Εισαγωγή

Η μηριαία αγκύλη, η οποία είναι μια διαταραχή του ισχίου που σχετίζεται με την κίνηση, με μια τριάδα συμπτωμάτων, κλινικών σημείων και απεικονιστικών ευρημάτων, είναι μια πάθηση που επηρεάζει συχνά τα δραστήρια άτομα. Πιστεύεται ότι μπορεί να αποτελέσει προδιαθεσικό παράγοντα για μελλοντική οστεοαρθρίτιδα του ισχίου λόγω της επαναλαμβανόμενης πρόσκρουσης του εγγύς μηριαίου οστού στο ακρολοφικό χείλος, ασκώντας διατμητικές δυνάμεις στο ακρολοφικό χείλος και/ή στο χόνδρο. Οι θεραπευτικές προσεγγίσεις μπορεί να είναι συντηρητικές ή χειρουργικές και αυτές έχουν συγκριθεί συχνά, αλλά το πρωταρχικό αποτέλεσμα για τις περισσότερες από αυτές τις RCT ήταν αυτοαναφερόμενο και πιθανώς επηρεασμένο από τα αποτελέσματα του εικονικού φαρμάκου. Για να ξεπεραστεί αυτό, η παρούσα δοκιμή είχε ως στόχο να συγκρίνει την αρθροσκοπική χειρουργική επέμβαση στο ισχίο με τη φυσιοθεραπεία για τη μηριαία αγκύλη με ένα αντικειμενικό μέτρο έκβασης: το μεταβολισμό του χόνδρου του ισχίου.

Μέθοδοι

Διεξήχθη τυφλή πολυκεντρική τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή με αξιολογητή και στατιστικολόγο για να συγκριθούν οι αλλαγές στο μεταβολισμό του χόνδρου του ισχίου μεταξύ μιας χειρουργικής αρθροσκοπικής παρέμβασης και φυσικοθεραπείας για τη μηριαία αγκύλη. Η πρωταρχική έκβαση ήταν ο μεταβολισμός του χόνδρου του ισχίου, που μετρήθηκε με την καθυστερημένη μαγνητική τομογραφία χόνδρου ενισχυμένη με γαδολίνιο (dGEMRIC) μεταξύ της αρχικής κατάστασης και των 12 μηνών παρακολούθησης.

Η χειρουργική επέμβαση συνίστατο στην αντιμετώπιση των ανωμαλιών του σχήματος και των επακόλουθων παθολογιών των χειλέων και των χόνδρων με τυποποιημένο τρόπο. Η οστική εκτομή στο χείλος της ακετυλοειδούς και στη συμβολή κεφαλής-λαιμού αξιολογήθηκε με διεγχειρητική ακτινογραφία με ενισχυτή εικόνας ή/και με ικανοποιητικό εύρος κίνησης του ισχίου χωρίς προσκρούσεις.

Στην ομάδα φυσιοθεραπείας οι συμμετέχοντες έλαβαν μια πολύπλευρη προσέγγιση, ξεκινώντας με την αξιολόγηση του πόνου, της λειτουργίας και του εύρους κίνησης του ισχίου του ασθενούς. Επιπλέον, το πρόγραμμα περιελάμβανε (i) ένα εξατομικευμένο και προοδευτικό πρόγραμμα άσκησης υπό την επίβλεψη φυσιοθεραπευτή, (ii) εκπαίδευση σχετικά με την πάθηση και τη διαχείρισή της και (iii) συμβουλές σχετικά με την ανακούφιση από τον πόνο, οι οποίες θα μπορούσαν να περιλαμβάνουν παραπομπή στον γενικό ιατρό του συμμετέχοντα ή, εάν ήταν απαραίτητο, παραπομπή για μια ενδοαρθρική ένεση στεροειδών υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση, ώστε οι συμμετέχοντες να μπορούν να συμμετάσχουν στο πρόγραμμα άσκησης όταν ο πόνος θα τους εμπόδιζε διαφορετικά να το κάνουν.

Εκτός από την πρωταρχική έκβαση (τη μεταβολή της περιεκτικότητας σε γλυκοζαμινογλυκάνη (GAG) του χόνδρου της άρθρωσης του ισχίου), άλλες δευτερεύουσες εκβάσεις ήταν η δομική μεταβολή της άρθρωσης του ισχίου που μετρήθηκε με την ημιποσοτική βαθμολογία μαγνητικής τομογραφίας ΟΑ ολόκληρου του ισχίου (HOAMS), η σχετιζόμενη με το ισχίο ποιότητα ζωής που μετρήθηκε με το διεθνές εργαλείο για την έκβαση του ισχίου-33 (iHOT-33), το Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS), το 12-Item Short Form Health Survey (SF-12), η αντιλαμβανόμενη από τον ασθενή συνολική βελτίωση με τη χρήση μιας Παγκόσμιας Κλίμακας Βελτίωσης (GIS) και η ικανοποίηση του ασθενούς που μετρήθηκε σε πενταβάθμια κλίμακα Likert.

Αποτελέσματα

Η δοκιμή περιελάμβανε συνολικά 99 ασθενείς, εκ των οποίων οι 49 υποβλήθηκαν σε αρθροσκόπηση και οι 50 σε φυσιοθεραπεία. Οι ασθενείς ήταν κατά μέσο όρο 33 ετών και είχαν ενοχλήσεις στη μηριαία αγκύλη για 20 μήνες. Το Cam ήταν ο πιο κοινός τύπος μορφολογίας του ισχίου (63%). Περίπου ένα στα πέντε άτομα είχε αμφίπλευρα συμπτώματα.

Μετά την τυχαιοποίηση, τα άτομα στην ομάδα της αρθροσκόπησης ισχίου έλαβαν θεραπεία μετά από 12,5 (SD 8,1) εβδομάδες, ενώ η φυσιοθεραπεία ξεκίνησε νωρίτερα σε 4,7 (SD 2,3) εβδομάδες κατά μέσο όρο. Τρεις ασθενείς του προγράμματος φυσιοθεραπείας πέρασαν στην ομάδα χειρουργικής επέμβασης. Στους 12 μήνες, η προσαρμοσμένη διαφορά των ομάδων στο μεταβολισμό του χόνδρου του ισχίου ευνοούσε τη φυσιοθεραπεία, αλλά η επίδραση αυτή δεν ήταν στατιστικά σημαντική.

Όσον αφορά τις δευτερεύουσες μετρήσεις έκβασης, η ποιότητα ζωής που σχετίζεται με το ισχίο παρουσίασε βελτίωση και στις δύο ομάδες, ενώ η προσαρμοσμένη διαφορά ομάδας στο iHOT-33 έδειξε μεγαλύτερη στατιστικά και κλινικά σημαντική βελτίωση κατά 14,2 μονάδες στην ομάδα της αρθροσκόπησης. Παρόμοιες βελτιώσεις στην ποιότητα ζωής (EQ-5D-5L), τον πόνο HOOS και τα συμπτώματα παρατηρήθηκαν στην ομάδα της αρθροσκόπησης. Η βαθμολογία HOAMS έδειξε επιδείνωση της βαθμολογίας του χόνδρου και του χείλους στην ομάδα της αρθροσκόπησης, αλλά αυτό μπορεί να εξηγηθεί από τις τεχνικές που χρησιμοποιήθηκαν κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης (χονδροπλαστική της αγκύλης, μικροκατάγματα, επιδιόρθωση του χονδρώματος, διαχωρισμός των χονδρολοβιακών συμφύσεων και αφαίρεση του ουλώδους ιστού) ή από μια παροδική φλεγμονώδη κατάσταση που μπορεί να επηρεάσει αρνητικά το βιοχημικό περιεχόμενο του χόνδρου. Υπήρξε βελτίωση στις περιοχές που επηρεάζονται από οστεόφυτα. Αυτό είναι απολύτως λογικό, καθώς αυτά αφαιρέθηκαν από τον χειρουργό κατά τη διάρκεια της αρθροσκόπησης του ισχίου.

Μίλα μου για σπασίκλες

Στις καλές πτυχές αυτής της μελέτης περιλαμβάνονται η ανάλυση με σκοπό την αντιμετώπιση (η οποία διερευνά όλα τα άτομα σύμφωνα με την αρχική τυχαιοποίησή τους για την αποφυγή πιθανής μεροληψίας λόγω αποκλεισμού ασθενών) και το γεγονός ότι οι αναλύσεις προσαρμόστηκαν για τη βαθμολογία dGEMRIC και τα σχετικά βασικά χαρακτηριστικά. Οι συγγραφείς πραγματοποίησαν επίσης αναλύσεις ανά πρωτόκολλο, οι οποίες είναι λίγο πιο δύσκολες, καθώς θα μπορούσαν να εισάγουν μεροληψία στα αποτελέσματα συγκρίνοντας μόνο τους ασθενείς που ολοκλήρωσαν τη θεραπεία που τους είχε αρχικά χορηγηθεί. Ωστόσο, αυτές οι αναλύσεις ανά πρωτόκολλο ήταν προκαθορισμένες και χρησιμοποιήθηκαν για να συγκρίνουν εάν υπήρχαν διαφορές όταν οι αναλύσεις εξέταζαν μόνο τους πλήρως συμμορφούμενους ασθενείς. Οι αναλύσεις ανά πρωτόκολλο έδειξαν συνεπή αποτελέσματα σε σύγκριση με τις αναλύσεις πρόθεσης-προς-θεραπεία. Οι αναλύσεις υποομάδων δεν κατέδειξαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων θεραπείας, εκτός από τα άτομα με υψηλότερη μέση αρχική βαθμολογία του δείκτη dGEMRIC (καλύτερος μεταβολισμός του χόνδρου του ισχίου) που κατέδειξαν σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων ως προς τη μεταβολή -110,7ms, γεγονός που ευνοεί τη φυσιοθεραπεία.

Ένα μεγάλο ερωτηματικό μπορεί να τεθεί σχετικά με την αποτυχία επίτευξης του απαιτούμενου μεγέθους δείγματος. Λαμβάνοντας υπόψη την εγκατάλειψη και τη διασταύρωση των υποκειμένων, ο υπολογισμός του μεγέθους του δείγματος απαιτούσε 140 συμμετέχοντες για να συμπεριληφθούν. Ωστόσο, οι συγγραφείς κατάφεραν να συμπεριλάβουν μόνο 99 άτομα. Αυτό οφείλεται, όπως εξήγησαν οι συγγραφείς, στην αλλαγή της χρηματοδότησης της αρθροσκόπησης του ισχίου από την αυστραλιανή κυβέρνηση.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Η δοκιμή δεν περιλάμβανε το εκ των προτέρων καθορισμένο μέγεθος δείγματος και η βασική τυπική απόκλιση του πρωτεύοντος μέτρου έκβασης ήταν μεγαλύτερη από εκείνη που χρησιμοποιήθηκε στον υπολογισμό του μεγέθους του δείγματος. Αυτό θα μπορούσε να έχει εισάγει ετερογένεια, η οποία πιθανόν να υποβαθμίζει περαιτέρω την ικανότητα ανίχνευσης σημαντικής διαφοράς στην ανάλυση της πρωταρχικής έκβασης. Αυτό αυξάνει την πιθανότητα η έλλειψη στατιστικής σημαντικότητας να είναι σφάλμα τύπου 2 που υποθέτει λανθασμένα ότι η μηδενική υπόθεση είναι σωστή. Ως εκ τούτου, η αβεβαιότητα σχετικά με το πρωταρχικό αποτέλεσμα παραμένει, καθώς δεν μπορούμε να πούμε με βεβαιότητα αν η τάση προς τη σημαντικότητα για τη βελτίωση του μεταβολισμού του χόνδρου του ισχίου από τη φυσιοθεραπεία θα μπορούσε να είναι ένα πραγματικό αποτέλεσμα όταν θα είχε επιτευχθεί το επιθυμητό μέγεθος δείγματος. Επιπλέον, διερευνήθηκαν πολλές δευτερεύουσες εκβάσεις, αυξάνοντας τον κίνδυνο εύρεσης ψευδώς αρνητικών και ψευδώς θετικών ευρημάτων.

Μηνύματα για το σπίτι

Δεν παρατηρήθηκαν διαφορές στο μεταβολισμό του χόνδρου του ισχίου μεταξύ της αρθροσκόπησης και της φυσιοθεραπείας στους 12 μήνες σε ασθενείς με FAI. Μια τάση προς τη στατιστική σημαντικότητα παρατηρείται για τη φυσιοθεραπεία για τη μηριαία αγκύλη. Ωστόσο, για το πρωταρχικό μέτρο έκβασης (μεταβολισμός του χόνδρου του ισχίου), το γεγονός ότι δεν πληρούνται οι απαιτήσεις για το μέγεθος του δείγματος, η έλλειψη στατιστικής σημαντικότητας μπορεί να αντικατοπτρίζει σφάλμα τύπου 2, που σημαίνει ότι λόγω της ελλιπούς ανάλυσης δεν υπήρχε η ισχύς για την απόρριψη της μηδενικής υπόθεσης. Συνεπώς, η άσκηση μπορεί να είχε θετικές επιδράσεις στην περιεκτικότητα σε γλυκοζαμινογλυκάνες στην ομάδα φυσιοθεραπείας.

Η φυσιοθεραπεία ξεκίνησε νωρίτερα από τη χειρουργική επέμβαση, πιθανώς επειδή είναι πιο εύκολα προσβάσιμη και απαιτεί λιγότερο χρόνο αναμονής. Ως εκ τούτου, συνιστούμε την έναρξη της φυσιοθεραπείας πριν από την αποστολή των ασθενών για πιο επεμβατικές θεραπείες, δεδομένου ότι η παρούσα δοκιμή δεν μπόρεσε να αποδείξει ανώτερα αποτελέσματα στο κύριο μέτρο έκβασης μετά από αρθροσκόπηση ισχίου. Καθώς η φυσιοθεραπεία συνοδεύτηκε από μικρές μόνο παρενέργειες (μυϊκός πόνος), μπορούμε να είμαστε βέβαιοι ότι είναι καλά ανεκτή από τους περισσότερους ασθενείς. Αντίθετα, μετά την αρθροσκόπηση λιγότεροι ασθενείς παραπονέθηκαν για παρενέργειες (33% στην ομάδα αρθροσκόπησης έναντι 53% στην ομάδα φυσιοθεραπείας). Οι αναφερθείσες παρενέργειες στην αρθροσκόπηση περιλάμβαναν μούδιασμα στη βουβωνική χώρα, το πόδι ή το πόδι και προβλήματα που προέκυψαν από τη λήψη αναλγητικών φαρμάκων, τα οποία, σε σύγκριση με τον μυϊκό πόνο, είναι ούτως ή άλλως πιο σοβαρά.

Αναφορά

Hunter et al, Multi-centre randomised controlled trial comparing arthroscopic hip surgery to physiotherapist-led care for femoroacetabular impingement (FAI) syndrome on hip cartilage metabolism: the Australian FASHIoN trial. BMC Μυοσκελετικές διαταραχές (2021) 22:697.