Έρευνα
Γόνατο
25 Ιουλίου 2022
Αρθροσκοπική μερική μηνισκεκτομή έναντι φυσικοθεραπείας για τραυματικές ρήξεις μηνίσκου σε νεαρό πληθυσμό μελέτης
Εισαγωγή
Όταν είστε νεαρό δραστήριο άτομο και υποστείτε τραυματική ρήξη μηνίσκου, οι πιθανότητες να σας προσφερθεί αρθροσκοπική χειρουργική επέμβαση είναι μεγάλες. Τις περισσότερες φορές θα πραγματοποιηθεί μερική μηνισκεκτομή. Πιστεύεται ότι η χειρουργική επέμβαση είναι απαραίτητη σε νεαρούς αθλητές, αλλά ποτέ δεν έχει επιβεβαιωθεί με μελέτες υψηλής ποιότητας ότι η αρθροσκοπική μερική μηνισκεκτομή είναι η προτιμώμενη επιλογή. Δεδομένου ότι δεν υπάρχει έλλειψη σε αυτόν τον τομέα της έρευνας σε μεσήλικες και ηλικιωμένους ασθενείς, η πειθώ να μην υποβληθούν σε μηνισκεκτομή περιγράφεται σαφώς στις κατευθυντήριες γραμμές για αυτή την ομάδα ασθενών. Ωστόσο, η σύσταση αυτή δεν μπορεί απλώς να επεκταθεί σε άλλους τομείς. Το γεγονός αυτό, σε συνδυασμό με την πεποίθηση ότι η χειρουργική επέμβαση είναι απαραίτητη για τα νεαρά δραστήρια άτομα, δικαιολογεί γιατί η παρούσα RCT είχε ως στόχο να διερευνήσει την αρθροσκοπική μερική μηνισκεκτομή έναντι της φυσιοθεραπείας για τις τραυματικές ρήξεις μηνίσκου σε αυτόν τον πληθυσμό.
Μέθοδοι
Μια πολυκεντρική τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή διεξήχθη μεταξύ 2014-2018 σε 8 νοσοκομεία στις Κάτω Χώρες. Μετά από παραπομπή, προσλήφθηκαν από εξωτερικά ιατρεία ασθενείς ηλικίας 18-45 ετών με πρόσφατο τραύμα στο γόνατο (τους προηγούμενους 6 μήνες). Συμπεριλήφθηκαν μόνο οι πλήρεις ρήξεις μηνίσκου, όπου η μαγνητική τομογραφία δείχνει μεταβολές σήματος που φθάνουν μέχρι την αρθρική επιφάνεια (βαθμός 3).
Με μια διαδικασία στρωματοποιημένης τυχαιοποίησης, οι συμμετέχοντες κατανεμήθηκαν είτε στην αρθροσκοπική μερική μηνισκεκτομή είτε στη φυσιοθεραπεία για τραυματικές ρήξεις μηνίσκου. Οι ασθενείς στην ομάδα αρθροσκόπησης υποβλήθηκαν σε θεραπεία εντός 6 εβδομάδων από την τυχαιοποίησή τους, αλλά δεν διευκρινίστηκε αν αυτό ίσχυε εξίσου και για την ομάδα φυσιοθεραπείας.
Δεν παραπέμφθηκαν όλοι οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αρθροσκοπική μερική μηνισκεκτομή σε φυσικοθεραπεία μετεγχειρητικά, αλλά είχαν τη δυνατότητα να το κάνουν. Μετά την αρθροσκόπηση, οι ασθενείς έλαβαν θεραπεία σύμφωνα με τη συνήθη κλινική πρακτική και τις ολλανδικές εθνικές κατευθυντήριες γραμμές. Οι ασθενείς που τυχαιοποιήθηκαν στην ομάδα φυσικοθεραπείας συμμετείχαν σε ένα τυποποιημένο πρόγραμμα διάρκειας τουλάχιστον 3 μηνών, όπου η έμφαση δόθηκε στη μείωση της εξίδρωσης του γόνατος, στη βελτιστοποίηση του εύρους κίνησης και στην τόνωση των δραστηριοτήτων και της συμμετοχής στον αθλητισμό. Εκτός από τις εποπτευόμενες συνεδρίες, δόθηκε επίσης ένα πρόγραμμα άσκησης στο σπίτι.
Τα αποτελέσματα που αξιολογήθηκαν ήταν η 2ετής βαθμολογία IKDC, η οποία μετρά την αντίληψη του ασθενούς για τα συμπτώματα, τη λειτουργία του γόνατος και την ικανότητα συμμετοχής σε αθλήματα. Η βαθμολογία κυμαίνεται από 0-100, με το 100 να αντιπροσωπεύει τη βέλτιστη βαθμολογία.
Αποτελέσματα
Συνολικά, εκατό ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν είτε σε αρθροσκόπηση είτε σε φυσιοθεραπεία για τραυματικές ρήξεις μηνίσκου, 49 και 51 σε κάθε ομάδα αντίστοιχα. Τα δεδομένα του 91% ήταν διαθέσιμα για ανάλυση κατά την παρακολούθηση. Συνολικά, έξι ασθενείς (12%) της ομάδας της αρθροσκοπικής μερικής μηνισκεκτομής δεν έλαβαν καμία χειρουργική θεραπεία και σε τέσσερις ασθενείς (8%) της χειρουργικής ομάδας, ο χειρουργός αποφάσισε κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης να πραγματοποιήσει αποκατάσταση του μηνίσκου αντί της μερικής μηνισκεκτομής, με βάση τα ευρήματα της αρθροσκόπησης.
Στην ομάδα φυσιοθεραπείας, καταγράφηκε διάμεση τιμή 8,5 συνεδριών φυσιοθεραπείας ανά ασθενή, ενώ είκοσι ασθενείς στην ομάδα χειρουργικής επέμβασης (42%) είχαν τουλάχιστον μία συνεδρία κατά τους πρώτους 3 μήνες, με διάμεση τιμή 5,0 συνεδρίες.
Είκοσι ένας ασθενείς (41%) της ομάδας φυσιοθεραπείας υποβλήθηκαν σε καθυστερημένη αρθροσκοπική μερική μηνισκεκτομή κατά την περίοδο παρακολούθησης σε συνεννόηση με τον ορθοπεδικό χειρουργό, λόγω επίμονων ενοχλήσεων. Ο χρόνος μεταξύ της τυχαιοποίησης και της καθυστερημένης αρθροσκοπικής μερικής μηνισκεκτομής κυμαινόταν από 3 έως 21 μήνες με διάμεση διάρκεια 5,5 μήνες.
Στους 24 μήνες, το IKDC δεν έδειξε σημαντική διαφορά μεταξύ της ομάδας της αρθροσκοπικής μερικής μηνισκεκτομής και της ομάδας της φυσιοθεραπείας. Και οι δύο ομάδες βελτιώθηκαν κατά σχεδόν 30 μονάδες στο IKDC, το οποίο υπερέβη την ελάχιστη σημαντική διαφορά των 13,9 μονάδων. Το ίδιο ίσχυε και κατά την εξέταση των δευτερογενών αποτελεσμάτων, επίσης δεν υπήρχε διαφορά μεταξύ των ομάδων αρθροσκόπησης και φυσιοθεραπείας.
Ερωτήσεις και σκέψεις
Σε καμία από τις ομάδες δεν επιτεύχθηκε μέγιστη βαθμολογία IKDC. Αυτό μας οδηγεί στο συμπέρασμα ότι μπορεί να υπάρχουν ακόμη περιθώρια βελτίωσης με πιο στοχευμένη αποκατάσταση. Ίσως αν οι συνεδρίες φυσιοθεραπείας γίνονταν συχνότερα. Όπως διαβάσατε προηγουμένως, στην ομάδα φυσιοθεραπείας, πραγματοποιήθηκαν κατά μέσο όρο 8,5 συνεδρίες σε διάστημα 3 μηνών. Ο αριθμός αυτός είναι μικρότερος από 3 ανά μήνα και μπορεί να ήταν ανεπαρκής. Φυσικά, το πρόγραμμα συμπληρώθηκε με ένα πρόγραμμα άσκησης στο σπίτι, αλλά ούτε η προσκόλληση ούτε η συμμόρφωση στο πρόγραμμα μετρήθηκαν (ή αναφέρθηκαν). Ως εκ τούτου, η δόση άσκησης δεν μπορεί να αξιολογηθεί και αυτό μας αφήνει με ορισμένα ερωτήματα που παραμένουν ανοιχτά. Επίσης, όσον αφορά την προσαρμογή του προγράμματος στο άτομο. Αν και οι συγγραφείς ανέφεραν ότι το πρόγραμμα φυσιοθεραπείας ήταν τυποποιημένο, εξατομικεύτηκε στον ασθενή με βάση το λειτουργικό του επίπεδο και την κατάσταση του γόνατος. Ωστόσο, οι συγγραφείς δεν έδωσαν περισσότερες λεπτομέρειες σχετικά με τον τρόπο με τον οποίο έγινε αυτή η προσαρμογή.
Ασθενείς με κλειδωμένο γόνατο ή με ταυτόχρονη ρήξη του οπίσθιου ή του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου και με ακτινογραφικά σημεία ΟΑ (βαθμός Kellgren Lawrence 2 ή υψηλότερος) αποκλείστηκαν από τη δοκιμή. Αυτό είναι στην πραγματικότητα καλό, διότι επέτρεψε στους ερευνητές να συγκεντρώσουν μια ομοιογενή ομάδα για να συγκρίνουν τις δύο θεραπευτικές επιλογές. Αντίθετα, σε πραγματικές συνθήκες, οι ασθενείς μπορεί να υποστούν περισσότερα από μια ρήξη μηνίσκου και μόνο, και επομένως, η γενίκευση αυτών των αποτελεσμάτων είναι περιορισμένη. Επίσης, αποκλείστηκαν οι ρήξεις μηνίσκου που ήταν κατάλληλες για συρραφή με βάση τα ευρήματα της μαγνητικής τομογραφίας, γεγονός που αποτελεί καλή επιλογή των συγγραφέων, καθώς η προστασία του μηνίσκου φαίνεται σημαντική για την αποφυγή πρώιμων εκφυλιστικών αλλαγών. Από την άλλη πλευρά, οι ασθενείς μπορεί να έχουν μικρή βλάβη του χόνδρου που συνοδεύει τη ρήξη του μηνίσκου και δεν φαίνεται στη μαγνητική τομογραφία.
Περισσότερο από το ένα τρίτο των ασθενών που συμπεριλήφθηκαν ήταν ανταγωνιστικοί ή κορυφαίοι αθλητές, με βαθμολογία Tegner τουλάχιστον 8, που σημαίνει συμμετοχή σε ανταγωνιστικά αθλήματα υψηλής έντασης, όπως για παράδειγμα χόκεϊ, σκουός, αλπικό σκι, ποδόσφαιρο κ.λπ... Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό επειδή αυτοί οι ασθενείς είναι συχνά οι πρώτοι που υποβάλλονται σε αρθροσκοπική αντιμετώπιση, καθώς θεωρείται ότι έτσι αυξάνονται οι πιθανότητες να επιστρέψουν στο προηγούμενο επίπεδο αθλητικής συμμετοχής τους. Επομένως, δεν φαίνεται να είναι απαραίτητο να αντιμετωπίζονται αμέσως αρθροσκοπικά οι αθλητές υψηλού επιπέδου! Ωστόσο, στους αθλητές υψηλού επιπέδου, η επιθυμία να επιστρέψουν στο υψηλότερο επίπεδο το συντομότερο δυνατό μπορεί να είναι πολύ μεγάλη. Η IKDC δεν έφτασε σε μέγιστες τιμές σε καμία από τις ομάδες, αλλά εξελίχθηκε παρόμοια με το χρόνο. Έτσι, ίσως και σε αθλητές υψηλού επιπέδου, η φυσιοθεραπεία υψηλότερης δόσης για τραυματικές ρήξεις μηνίσκου μπορεί να κάνει;
Μίλα μου για σπασίκλες
Πολλοί συμμετέχοντες μεταπήδησαν από την ομάδα φυσικοθεραπείας στην οποία είχαν ενταχθεί στην αρθροσκόπηση. Είκοσι ένα συνολικά! Ως εκ τούτου, είναι ενδιαφέρον να συγκρίνουμε την ανάλυση πρόθεσης-προς-μεταχείριση με την ανάλυση ως προς τη θεραπεία. Και οι δύο αναλύσεις δεν παρουσιάζουν διαφορές (όπως μπορείτε να δείτε στα υποκείμενα γραφήματα, που παρουσιάζονται το ένα δίπλα στο άλλο), οπότε μπορούμε να συμπεράνουμε ότι η διασταύρωση των συμμετεχόντων στη χειρουργική επέμβαση δεν επηρέασε το πρωταρχικό αποτέλεσμα.
Είτε ο ασθενής υποβλήθηκε σε αρθροσκοπική μηνισκεκτομή είτε σε φυσιοθεραπεία για τραυματικές ρήξεις μηνίσκου, η βαθμολογία IKDC μετά από 2 χρόνια έφτασε στο ίδιο επίπεδο. Επίσης, σε εκείνους που δεν έκαναν ούτε αρθροσκόπηση ούτε φυσιοθεραπεία (5 συμμετέχοντες), και ακόμη και σε εκείνους που πέρασαν από την ομάδα φυσιοθεραπείας στην ομάδα αρθροσκόπησης (καθυστερημένη αρθροσκόπηση, 21 ασθενείς). Αυτό είναι αρκετά αξιοσημείωτο και υποδηλώνει ότι θα μπορούσε ενδεχομένως να έχει επιτευχθεί πολύ μεγαλύτερη βελτίωση. Ποιος ξέρει, αν η φυσιοθεραπεία θα ήταν καλύτερα δοσμένη...
Μηνύματα για το σπίτι
Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι οι ρήξεις μηνίσκου που μελετήθηκαν εδώ ήταν όλες πλήρεις ρήξεις 3ου βαθμού και ότι αποκλείστηκαν οι ασθενείς με συμπτώματα κλειδωμένου γόνατος. Προς το παρόν, τα αποτελέσματα αυτά μπορούν επομένως να εξαχθούν μόνο σε ρήξεις μηνίσκου βαθμού 3 χωρίς συμπτώματα κλειδώματος της άρθρωσης. Δεν παρατηρήθηκε καμία διαφορά μεταξύ αρθροσκόπησης ή φυσιοθεραπείας για τραυματικές ρήξεις μηνίσκου, ακόμη και σε αυτό το δείγμα όπου το ένα τρίτο των συμμετεχόντων είχε βαθμολογία Tegner 8 ή περισσότερο, που σημαίνει ότι συμμετείχαν σε αθλήματα υψηλού επιπέδου κατά την έναρξη της μελέτης. Μια δευτερεύουσα σημείωση είναι ότι η μέση βαθμολογία Tegner και στις δύο ομάδες μειώθηκε κατά 1 μονάδα και στις δύο ομάδες κατά την παρακολούθηση των 24 μηνών. Επιβεβαιώνοντας και πάλι τη δυνατότητα να τα πάμε καλύτερα σε μελλοντικές δοκιμές!
Αναφορά
Άλλες από τις σχετικές μας ερευνητικές ανασκοπήσεις
https://www.physiotutors.com/research/9-in-10-degenerative-meniscus-tears-get-better-after-2-years/
Πρόσθετες αναφορές
ΜΆΘΕΤΕ ΝΑ ΒΕΛΤΙΣΤΟΠΟΙΕΊΤΕ ΤΗ ΛΉΨΗ ΑΠΟΦΆΣΕΩΝ ΑΠΟΚΑΤΆΣΤΑΣΗΣ & RTS ΜΕΤΆ ΑΠΌ ΑΝΑΚΑΤΑΣΚΕΥΉ ΑΓΚΏΝΑ
Εγγραφείτε σε αυτό το ΔΩΡΕΑΝ σεμινάριο και ο κορυφαίος ειδικός στην αποκατάσταση ACL Bart Dingenen θα σας δείξει ακριβώς πώς μπορείτε να κάνετε καλύτερα την αποκατάσταση ACL και την επιστροφή στον αθλητισμό, λαμβάνοντας αποφάσεις.
