Εισαγωγή

Η διαταραχή χρήσης ουσιών (SUD) είναι μια θεραπεύσιμη νευροσυμπεριφορική κατάσταση που χαρακτηρίζεται από την αδυναμία ελέγχου της χρήσης ναρκωτικών, αλκοόλ ή φαρμάκων1. Στις ΗΠΑ, η υπερσυνταγογράφηση οπιοειδών για τον χρόνιο πόνο έχει τροφοδοτήσει μια καταστροφική επιδημία SUD - αλλά η φυσικοθεραπεία, ένας κλάδος μοναδικά εξοπλισμένος για την αντιμετώπιση του πόνου μέσω της κίνησης και της νευροεπιστήμης, παραμένει ανεπαρκώς αξιοποιημένος σε αυτόν τον πληθυσμό.

Με εξειδικευμένη τεχνογνωσία στη λειτουργική αποκατάσταση και την πρόοδο των γνώσεων στον Πόνο, οι φυσικοθεραπευτές είναι σε μοναδική θέση να διακόψουν αυτόν τον επιβλαβή κύκλο. Οι ασθενείς με SUD συχνά παρουσιάζουν μειωμένη καρδιαγγειακή ικανότητα, μυϊκή αδυναμία, και διαταραχές της κινητικότητας-όλοι οι τομείς που εμπίπτουν στο πεδίο εφαρμογής της φυσιοθεραπείας.

Ενώ αυτό το άρθρο επικεντρώνεται σε περιπτώσεις που σχετίζονται με τα οπιοειδή (αντανακλώντας την κρίση στις ΗΠΑ), τα ευρήματά του καταδεικνύουν πώς η φυσιοθεραπεία για τη διαταραχή χρήσης ουσιών μπορεί να μετασχηματίσει την ευρύτερη ψυχιατρική φροντίδα. Αμφισβητούμε τα παραδοσιακά όρια της πρακτικής με:

1. Αντιμετώπιση του πόνου χωρίς εξάρτηση από τα οπιοειδή μέσω τεκμηριωμένων, μη φαρμακολογικών στρατηγικών.
2. Αποκατάσταση της σωματικής λειτουργίας για την καταπολέμηση της αποκατάστασης που σχετίζεται με το SUD.
3. Επέκταση του ρόλου των φυσιοθεραπευτών στις διεπιστημονικές ομάδες SUD, γεφύρωση των κενών στην ολιστική φροντίδα.

Μέθοδοι

Συμμετέχοντες

Οι συμμετέχοντες προσλήφθηκαν από δύο κέντρα περίθαλψης αποκατάστασης εθισμού (ARC) εντός του ίδιου συστήματος υγειονομικής περίθαλψης των ΗΠΑ. Η κοόρτη αποτελούνταν αποκλειστικά από γυναίκες που υποβάλλονταν σε φαρμακευτικά ελεγχόμενη εξωνοσοκομειακή ή εντατική εξωνοσοκομειακή θεραπεία για διαταραχή χρήσης ουσιών (ΔΧΟ), οι οποίες πληρούσαν όλα τα ακόλουθα κριτήρια: (1) παρουσία μυοσκελετικού πόνου, (2) τουλάχιστον 5 ημέρες μετά την απεξάρτηση από το αλκοόλ ή τα ναρκωτικά και (3) τρέχουσα εγγραφή σε θεραπεία φαρμακευτικής απεξάρτησης.

Πρόσληψη και διαδικασίες

Οι επιλέξιμοι ασθενείς παραπέμφθηκαν από το νοσηλευτικό προσωπικό και τους προσφέρθηκε δωρεάν φυσιοθεραπεία για διαταραχή χρήσης ουσιών κατά τη διάρκεια ειδικής διαβούλευσης. Κατά τη διάρκεια αυτής της συνεδρίας, οι συμμετέχοντες συμπλήρωσαν ερωτηματολόγια βάσης, με αξιολογήσεις παρακολούθησης που χορηγήθηκαν μετά από 30 ημέρες.

• ARC1 (Ομάδα παρέμβασης): Έλαβε φυσιοθεραπεία δύο φορές την εβδομάδα για 30 ημέρες, συμπεριλαμβανομένης:
  • Ομαδικές συνεδρίες: Γιόγκα, αναπνοή ενσυνείδησης και καθοδηγούμενο περπάτημα.
  • Εβδομαδιαίες 30λεπτες διαλέξεις: Εκπαίδευση στη Νευροεπιστήμη του Πόνου (PNE) και περιεχόμενο σχετικό με SUD.
• ARC2 (Ομάδα ελέγχου): Έλαβε τυπική φροντίδα (ιατρική διαχείριση, συμβουλευτική, συνεδρίες περπατήματος) χωρίς φυσιοθεραπεία ή PNE.

Και τα δύο κέντρα παρείχαν πανομοιότυπες υπηρεσίες εκτός από τη φυσιοθεραπεία/PNE, ελαχιστοποιώντας τη μεροληψία απόδοσης. Τα ερωτηματολόγια χορηγήθηκαν αυτοπροσώπως από τον επικεφαλής φυσιοθεραπευτή της μελέτης για να διασφαλιστεί η κατανόηση και να αντιμετωπιστούν οι ερωτήσεις των συμμετεχόντων.

Κλινικές αξιολογήσεις

Όλοι οι συμμετέχοντες υποβλήθηκαν σε μια ολοκληρωμένη φυσιοθεραπευτική αξιολόγηση, συμπεριλαμβανομένης:

• Υποκειμενικό ιστορικό: Πορεία ασθένειας, ψυχική υγεία, χαρακτηριστικά πόνου, μοτίβα χρήσης ουσιών, έκθεση σε τραύματα (π.χ. δυσμενείς εμπειρίες της παιδικής ηλικίας).
• Αντικειμενικά μέτρα: Ενεργό εύρος κίνησης, δύναμη, κινητικότητα και αισθητηριακές δοκιμασίες (υποαλγησία/αλλοδυνία μέσω ψηλάφησης).

Μέτρα αποτελέσματος

Η μελέτη χρησιμοποίησε δύο μέτρα πρωτογενούς αποτελέσματος για την αξιολόγηση της προόδου των συμμετεχόντων.

Απογραφή κεντρικής ευαισθητοποίησης (CSI)

χρησίμευσε ως το πρώτο μέτρο, αξιολογώντας τον συγκεντρωτισμό του πόνου μέσω μιας κλίμακας 100 σημείων. Οι βαθμολογίες κατηγοριοποιήθηκαν σε πέντε επίπεδα σοβαρότητας: ακραία (60-100), σοβαρή (50-59), μέτρια (40-49), ήπια (30-39) και υποκλινική (0-29).

Ο δείκτης προγράμματος άσκησης αποκατάστασης (REP Index) είναι ένα σύνθετο εργαλείο 70 σημείων που αναπτύχθηκε από δύο φυσιοθεραπευτές που ειδικεύονται στις διαταραχές χρήσης ουσιών. Συνδυάζει στοιχεία από πολλαπλά επικυρωμένα ερωτηματολόγια για την αξιολόγηση της αυτοαποτελεσματικότητας, του ύπνου, της σωματικής δραστηριότητας και των στρατηγικών αντιμετώπισης του πόνου. Αυτό το αυτοαναφερόμενο ερωτηματολόγιο παράγει βαθμολογίες που κυμαίνονται από 4 έως 70, με χαμηλότερες τιμές που υποδηλώνουν μεγαλύτερο δυναμικό ανάκαμψης. Ενώ εμφανίζει μέτρια αξιοπιστία (Cronbach's α ≥0,70) σε πληθυσμούς που δεν είναι SUD, απαιτείται περαιτέρω επικύρωση για τις κοόρτες SUD.

Στατιστική ανάλυση

Για τις συγκρίσεις κατά την έναρξη χρησιμοποιήθηκαν ανεξάρτητες δοκιμές t (συνεχή δεδομένα) και δοκιμές chi-square (κατηγορικά δεδομένα). Η κανονικότητα των βαθμολογιών CSI και REP Index επιβεβαιώθηκε μέσω Shapiro-Wilk. Η πρωτογενής ανάλυση χρησιμοποίησε 2×2 ANOVA επαναλαμβανόμενων μετρήσεων (μεταξύ των παραγόντων: ομάδα [Φυσικοθεραπεία + ΠΝΕ έναντι ελέγχου], εντός των παραγόντων: χρόνος [πριν/μετά]) με post-hoc δοκιμές με διόρθωση Bonferroni (α=0,05). Τα μεγέθη επίδρασης υπολογίστηκαν χρησιμοποιώντας το d του Cohen (μικρό<0,20- μέτριο≥0,50- μεγάλο≥0,80). Η ανάλυση NNT προσδιόρισε κλινικά σημαντική βελτίωση (μείωση CSI ≥10 μονάδες + υποβάθμιση κατηγορίας σοβαρότητας σε ασθενείς με CSI>29 στην αρχική κατάσταση). Αναλύσεις που διεξήχθησαν στο SPSS v28 (εκτός από το Cohen's d μέσω διαδικτυακού υπολογιστή). Για λεπτομερείς στατιστικές εξηγήσεις, ανατρέξτε στην ενότητα "Talk Nerdy to Me".

Αποτελέσματα

Χαρακτηριστικά των συμμετεχόντων

Στη μελέτη συμμετείχαν 84 γυναίκες στις δύο ομάδες ARC1 (Φυσικοθεραπεία+PNE) και ARC2 (έλεγχος). Τα δημογραφικά δεδομένα ήταν συγκρίσιμα μεταξύ των ομάδων (Σχήμα 1), με εξαίρεση την κατανομή του πόνου: Οι συμμετέχοντες στο ARC2 ανέφεραν περισσότερο εκτεταμένο πόνο (71% είχαν ≥3 προσβεβλημένες περιοχές του σώματος) σε σύγκριση με το ARC1 (74% είχαν 2 προσβεβλημένες περιοχές). Αξίζει να σημειωθεί ότι σχεδόν όλοι οι συμμετέχοντες και στις δύο ομάδες έλαβαν φάρμακα για άγχος/κατάθλιψη και αποτοξίνωση.

Αποτελέσματα της απογραφής κεντρικής ευαισθητοποίησης (CSI)

Η ANOVA επαναλαμβανόμενων μετρήσεων αποκάλυψε σημαντικές αλληλεπιδράσεις χρόνου × ομάδας για τις βαθμολογίες CSI:

• ARC1 (Φυσικοθεραπεία+PNE): Μεγάλη βελτίωση του μεγέθους της επίδρασης (*d* > 0,80)
• ARC2 (έλεγχος): Μέτρια βελτίωση μεγέθους αποτελέσματος (*d* > 0,50)

Και οι δύο ομάδες παρουσίασαν βελτίωση με την πάροδο του χρόνου, αλλά η ομάδα Φυσικοθεραπεία + ΠΝΕ παρουσίασε σημαντικά καλύτερα κλινικά αποτελέσματα. Τα αρχικά επίπεδα σοβαρών συμπτωμάτων (CSI >40) ήταν συγκρίσιμα μεταξύ των ομάδων (ARC1: 81% έναντι ARC2: 84%). Μετά τη θεραπεία, το 77% των ασθενών με Φυσικοθεραπεία + ΠΝΕ πέτυχαν κλινικά σημαντική βελτίωση (μείωση του CSI κατά ≥10 μονάδες συν βελτίωση της κατηγορίας σοβαρότητας), ποσοστό σχεδόν διπλάσιο από το ποσοστό των ασθενών ελέγχου (44%). Αυτή η ανώτερη αποτελεσματικότητα αντικατοπτρίζεται στο NNT 3, που σημαίνει ότι μόνο τρεις ασθενείς πρέπει να λάβουν θεραπεία με Φυσικοθεραπεία +PNE για να επωφεληθεί ουσιαστικά ένας επιπλέον ασθενής σε σύγκριση με την τυπική φροντίδα.

Δείκτης προγράμματος άσκησης αποκατάστασης (REP Index)

Οι βαθμολογίες του δείκτη REP Index πριν από τη δοκιμή διέφεραν σημαντικά μεταξύ των ομάδων (*p* < 0,05), γεγονός που ενδεχομένως αποδίδεται στην εφάπαξ συνεδρία εκπαίδευσης στη νευροεπιστήμη του πόνου που έλαβε το ARC1 πριν από τη μελέτη. Η ανάλυση post-hoc με διόρθωση Bonferroni επιβεβαιώθηκε:

• ARC1: Μεγάλο μέγεθος επίδρασης (*d* > 0,80)
• ARC2: Μέτριο μέγεθος επίδρασης (*d* > 0,50)

Ερώτηση και σκέψεις

Ενώ η μελέτη καταδεικνύει ελπιδοφόρα αποτελέσματα με τη χρήση της φυσικοθεραπείας + ΠΝΕ στην αποκατάσταση της SUD μέσω της φυσικοθεραπείας για τη διαταραχή της χρήσης ουσιών, διάφοροι μεθοδολογικοί παράγοντες χρήζουν συζήτησης. Η απουσία τυποποιημένου πρωτοκόλλου και εικονικής παρέμβασης εισάγει πιθανή σύγχυση από φαινόμενα εικονικού φαρμάκου (βελτίωση λόγω των προσδοκιών της θεραπείας), παράγοντες του πλαισίου (μη ειδικά στοιχεία όπως το θεραπευτικό περιβάλλον ή η προσοχή του κλινικού) και προκατάληψη υποβολής (επιρροή του αποτελέσματος από την επικοινωνία με τον ερευνητή). Το φαινόμενο Hawthorne (αλλαγές συμπεριφοράς από την ευαισθητοποίηση της παρατήρησης) μπορεί να ήταν ιδιαίτερα σημαντικό, καθώς οι συμμετέχοντες στο ARC1 είχαν συχνότερες αλληλεπιδράσεις με τον ερευνητή φυσιοθεραπευτή Επιπλέον, το αποκλειστικά γυναικείο δείγμα και το σύντομο χρονικό πλαίσιο των 30 ημερών περιορίζουν τη δυνατότητα γενίκευσης.

Αξίζει να σημειωθεί ότι και οι δύο ομάδες παρουσίασαν βελτίωση της ΚΣΙ, γεγονός που ενδεχομένως αντανακλά μη ελεγχόμενες φαρμακευτικές επιδράσεις (αποτοξίνωση/ψυχοτρόπα φάρμακα), φυσικές πορείες ανάρρωσης ή μη ειδικούς θεραπευτικούς παράγοντες. Οι συγγραφείς αντιμετώπισαν αυτούς τους περιορισμούς μέσω του στατιστικού εργαλείου Number Needed to Treat (NNT). Θα εξετάσουμε περαιτέρω τις στατιστικές μεθόδους στην ενότητα Talk Nerdy to Me για να διευκρινίσουμε πώς τα εργαλεία αυτά διαμορφώνουν τα συμπεράσματα της μελέτης. Όπως αναλύεται παρακάτω, το NNT των 3 -που υπολογίστηκε με τη χρήση αυστηρών κριτηρίων κλινικής βελτίωσης (μείωση του CSI κατά ≥10 μονάδες + υποβάθμιση της σοβαρότητας)- παρέχει αδιάσειστα στοιχεία για την αποτελεσματικότητα της φυσικοθεραπείας για τη διαταραχή χρήσης ουσιών μέσω συνδυασμένων παρεμβάσεων φυσικοθεραπείας+PNE. Αυτό το εύρημα ευθυγραμμίζεται με την καθιερωμένη βιβλιογραφία σχετικά με την αποτελεσματικότητα της PNE σε πληθυσμούς χρόνιου πόνου χωρίς SUD (ανατρέξτε σε αυτόν τον σύνδεσμο για τη συστηματική ανασκόπηση).

Μίλα μου για σπασίκλες

Η μελέτη συνέκρινε τα χαρακτηριστικά των συμμετεχόντων μεταξύ των κέντρων χρησιμοποιώντας ανεξάρτητες δοκιμές *t* για συνεχείς μεταβλητές (π.χ. ηλικία, βαθμολογίες βάσης) και δοκιμές chi-square για κατηγορικές μεταβλητές (π.χ. φύλο). Αυτές οι δοκιμές εξασφάλισαν ότι οι ομάδες ήταν στατιστικά παρόμοιες πριν από τις παρεμβάσεις, μειώνοντας τις συγχυτικές επιδράσεις.

Το τεστ Shapiro-Wilk αξιολόγησε κατά πόσον οι μετρήσεις αποτελέσματος (CSI και REP Index) ακολουθούσαν κανονική κατανομή (συμμετρική καμπύλη σε σχήμα καμπάνας όπου τα περισσότερα σημεία δεδομένων συγκεντρώνονται γύρω από τη μέση τιμή, με προβλέψιμες πιθανότητες για τιμές που απέχουν περισσότερο). Και οι δύο μεταβλητές πληρούσαν αυτό το κριτήριο, δικαιολογώντας παραμετρικές δοκιμές όπως η ANOVA. Τα μη κανονικά δεδομένα θα απαιτούσαν μη παραμετρικές εναλλακτικές λύσεις (π.χ. δοκιμές Wilcoxon).

Οι επιδράσεις της θεραπείας αναλύθηκαν με τη χρήση ANOVA επαναλαμβανόμενων μετρήσεων, αξιολογώντας τόσο τις διαφορές μεταξύ των ομάδων (Φυσικοθεραπεία + ΠΝΕ έναντι της συνήθους φροντίδας) όσο και τις αλλαγές εντός των ομάδων με την πάροδο του χρόνου (πριν από τη θεραπεία σε μετά τη θεραπεία). Η διόρθωση Bonferroni εφαρμόστηκε στις post-hoc συγκρίσεις για τον έλεγχο του σφάλματος τύπου Ι (ψευδώς θετικά αποτελέσματα: συμπέρασμα ότι υπάρχει επίδραση ενώ δεν υπάρχει). Με την προσαρμογή του κατωφλίου σημαντικότητας (π.χ. από *p* ≤ 0,05 σε *p* ≤ 0,025 για δύο δοκιμές), η μέθοδος αυτή εξασφαλίζει πιο συντηρητικά και αξιόπιστα αποτελέσματα.

Το *d* του Cohen ποσοτικοποιεί το μέγεθος των διαφορών μεταξύ ομάδων ή χρονικών σημείων. Οι τιμές ερμηνεύτηκαν ως μικρές (*d* < 0,20), μέτριες (*d* ≥ 0,50) ή μεγάλες (*d* ≥ 0,80). Αυτό συμπληρώνει τις τιμές *p* δείχνοντας αν οι διαφορές είναι κλινικά σημαντικές, όχι μόνο στατιστικά σημαντικές.

Η μελέτη χρησιμοποίησε τον "αριθμό που απαιτείται για τη θεραπεία" (NNT) για να μετρήσει τον αντίκτυπο της θεραπείας στον πραγματικό κόσμο. Εδώ, το NNT ήταν 3, που σημαίνει ότι για κάθε 3 ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με Φυσικοθεραπεία+PNE (έναντι της μη θεραπείας), 1 επιπλέον ασθενής πέτυχε ουσιαστική βελτίωση - που ορίζεται ως μείωση της βαθμολογίας πόνου κατά ≥10 μονάδες και μετακίνηση προς τα κάτω κατά ένα επίπεδο σοβαρότητας των συμπτωμάτων. Ένα NNT 3 θεωρείται πολύ αποτελεσματικό. Για το πλαίσιο: ένα χαμηλότερο NNT (όπως το 2) σημαίνει ότι η θεραπεία βοηθά περισσότερους ανθρώπους (καλύτερα), ενώ ένα υψηλότερο NNT (όπως το 10+) υποδηλώνει ότι η θεραπεία έχει περιορισμένο όφελος. Ωστόσο, το NNT δεν μπορεί να απομονώσει πλήρως τη μοναδική συμβολή της PNE από τις επιδράσεις της άσκησης λόγω των μη ελεγχόμενων φαρμάκων και των περιορισμών του σχεδιασμού της μελέτης (π.χ. έλλειψη ομάδας εικονικής θεραπείας).

Μηνύματα για το σπίτι

Παρά τους μεθοδολογικούς περιορισμούς (π.χ. πιθανές επιδράσεις εικονικού φαρμάκου, μη ελεγχόμενοι συγκυριακοί παράγοντες), αυτή η μελέτη σχετικά με τη φυσιοθεραπεία για τη διαταραχή χρήσης ουσιών αναδεικνύει δύο κρίσιμες γνώσεις για την κλινική πρακτική:

Ο αναδυόμενος ρόλος του φυσικοθεραπευτή στην SUD/ψυχιατρική φροντίδα

• Αποδεδειγμένες κλινικά σημαντικές βελτιώσεις (NNT=3) με Φυσικοθεραπεία+PNE σε γυναίκες με SUD, ακόμη και εν μέσω σύνθετων βιοψυχοκοινωνικών παραγόντων.
• Ευθυγραμμίζεται με τις αυξανόμενες αποδείξεις ότι η εκπαίδευση για την κίνηση και τον πόνο μπορεί να αντιμετωπίσει τόσο τη σωματική όσο και τη συμπεριφορική υγεία.

Υποστήριξη της εμπειρογνωμοσύνης της φυσικοθεραπείας

• Ενισχύει την αξία των φυσικοθεραπευτών στις διεπιστημονικές ομάδες SUD, ιδίως για:
  • Διαχείριση εναλλακτικών στρατηγικών για τον πόνο με οπιοειδή
  • Αντιμετώπιση της αποκατάστασης που σχετίζεται με το SUD
  • Σπάζοντας τον κύκλο πόνος-χρήση ουσιών
• Απαιτεί δοκιμές υψηλότερης ποιότητας για την απομόνωση των επιδράσεων συγκεκριμένων φυσικοθεραπευτών, αξιοποιώντας παράλληλα αυτά τα προκαταρκτικά ευρήματα του πραγματικού κόσμου.

Τα ευρήματα αυτά μπορούν να βοηθήσουν στην ενημέρωση των συζητήσεων σχετικά με την ενσωμάτωση της φυσικοθεραπείας για τη διαταραχή της χρήσης ουσιών σε θεραπευτικά προγράμματα, αναγνωρίζοντας παράλληλα τους περιορισμούς της μελέτης ως μέρος μιας ισορροπημένης προσέγγισης βασισμένης σε αποδείξεις.

Αν θέλετε να μάθετε πώς η φυσιοθεραπεία μπορεί να μειώσει τις συνταγές οπιοειδών για τον πόνο χαμηλά στην πλάτη, δείτε Friedman et al. (2020) για στοιχείαπου υποστηρίζουν αυτή τη μη φαρμακολογική εναλλακτική λύση.

Αναφορά

Οι επιδράσεις της διαχείρισης του πόνου και της εκπαίδευσης στη Νευροεπιστήμη για ασθενείς με μυοσκελετικό πόνο που υποβάλλονται σε αποκατάσταση για διαταραχή χρήσης ουσιών: A Quality Improvement Project. Holly Johnson, Ramona Carper, Robert English, Yuyan Xia, and Tim L. Uhl.JOSPT Open 2025 3:3, 1-8