Έρευνα
Οσφυϊκή μοίρα/SIJ
6 Νοεμβρίου 2023
Τι πρέπει να περιλαμβάνει η φυσικοθεραπεία μετά από χειρουργική επέμβαση σπονδυλικής στήλης;
Εισαγωγή
Σε πολλούς ανθρώπους που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση στη σπονδυλική στήλη για τα προβλήματα του πόνου στη μέση, τα επιτυχή αποτελέσματα παρέμειναν απούσα. Ο αριθμός των αποτυχημένων χειρουργικών επεμβάσεων στην πλάτη είναι μεγάλος και μας ωθεί να βρούμε άλλους τρόπους περίθαλψης για τα άτομα με χαμηλό πόνο στην πλάτη. Σε μη χειρουργικούς πληθυσμούς, η γνωσιακή λειτουργική θεραπεία φαίνεται να είναι μια αποτελεσματική στρατηγική για την ανακούφιση από τον πόνο και τη βελτίωση της λειτουργικότητας. Η εφαρμογή της γνωστικής λειτουργικής θεραπείας σε χειρουργικούς πληθυσμούς φαίνεται πολλά υποσχόμενη, αλλά δεν έχει ακόμη μελετηθεί σε άτομα που έχουν ήδη υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση για τον πόνο στη μέση. Ως εκ τούτου, η παρούσα μελέτη είχε ως στόχο να ρίξει φως σε αυτό το θέμα!
Μέθοδοι
Αυτή η RCT δημιουργήθηκε ως δοκιμή ανωτερότητας που συνέκρινε τη γνωστική λειτουργική θεραπεία και τις ασκήσεις πυρήνα σε συνδυασμό με χειροθεραπεία (CORE-MT) όσον αφορά τα αποτελέσματα του πόνου και της λειτουργίας σε άτομα με χρόνιο πόνο στη μέση μετά από χειρουργική επέμβαση στη σπονδυλική στήλη.
Οι υποψήφιοι που είχαν δικαίωμα συμμετοχής ήταν ηλικίας μεταξύ 18 και 75 ετών και αναζητούσαν θεραπεία για τον πόνο στη μέση που διαρκούσε τουλάχιστον 12 εβδομάδες μετά από χειρουργική επέμβαση στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Ο πόνος στην πλάτη ήταν η κύρια περιοχή του πόνου τους. Επιπλέον, έπρεπε να είναι ανεξάρτητα κινητικά με ή χωρίς βοηθήματα. Για να συμπεριληφθούν οι ασθενείς έπρεπε να έχουν βαθμολογία τουλάχιστον 14% στον Δείκτη Αναπηρίας Oswestry και ελάχιστη ένταση πόνου 3/10 στην κλίμακα NRS.
Η παρέμβαση που εφαρμόστηκε ήταν η γνωστική λειτουργική θεραπεία (CFT). Αυτή η παρέμβαση αναπτύχθηκε για να βελτιώσει τα αποτελέσματα όσον αφορά τον πόνο και την αναπηρία βοηθώντας τους ασθενείς να αυτοδιαχειρίζονται τον επίμονο πόνο τους στη μέση. Αυτό επιτυγχάνεται με την αντιμετώπιση συγκεκριμένων ψυχολογικών γνώσεων, συναισθημάτων και συμπεριφορών που σχετίζονται με τον πόνο και την αναπηρία τους. Αυτές περιλαμβάνουν την αποφυγή του φόβου, τη θεώρηση του πόνου ως απειλή, την προστατευτική προστασία των μυών κ.λπ. Η παρέμβαση έχει 3 κύριες συνιστώσες:
- Δίνοντας νόημα στον πόνο
- Έκθεση με έλεγχο
- Αλλαγή τρόπου ζωής
Αυτή η παρέμβαση συγκρίθηκε με ασκήσεις πυρήνα σε συνδυασμό με χειροθεραπεία (CORE-MT). Το πρόγραμμα αυτό περιελάμβανε 1 εβδομαδιαία συνεδρία υπό επίβλεψη και 2 συνεδρίες άσκησης στο σπίτι. Οι ασκήσεις κορμού ήταν τόσο στατικές όσο και δυναμικές. Και οι δύο θεραπείες ήταν εξατομικευμένες, εποπτευόμενες και παραδόθηκαν πρακτικά από 4 έως 12 συνεδρίες των 60 λεπτών κάθε εβδομάδα.
Το σκέλος ελέγχου έλαβε CORE-MT, αλλά στην αρχική δημοσίευση δεν διευκρινίζεται σε τι συνίσταντο οι συνεδρίες χειροθεραπείας. Ωστόσο, όταν επικοινώνησαν με τους συγγραφείς, δόθηκαν περισσότερες λεπτομέρειες.
- Για τις ασκήσεις CORE, χρησιμοποιήθηκε ως προθέρμανση μια άσκηση κάμψης και έκτασης της σπονδυλικής στήλης. Στους συμμετέχοντες διδάχθηκε ένας κοιλιακός βραχίονας σε ύπτια θέση με ουδέτερη σπονδυλική στήλη. Για την αντοχή του πυρήνα, εκτελέστηκαν ασκήσεις γέφυρας (γέφυρα, πρηνή γέφυρα και πλευρική γέφυρα), ασκήσεις γονάτισμα 4 σημείων (π.χ. bird-dog) και ασκήσεις σε ύπτια θέση (π.χ. dead bug, curl-up). Οι ασκήσεις ήταν εξατομικευμένες και οι ασκήσεις πραγματοποιούνταν με το βάρος του σώματος και σε ασταθείς επιφάνειες ανάλογα με την πρόοδο του κάθε συμμετέχοντα.
- Η χειροθεραπεία περιελάμβανε κινητοποίηση των αρθρώσεων, διατάσεις και απελευθέρωση των μυοπεριτονιακών σημείων ενεργοποίησης.
Τα κύρια αποτελέσματα ήταν η ένταση του πόνου κατά την προηγούμενη εβδομάδα και η λειτουργικότητα. Η πρώτη αξιολογήθηκε με τη χρήση του NRS. Η τελευταία χρησιμοποιεί την ειδική για τον ασθενή λειτουργική κλίμακα, όπου η τελική βαθμολογία είναι το άθροισμα των βαθμολογιών δραστηριότητας/αριθμού δραστηριοτήτων.
Αποτελέσματα
Ογδόντα συμμετέχοντες συμπεριλήφθηκαν στην RCT και χωρίστηκαν εξίσου στις ομάδες παρέμβασης και ελέγχου. Σε κάθε ομάδα, οι συμμετέχοντες είχαν 5 έως 6 εξατομικευμένες συνεδρίες και έλαβαν εξιτήριο σε περίπου 10 έως 11 εβδομάδες. Η μέση διάρκεια της CFT ήταν ελαφρώς μεγαλύτερη από την CORE-MT.
Τα βασικά χαρακτηριστικά αποκάλυψαν ότι ο πληθυσμός αυτός είχε μακροχρόνιες ενοχλήσεις, με μέσο χρόνο από την πρώτη χειρουργική επέμβαση 78 μήνες! Στο 80% των περιπτώσεων, υποβλήθηκαν σε σπονδυλοδεσία, ενώ πάνω από το 70% των συμμετεχόντων και στις δύο ομάδες είχαν υποβληθεί σε πολλαπλές επεμβάσεις στη σπονδυλική στήλη. Είχαν υψηλά αρχικά επίπεδα έντασης πόνου, τα οποία αντικατοπτρίζονταν από μια μέση βαθμολογία 6,25/10 NPRS. Είχαν χαμηλή λειτουργικότητα και υψηλές βαθμολογίες στους περισσότερους τομείς των ψυχοκοινωνικών παραγόντων.
Η ανάλυση του πρωτογενούς αποτελέσματος αποκάλυψε μια σημαντική μέση διαφορά μεταξύ των ομάδων υπέρ της ομάδας CFT τόσο για τη μείωση της έντασης του πόνου (MD = 2,42, 95% CI = 1,69 έως 3,14, μέγεθος αποτελέσματος = 0,85) όσο και για τη βελτίωση της λειτουργίας (MD = -2,47, 95% CI = -3,08 έως -1,87, μέγεθος αποτελέσματος = 0,95). Τα μεγέθη επίδρασης ήταν μεγάλα.
Αυτή η διαφορά υπέρ της CFT διατηρήθηκε μετά από 22 εβδομάδες, αν και μόνο το μέγεθος της επίδρασης για τη λειτουργία παρέμεινε μεγάλο. Για τον πόνο, το μέγεθος της επίδρασης στις 22 εβδομάδες ήταν μέτριο.
Οι περισσότερες δευτερεύουσες εκβάσεις επιβεβαίωσαν τα ευρήματα της πρωτογενούς ανάλυσης, με μεσαία έως μεγάλα μεγέθη επίδρασης και εδώ. Οι μόνες εξαιρέσεις ήταν το άγχος και η ποιότητα του ύπνου. Λαμβάνοντας υπόψη την ικανοποίηση των ασθενών, την αναπηρία, τον φόβο της κίνησης, την καταστροφολογία και την κοινωνική απομόνωση, η επίδραση της CFT υποστηρίχθηκε επίσης από τα αποτελέσματα της δευτερογενούς ανάλυσης.
Ερωτήσεις και σκέψεις
Η φυσικοθεραπεία μετά από χειρουργική επέμβαση στη σπονδυλική στήλη είναι ως επί το πλείστον πιο συντηρητική όσον αφορά τις κινητοποιήσεις και πιθανώς θα ακολουθήσει ενεργητική προσέγγιση, αλλά καθώς αυτή η RCT προσδιορίζεται για την παροχή χειροθεραπείας, είναι πιθανό να περιλαμβάνει κάποια παθητική μορφή θεραπείας. Ωστόσο, η χειροθεραπεία ή η φυσιοθεραπεία μετά από χειρουργική επέμβαση στη σπονδυλική στήλη συχνά περιορίζεται στις παθητικές δυνατότητες, ιδίως όταν οι επόμενοι σπόνδυλοι συγχωνεύονται, όπως έγινε στην πλειονότητα των συμμετεχόντων. Έτσι, είμαι περίεργος να δω ποια ήταν η κατανόησή τους για τη χειροθεραπεία. Ήταν χειρισμοί ή κινητοποιήσεις; Η δημοσίευση δεν το διευκρινίζει αυτό, αλλά ο αντίστοιχος συγγραφέας είχε την καλοσύνη να μοιραστεί τις πληροφορίες αυτές. Η χειροθεραπεία σε αυτή τη μελέτη περιελάμβανε κινητοποίηση των αρθρώσεων, διατάσεις και απελευθέρωση μυοπεριτονιακών σημείων ενεργοποίησης. Αλλά πέρα από αυτό, τίποτα δεν διευκρινίζεται. Αυτό είναι κρίμα.
Οι λεπτομέρειες σχετικά με την πρόσληψη στη μελέτη διευκρινίζουν ότι προσλαμβάνονται ασθενείς που αναζητούσαν θεραπεία για πόνο στη μέση με διάρκεια τουλάχιστον 12 εβδομάδων μετά από χειρουργική επέμβαση στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης για οσφυϊκό ή ισχιακό πόνο. Επιπλέον, απέκλεισαν τους συμμετέχοντες εάν ο πρωταρχικός τους πόνος δεν ήταν στην οσφυϊκή περιοχή και εάν ο πόνος στα πόδια ήταν το πρωταρχικό πρόβλημα (λόγω συμπίεσης νευρικής ρίζας ή πρόπτωσης δίσκου με πραγματικό ραχιαίο πόνο/ραδυνοπάθεια, πλευρική εσοχή ή κεντρική σπονδυλική στένωση). Φαίνεται ότι πρόκειται για ασυμφωνία στα κριτήρια ένταξης, καθώς ένα από τα κριτήρια για τη διάγνωση του ριζιτικού πόνου είναι ότι ο πόνος στα πόδια είναι χειρότερος από τον πόνο στην πλάτη.
Καταλαβαίνω ότι ήθελαν να συμπεριλάβουν τους συμμετέχοντες που χειρουργήθηκαν για οσφυαλγία, και όσοι έχουν ριζικό πόνο στο πόδι έχουν σίγουρα πρόβλημα στην οσφυαλγία. Ο πληθυσμός μπορεί να είναι ανομοιογενής, δεδομένου ότι ορισμένα άτομα θα είχαν ενδεχομένως μια συγκεκριμένη αιτία για τον πόνο τους (για παράδειγμα, συμπίεση νευρικής ρίζας), ενώ άλλα άτομα μπορεί να έχουν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση για μη ειδικές αιτίες πόνου στη μέση. Αυτό συνιστάται ανεπιφύλακτα, αλλά γίνεται συχνά.
Μίλα μου για σπασίκλες
Η μελέτη αυτή σχεδιάστηκε με πραγματιστικό τρόπο, ο οποίος θεωρώ ότι είναι μια εξαιρετική προσέγγιση, καθώς μοιάζει περισσότερο με την κλινική πρακτική. Οι RCT είναι ως επί το πλείστον πολύ αυστηροί σχεδιασμοί με στενά κριτήρια ένταξης και συχνά αυτό αντανακλάται σε θεραπείες που παρέχονται με τρόπο που ταιριάζει σε όλους. Εδώ ο πραγματιστικός σχεδιασμός ήταν να αφήσουμε τον θεράποντα φυσικοθεραπευτή να αποφασίσει πότε θα δώσει εξιτήριο στον συμμετέχοντα. Δεν είναι σαφές αν ο φυσιοθεραπευτής είχε επίσης τη δυνατότητα να τροποποιήσει την προσέγγιση ανάλογα με τις ανάγκες των συμμετεχόντων ή αν έπρεπε να ακολουθήσει ένα συγκεκριμένο σύνολο προκαθορισμένων ασκήσεων και προόδων.
Ένα πολύ καλό εύρημα ήταν η υψηλή διατήρηση των συμμετεχόντων κατά τη στιγμή της παρακολούθησης. Ειδικά καθώς ο πληθυσμός αυτός χαρακτηριζόταν από μακροχρόνιο πόνο μετά από χειρουργική επέμβαση στη σπονδυλική στήλη. Θεωρούνται ότι έχουν "σύνδρομο αποτυχημένης χειρουργικής επέμβασης στην πλάτη". Για μένα, αυτά τα αποτελέσματα είναι πολύ ελπιδοφόρα, καθώς ο πληθυσμός αυτός είναι συχνά δύσκολο να αντιμετωπιστεί, καθώς αντιμετωπίζει κάτι περισσότερο από τον πόνο. Μπορεί να είναι πολύ αγχωμένοι, απογοητευμένοι και απαισιόδοξοι επειδή καταλαβαίνουν ότι η χειρουργική επέμβαση δεν βοήθησε στην εξάλειψη του πόνου τους. Ως εκ τούτου, η μελέτη αυτή φωτίζει μια πολλά υποσχόμενη πορεία φροντίδας για τους ανθρώπους που συχνά εγκαταλείπονται από τους επαγγελματίες υγείας.
Το ενδεχόμενο η ελαφρώς μεγαλύτερη διάρκεια της CFT σε σχέση με την CORE-MT να επηρέασε τα αποτελέσματα εξετάστηκε με τη συμπερίληψή της ως συγχυτικού παράγοντα στην ανάλυση. Η διαφορά αυτή δεν αναφέρθηκε περαιτέρω, οπότε υποθέτουμε ότι δεν επηρέασε τα ευρήματα.
Μηνύματα για το σπίτι
Αυτή η δοκιμή συνέκρινε τη γνωστική λειτουργική θεραπεία και τις ασκήσεις πυρήνα σε συνδυασμό με χειροθεραπεία για την ανακούφιση του πόνου και τη βελτίωση της λειτουργίας σε άτομα με χρόνιο πόνο στη μέση μετά από χειρουργική επέμβαση στη σπονδυλική στήλη.
Έκανε μια ισχυρή δήλωση, καθώς το έγγραφο αυτό περιελάμβανε ασθενείς με σύνδρομο αποτυχημένης χειρουργικής επέμβασης στην πλάτη. Όπου η χειρουργική επέμβαση δεν ήταν ικανή να ανακουφίσει τον πόνο τους, η μελέτη αυτή το έκανε με τη χρήση γνωστικής λειτουργικής θεραπείας. Η θεραπεία αυτή στοχεύει στην αντιμετώπιση συγκεκριμένων ψυχολογικών γνώσεων, συναισθημάτων και συμπεριφορών που σχετίζονται με τον πόνο και την αναπηρία και στοχεύει σε αυτές. Σε μία από τις προηγούμενες ανασκοπήσεις της έρευνάς μας, συζητήσαμε τι μπορεί να περιλαμβάνει η CFT, γι' αυτό σας συνιστώ να διαβάσετε την ενότητα "Ερωτήσεις και σκέψεις"!
Αναφορά
Πρόσθετη αναφορά
ΠΏΣ Η ΔΙΑΤΡΟΦΉ ΜΠΟΡΕΊ ΝΑ ΑΠΟΤΕΛΈΣΕΙ ΚΡΊΣΙΜΟ ΠΑΡΆΓΟΝΤΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΕΝΤΡΙΚΉ ΕΥΑΙΣΘΗΤΟΠΟΊΗΣΗ - ΔΙΆΛΕΞΗ ΒΊΝΤΕΟ
Παρακολουθήστε αυτή τη ΔΩΡΕΑΝ βιντεοδιάλεξη για τη Διατροφή και την Κεντρική Ευαισθητοποίηση από τον #1 ερευνητή χρόνιου πόνου στην Ευρώπη Jo Nijs. Ποια τρόφιμα θα πρέπει να αποφεύγουν οι ασθενείς θα σας εκπλήξουν!
