα μικροτραύματα στην πελματιαία κάμψη, γεγονός που μπορεί να εξηγήσει την υψηλότερη συχνότητά της σε ποδοσφαιριστές που άρχισαν να προπονούνται σε παιδική ηλικία.

Εικόνα 3: Τριγωνικό οστό. 

Σύνδεσμοι

Εντός του οπίσθιου διαμερίσματος του αστραγάλου βρίσκεται το βαθύ τμήμα του οπίσθιου-κάτω κνημιαίου συνδέσμου, το οπίσθιος ταλοϊνιακός σύνδεσμος, που εκτείνεται από τον περονιαίο σφυρό έως τον οπίσθιο-πλάγιο κόνδυλο της ποδοκνημικής και τον οπίσθιο μεσοκνημιαίο σύνδεσμο: δεν υπάρχουν σε όλα τα άτομα. Εκτείνεται από τον ιγνυακό σφυρό στον έσω σφυρό και μπορεί μερικές φορές να προβάλλει προς την οπίσθια ταλοκνημιαία εσοχή.

Τάση του μακρού καμπτήρα (FHL)

Περιβαλλόμενος από τον αρθρικό του χιτώνα, ο τένοντας διατρέχει κάθετα την κνημιαία αύλακα και στη συνέχεια τη μεσοκνημιαία αύλακα, η οποία κλείνει από τον οπίσθιο δακτυλιοειδή σύνδεσμο. Στη συνέχεια αλλάζει κατεύθυνση, τρέχοντας προς τα κάτω και εμπρός κάτω από το sustentaculum tali (εικόνα 4). Ακριβώς ενδιάµεσα σε αυτό βρίσκεται το οπίσθιο κνηµιαίο νευροαγγειακό δεµάτιο.

Εικόνα 4: Τάση Flexor Hallucis Longus. 

Φυσιοπαθολογία

Οξύς μηχανισμός τραυματισμού 

• Μακροτραυματισμός: Υποδοχή σε πελματιαία κάμψη του ποδιού. 

Οι κακώσεις είναι συνήθως οστικές, που προκαλούνται από μηχανισμό οπίσθιας συμπίεσης: κάταγμα του οπίσθιου-πλευρικού κονδύλου (κάταγμα Shepherd), σπανιότερα του οπίσθιου-μέσου κονδύλου (κάταγμα Cedell), ή κάταγμα του os trigonum.

ΧΡΌΝΙΟΣ μηχανισμός τραυματισμού  

• Μικροτραυματισμός: επαναλαμβανόμενη πελματιαία κάμψη. 

Πολλαπλές δομές εντός του οπισθίου συμπλέγματος του αστραγάλου εκτίθενται σε επαναλαμβανόμενη συμπίεση. Οι χορευτές μπαλέτου -που εργάζονται συχνά σε ακραία πελματιαία κάμψη- καθώς και αθλητές όπως οι δρομείς και οι ξιφομάχοι είναι ιδιαίτερα επιρρεπείς στην ανάπτυξη συνδρόμου οπίσθιας πρόσκρουσης στον αστράγαλο.

Δομικές πηγές του πόνου

Η πρόσκρουση είναι τις περισσότερες φορές οστέινη, λόγω επιμήκους οπίσθιου-πλευρικού κονδύλου ή παρουσίας os trigonum.

Είναι λιγότερο συχνά μαλακός ιστός ή χόνδρινος όταν δεν υπάρχει εμφανής οστική δομή:

• Κνημοποδοκνημιαία πρόσκρουση, με επαναλαμβανόμενη επαφή μεταξύ του οπίσθιου ταρσού και του κατώτερου περιθωρίου της κνήμης, που οδηγεί σε εντοπισμένη χονδροπάθεια.
• Η συμπίεση των Οπίσθιες αρθρικές εσοχές, οι οποίες είναι συχνά διογκωμένες και υπερτροφικές -ιδιαίτερα στους χορευτές μπαλέτου- με αποτέλεσμα σημαντική αρθρίτιδα.
• Συμπίεση των οπίσθιων συνδέσμων, προκαλώντας πάχυνση και δευτερογενή ίνωση. Ο οπίσθιος μεσοσπονδύλιος σύνδεσμος, όταν υπάρχει, είναι ιδιαίτερα ευάλωτος.
• Συμμετοχή του τένοντα του μακρού καμπτήρα (FHL), με τενοντίτιδα, εξίδρωση της θήκης ή ακόμη και μερική ρήξη λόγω στένωσης που δημιουργείται από παχύ μεσοκοιλιακό σύνδεσμο. Αυτό συµβαίνει σε περισσότερο από το 30% των οστικών προσκρούσεων και µπορεί να προωθείται από ένα µεγάλο os trigonum. Μεμονωμένος μυϊκός τραυματισμός του FHL μπορεί επίσης να συμβεί όταν χαμηλά κείμενες μυϊκές ίνες προσκρούουν στον σύνδεσμο.
• Ένας επικουρικός σόγιος μυς είναι συνήθως ασυμπτωματικός, αλλά μπορεί να γίνει προβληματικός εάν είναι υπερβολικά μεγάλος.

Κλινική διάγνωση

Υποκειμενικά ευρήματα που υποδηλώνουν σύνδρομο οπίσθιας πρόσκρουσης στον αστράγαλο: 

• Μηχανισμός τραυματισμού. 
• Εξέλιξη: ο πόνος του τελικού φάσματος έχει εξελιχθεί σε πόνο που εμφανίζεται σε χαμηλότερο βαθμό πελματιαίας κάμψης του αστραγάλου.
• Παρουσία κλικ/σπασίματος.
• Προηγούμενοι τραυματισμοί στον αστράγαλο.

Κλινική εξέταση: 

• Οίδημα 
• Δοκιμασία οπίσθιας εμπλοκής αστραγάλου.

Σύμφωνα με τους συγγραφείς της μελέτης, η δοκιμασία αυτή είναι περισσότερο ενδεικτική της οστικής προσκρούσεως. Η εξέταση θεωρείται θετικό τεστ εάν αναπαράγει τα συμπτώματα του ασθενούς και μπορεί να πραγματοποιηθεί με τη χρήση δύο διαφορετικών τεχνικών: 

Καθιστός ασθενής: Ο ασθενής κάθεται στην άκρη του εξεταστικού τραπεζιού με τα πόδια κρεμασμένα και το γόνατο λυγισμένο στις 90°. Ο εξεταστής πελματώνει με δύναμη το πόδι ενώ το άλλο χέρι σταθεροποιεί τη φτέρνα.

Ξαπλωμένος ασθενής: Ο ασθενής ξαπλώνει μπρούμυτα με το γόνατο λυγισμένο στις 90° και το πόδι μετακινείται σε πελματιαία κάμψη με τον ίδιο τρόπο (Εικόνα 5).

Εικόνα 5: Δοκιμή οπίσθιας εμπλοκής. Ασθενής σε πρηνή ξαπλωμένη θέση. 

Αυτό το Βίντεο των physiotutors παρουσιάζει επιπλέον μια τρίτη τεχνική.

• Η αναπαραγωγή του πόνου στον οπίσθιο αστράγαλο κατά τη διάρκεια της ραχιαίας κάμψης του αστραγάλου και της αγκύλης με το γόνατο εκτεταμένο, ιδίως όταν συνδυάζεται με συμπίεση της οπισθο-μαλληλοειδούς περιοχής, μπορεί να υποδηλώνει τενοντοπάθεια FHL.
• Η αξιολόγηση του εύρους κίνησης του αστραγάλου και η δοκιμασία πρόσθιου συρταριού της ποδοκνημικής άρθρωσης μπορεί να αναπαράγει τα συμπτώματα του ασθενούς λόγω συμπίεσης. 
• Μπορούν να χρησιμοποιηθούν πιο προηγμένες διαγνωστικές τεχνικές, όπως η διήθηση με τοπικό αναισθητικό (ξυλοκαΐνη), με την ανακούφιση των συμπτωμάτων κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας οπίσθιας πρόσκρουσης στον αστράγαλο να βοηθά στην επιβεβαίωση της διάγνωσης.

Συμπληρωματικές εξετάσεις

Οι συμπληρωματικές εξετάσεις για την οπίσθια προσκρούση στον αστράγαλο επικεντρώνονται κυρίως στην αξιολόγηση των οστών και των μαλακών μορίων. Τυπικές ακτινογραφίες είναι απαραίτητες για την αξιολόγηση του οπίσθιου-πλάγιου κονδύλου, τον εντοπισμό ενός os trigonum και την ανίχνευση οπισθίων υποκνημιδίων οστεοαρθρίτιδων ή οστεοποιήσεων. Αξονικές τομογραφίες παρέχουν λεπτομερή απεικόνιση των οστών και τρισδιάστατες ανακατασκευές, βοηθώντας στη διάκριση ενός os trigonum από κατάγματα ή ψευδάρθρωση και στην αξιολόγηση των οπίσθιων κνημοποδικών και υποποδικών αρθρώσεων. ΜΑΓΝΗΤΙΚΉ ΤΟΜΟΓΡΑΦΊΑ αξιολογεί τόσο τα οστά όσο και τους μαλακούς ιστούς, αποκαλύπτοντας οστικό οίδημα, αρθρίτιδα, πάχυνση του οπίσθιου συνδέσμου ή της κάψας και τενοντίτιδα FHL, καθώς και χαμηλά κείμενες μυϊκές ίνες FHL. Υπερηχογράφημα έχει περιορισμένη χρήση, αλλά μπορεί να ανιχνεύσει βλάβες των μαλακών μορίων και να αποκλείσει την αχίλλειο τενοντοπάθεια. Σπινθηρογράφημα οστών μπορεί να παρουσιάσει αυξημένη πρόσληψη στον οπίσθιο αστράγαλο και μπορεί να συνδυαστεί με αξονική τομογραφία για ακριβή εντοπισμό, εάν χρειάζεται.

Διαφορική διάγνωση

Η κύρια πάθηση που πρέπει να αποκλειστεί είναι η οπίσθια αρθροπάθεια του υποκνημιδίου, η οποία μπορεί να παρουσιάσει παρόμοια συμπτώματα. Μπορεί να συνυπάρχει με τριγωνικό οστό ή διευρυμένη οπίσθια απόφυση και η μη αναγνώρισή του μπορεί να οδηγήσει σε κακή έκβαση μετά από οστική εκτομή- σε τέτοιες περιπτώσεις, το σπινθηρογράφημα οστών σε συνδυασμό με αξονική τομογραφία είναι ιδιαίτερα χρήσιμο.

Αχίλλειος τενοντοπάθεια είναι μια άλλη κλασική διαφορική διάγνωση, που συνήθως διαγιγνώσκεται με πόνο ψηλάφηση του τένοντα και επιβεβαιώνεται με υπερηχογράφημα ή μαγνητική τομογραφία.I. Προ-αχίλλειος θυλακίτιδα μπορεί να είναι πιο δύσκολο να ανιχνευθεί και μπορεί να απαιτείται απεικόνιση (υπερηχογράφημα ή μαγνητική τομογραφία με ένεση). Κατάγματα καταπόνησης του αστραγάλου μπορεί να μιμούνται την οπίσθια πρόσκρουση στον αστράγαλο- οι πλάγιες ακτινογραφίες δείχνουν μια χαρακτηριστική πυκνή γραμμή κάθετη στους τραπεζίτες, με αξονική ή μαγνητική τομογραφία για επιβεβαίωση, εάν χρειάζεται.

Για μια πιο λεπτομερή συζήτηση των διαφορικών διαγνώσεων για τον πόνο στον οπίσθιο αστράγαλο, ανατρέξτε στην ανασκόπηση της παρούσας μελέτης συναίνεσης των Δελφών από τους Physiotutors.

Θεραπεία 

Σύνδρομο οξείας οπίσθιας πρόσκρουσης στον αστράγαλο 

Σύμφωνα με τους συγγραφείς της μελέτης, τα κατάγματα της οπίσθιας ποδοκνημικής απόφυσης ή ενός os trigonum απαιτούν 4 έως 6 εβδομάδες ακινητοποίησης.

Σύνδρομο χρονίου οπίσθιας πρόσκρουσης στον αστράγαλο 

Ιατρική διαχείριση

Για ασθενείς με έντονο ή επίμονο πόνο, μπορεί να ενδείκνυται μια σύντομη περίοδος ακινητοποίησης 1 έως 3 εβδομάδων με τη χρήση νάρθηκα ή γύψου. Η ιατρική αντιμετώπιση περιλαμβάνει επίσης αναλγητικά από το στόμα και αντιφλεγμονώδη φάρμακα, μαζί με κρυοθεραπεία και αντιφλεγμονώδεις αποφρακτικές επιδέσμους. Στις περισσότερες περιπτώσεις, θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο μιας ένεσης κορτικοστεροειδών, η οποία μπορεί να επαναλαμβάνεται, ιδίως όταν εμπλέκονται μαλακοί ιστοί.

Συντηρητική διαχείριση

Η αποκατάσταση, όπως περιγράφεται από τον Ledoux, επικεντρώνεται στην αποκατάσταση του εύρους της κίνησης του αστραγάλου και στη μείωση του μυϊκού σφιξίματος, ιδίως μέσω βαθιάς μάλαξης των πελματιαίων καμπτήρων μυών. Φυσικοθεραπευτικές μέθοδοι, όπως οι υπέρηχοι, μπορούν επίσης να είναι χρήσιμες. Η επανεκπαίδευση της βάδισης είναι απαραίτητη, δίνοντας έμφαση στον έλεγχο της φτέρνας και στη σωστή αναδίπλωση του ποδιού. Η διάταση της στάσης των σχετικών μυϊκών αλυσίδων συνδυάζεται με την ενδυνάμωση των τετρακέφαλων, των γλουτιαίων μυών και του τρικέφαλου βραχιόνιου μυός. Η προπόνηση ιδιοδεκτικότητας είναι ζωτικής σημασίας, ιδίως όταν υπάρχει χαλαρότητα του κνημιαίου οστού. Για τους αθλητές, δεν πρέπει να παραβλέπονται οι προσαρμογές στις συνθήκες προπόνησης και η διαχείριση του φορτίου.

Χειρουργική διαχείριση

Εάν η συντηρητική αντιμετώπιση αποτύχει, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο χειρουργικής επέμβασης. Ο ακριβής προσδιορισμός των πηγών του πόνου με βάση τις συμπληρωματικές εξετάσεις που περιγράφονται ανωτέρω είναι απαραίτητος πριν προχωρήσετε. Η αρθροσκόπηση είναι η προτιμώμενη χειρουργική τεχνική. Η μετεγχειρητική φροντίδα περιλαμβάνει συνήθως 4 έως 6 εβδομάδες σχετικής ανάπαυσης πριν από την επανέναρξη των κανονικών δραστηριοτήτων, ενώ η επιστροφή στα αθλήματα αναμένεται γενικά γύρω στις 6 έως 8 εβδομάδες.

Ερωτήσεις και σκέψεις  

Η στήριξη σε μια δημοσίευση του 1991 για την ενημέρωση της συντηρητικής διαχείρισης αναδεικνύει σημαντικούς μεθοδολογικούς περιορισμούς. Το παρόν άρθρο αποτελεί μια αφηγηματική ανασκόπηση γνώμης εμπειρογνωμόνων και όχι μια συστηματική σύνθεση της βιβλιογραφίας. Ως τέτοια, δεν ακολουθεί διαφανή ή αναπαραγώγιμη μεθοδολογία για τον εντοπισμό ή την επιλογή των πηγών και οι συστάσεις της αντανακλούν σε μεγάλο βαθμό την κλινική εμπειρία των συγγραφέων. Αν και αυτή η προοπτική μπορεί να είναι πολύτιμη -ιδιαίτερα στην ενθάρρυνση των κλινικών ιατρών να εξετάζουν την οπίσθια πρόσκρουση στον αστράγαλο σε ασθενείς που δεν βελτιώνονται- θα πρέπει να ερμηνεύεται με προσοχή.

Επιπλέον, η ενότητα της συντηρητικής αντιμετώπισης βασίζεται σε μεθόδους φυσιοθεραπείας που θεωρούνται πλέον ξεπερασμένες. Η κλινική πρακτική έχει εξελιχθεί σημαντικά τις τελευταίες δύο δεκαετίες και παρεμβάσεις όπως ο θεραπευτικός υπέρηχος ή το μασάζ βαθιάς τριβής δεν θεωρούνται πλέον θεραπείες πρώτης γραμμής για το σύνδρομο οπίσθιας πρόσκρουσης στον αστράγαλο, περιορίζοντας τη σημασία αυτών των συστάσεων στη σύγχρονη πρακτική.

Αν και οι πιο πρόσφατες μελέτες παρέχουν πρόσθετες γνώσεις σχετικά με σύνδρομο οπίσθιας πρόσκρουσης στον αστράγαλο, ο συνολικός όγκος των στοιχείων παραμένει περιορισμένος. Μια ανασκόπηση του 2011 που επικεντρώνεται στη συντηρητική αντιμετώπιση σε επαγγελματίες χορευτές μπαλέτου δίνει έμφαση σε μια αρχική φάση που αποσκοπεί στον έλεγχο της φλεγμονής μέσω της μείωσης της επιβάρυνσης και της αποφυγής προκλητικών κινήσεων, ιδίως της πελματιαίας κάμψης. Σε αυτή την πρώιμη φάση, μπορεί να εξεταστούν ενέσεις για τη μείωση της φλεγμονής. Η χειροθεραπεία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αποκατάσταση της κινητικότητας του αστραγάλου, ακολουθούμενη από στρατηγικές που αφορούν συγκεκριμένες δραστηριότητες για τη βελτίωση της σταθερότητας του αστραγάλου. Δεδομένης της συσχέτισης μεταξύ της μειωμένης σταθερότητας του πυρήνα και των τραυματισμών των κάτω άκρων, συνιστώνται επίσης εξατομικευμένες ασκήσεις σταθερότητας του πυρήνα. Η προπόνηση δύναμης θα πρέπει να εξελίσσεται λογικά - από την ανοικτή στην κλειστή κινητική αλυσίδα, από τη γενική στην ειδική για το άθλημα, και από τα μη φορτισμένα στα φορτισμένα καθήκοντα - με την ενσωμάτωση της προπόνησης άλματος ανάλογα με την περίπτωση. Ειδικότερα, ο θεραπευτικός υπέρηχος δεν συνιστάται.

Τέλος, είναι σημαντικό να αναγνωρίσουμε ότι μεγάλο μέρος της υπάρχουσας βιβλιογραφίας υιοθετεί μια κυρίως δομική προοπτική, η οποία μπορεί να επηρεάσει την κλινική συλλογιστική. Οι ασθενείς δεν θα πρέπει να αντιμετωπίζονται αποκλειστικά μέσα από τον φακό της ανατομικής τους διάγνωσης, αλλά μάλλον μέσα από ένα ευρύτερο, εξατομικευμένο βιοψυχοκοινωνικό πλαίσιο.

Μίλα μου για σπασίκλες

Παρόλο που το παρόν άρθρο παρέχει μια ολοκληρωμένη και κλινικά χρήσιμη επισκόπηση του συνδρόμου οπίσθιας πρόσκρουσης στον αστράγαλο, ο αφηγηματικός σχεδιασμός εμπειρογνωμόνων-γνώμης έρχεται σε έντονη αντίθεση με τα πλαίσια τεκμηρίωσης υψηλότερου επιπέδου. Σε αντίθεση με το συστηματικές ανασκοπήσεις ή μετα-αναλύσεις, δεν ακολουθεί μια προκαθορισμένη μεθοδολογία για τον εντοπισμό, την επιλογή ή την αξιολόγηση της βιβλιογραφίας, περιορίζοντας τη διαφάνεια και την αναπαραγωγιμότητα. Αντίθετα, οι συστηματικές ανασκοπήσεις αποσκοπούν στην ελαχιστοποίηση της ερμηνείας που εξαρτάται από τον συγγραφέα, χρησιμοποιώντας ρητές στρατηγικές αναζήτησης, κριτήρια συμπερίληψης και αξιολογήσεις του κινδύνου μεροληψίας.

Ομοίως, το άρθρο διαφέρει από τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCT) και προοπτικές μελέτες κοόρτης, οι οποίες επιτρέπουν την αιτιώδη εξαγωγή συμπερασμάτων και τη συγκριτική αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας. Τέτοιοι σχεδιασμοί παρέχουν ποσοτικοποιήσιμα δεδομένα έκβασης και επιτρέπουν την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της παρέμβασης, ενώ το παρόν έγγραφο προσφέρει περιγραφικές συστάσεις χωρίς συγκριτικά μέτρα έκβασης.

Είναι επίσης σημαντικό να αναγνωριστεί ότι, δεδομένης της φύσης του θέματος που εξετάζεται -δηλαδή της κλινικής διάγνωσης, της ανατομίας, της παθοφυσιολογίας και τόσο της ιατρικής όσο και της συντηρητικής διαχείρισης- τα παραδοσιακά ερευνητικά σχέδια, όπως τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές ή προοπτικές μελέτες κοόρτης, μπορεί να μην είναι πάντα κατάλληλα ή εφικτά. Πολλές πτυχές του συνδρόμου οπίσθιας πρόσκρουσης στον αστράγαλο βασίζονται στην κλινική συλλογιστική, στην αναγνώριση προτύπων από εμπειρογνώμονες και σε ανατομικές εκτιμήσεις που είναι δύσκολο να τυποποιηθούν ή να απομονωθούν στο πλαίσιο πειραματικών σχεδίων. Σε αυτό το πλαίσιο, οι αφηγηματικές ανασκοπήσεις μπορούν να αποτελέσουν κατάλληλη μορφή για τη σύνθεση της κλινικής γνώσης και τη μετάφραση της εμπειρίας των εμπειρογνωμόνων σε πρακτική καθοδήγηση.

Ωστόσο, η ποιότητα και η αξιοπιστία των αφηγηματικών ανασκοπήσεων μπορούν να βελτιωθούν σημαντικά μέσω πιο δομημένων μεθοδολογικών προσεγγίσεων. Οι μελέτες συναίνεσης των Δελφών, για παράδειγμα, προσφέρουν μια ισχυρή εναλλακτική λύση συνδυάζοντας την κλινική κρίση των εμπειρογνωμόνων με ένα διαφανές, αναπαραγώγιμο πλαίσιο. Μέσω επαναληπτικών γύρων εισροών εμπειρογνωμόνων, προκαθορισμένων ορίων συναίνεσης και βαθμολόγησης των συστάσεων, οι μέθοδοι Δελφοί συμβάλλουν στη μείωση της μεροληψίας των μεμονωμένων συγγραφέων, ενώ παράλληλα ενισχύουν την αξιοπιστία και τη δυνατότητα εφαρμογής των συμπερασμάτων που προκύπτουν από τους εμπειρογνώμονες.

Κατά συνέπεια, ενώ το άρθρο που εξετάστηκε είναι κατάλληλο ως προς τη μορφή του, δεδομένης της κλινικής φύσης του θέματος, οι μελλοντικές εργασίες στον τομέα αυτό θα επωφεληθούν από δομημένες μεθοδολογίες συναίνεσης εμπειρογνωμόνων για την ενίσχυση της μεθοδολογικής αυστηρότητας και της κλινικής συνάφειας.

Μηνύματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη

Think beyond Αχίλλειος τενοντοπάθεια

• Ο πόνος στον οπίσθιο αστράγαλο που δεν βελτιώνεται με την τεκμηριωμένη διαχείριση της τενοντοπάθειας του Αχίλλειου πρέπει να προτρέπει στην εξέταση του σύνδρομο οπίσθιας πρόσκρουσης στον αστράγαλο.

Προσδιορισμός πληθυσμών κινδύνου

• Συνήθης σε αθλητές που εκτίθενται σε επαναλαμβανόμενη ή παρατεταμένη πελματιαία κάμψη στο τέλος της διαδρομής (π.χ. χορευτές μπαλέτου, ποδοσφαιριστές, δρομείς, ξιφομάχοι).
• Μπορεί να σχετίζεται τόσο με οστικό (os trigonum, διευρυμένη οπίσθια ποδοκνημική απόφυση) και μαλακών μορίων δομές.

Χρήση στοχευμένης κλινικής αξιολόγησης

• Ο προοδευτικός πόνος από την τελική πελματιαία κάμψη σε προγενέστερη έναρξη του συμπτώματος είναι ενδεικτικός.
• A θετικό οπίσθιο τεστ στον αστράγαλο υποστηρίζει ισχυρά τη διάγνωση.
• Ο πόνος που αναπαράγεται με την κίνηση του αστραγάλου και της ποδοκνημικής καθώς και με την οπισθο-μαλεοειδή συμπίεση μπορεί να υποδεικνύει συμμετοχή της FHL.
• Εξετάστε την αστάθεια του αστραγάλου και τα προηγούμενα διαστρέμματα του αστραγάλου.

Καθοδήγηση της απεικόνισης και των παραπομπών κατάλληλα

• Οι επίμονοι ή ασαφείς περιπτώσεις μπορεί να απαιτούν απεικόνιση (ακτινογραφία, αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία) για τον εντοπισμό των οστικών και μαλακών μορίων που συμβάλλουν.

Προτεραιότητα στην ενεργό, σύγχρονη συντηρητική διαχείριση

• Αρχική εστίαση στην διαχείριση του φορτίου και αποφυγή της προκλητικής πελματιαίας κάμψης.
• Αποκατάσταση της κινητικότητας του αστραγάλου και προοδευτική ανάπτυξη σταθερότητα και δύναμη του αστραγάλου.
• Προχωρήστε την αποκατάσταση λογικά (αφόρτιστη → φορτισμένη, γενική → ειδική δραστηριότητα).
• Ενσωμάτωση προπόνηση σταθερότητας του πυρήνα και άλματος όταν ενδείκνυται.
• Οι παθητικές μέθοδοι από παλαιότερη βιβλιογραφία (π.χ. υπέρηχοι, μασάζ τριβής βαθιάς τριβής των τενόντων) δεν θα πρέπει να θεωρούνται πρώτης γραμμής.

Αναγνωρίστε πότε απαιτείται κλιμάκωση

• Η αποτυχία της συντηρητικής φροντίδας μπορεί να δικαιολογήσει ιατρικές παρεμβάσεις (π.χ. ένεση) ή χειρουργική γνωμάτευση.
• Η έγκαιρη αναγνώριση μπορεί να αποτρέψει παρατεταμένα συμπτώματα και ακατάλληλες θεραπευτικές διαδρομές.

Αναφορά

J.-C. Moati, Syndrome du carrefour postérieur de la cheville. Revue du rhumatisme. 2024. doi: 10.1016/S0246-0521(24)47849-2.