Εισαγωγή

Η επίμονος ταχυ-αντιληπτική ζάλη (PPPD) είναι μια χρόνιος λειτουργική αιθουσαία διαταραχή που χαρακτηρίζεται από επίμονη μη περιστροφική ζάλη, αστάθεια και ίλιγγος που διαρκεί τουλάχιστον τρεις μήνες. Τα συμπτώματα συνήθως επιδεινώνονται με την όρθια στάση, την κίνηση ή την έκθεση σε πολύπλοκα οπτικά περιβάλλοντα και συχνά ακολουθούν ένα γεγονός που αρχικά προκάλεσε οξύ ίλιγγος ή ανισορροπία. Η PPPD προέρχεται από δυσπροσαρμοστικό έλεγχο της στάσης και κεντρική αιθουσαία επεξεργασία παρά από δομική αιθουσαία βλάβη.

Αν και οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRI) και η ψυχοθεραπεία μπορούν να προσφέρουν βραχυπρόθεσμο όφελος, οι παρενέργειες και τα περιορισμένα στοιχεία περιορίζουν την αποτελεσματικότητά τους. Η θεραπεία αιθουσαίας αποκατάστασης (VRT) χρησιμοποιεί διαβαθμισμένες οφθαλμικές κινήσεις, κινήσεις του κεφαλιού και άσκηση για την προώθηση της αιθουσαίας αντιστάθμισης, προσαρμογής και εξοικείωσης. Μπορεί να βελτιώσει τη ζάλη, την ισορροπία και την καθημερινή λειτουργία και θεωρείται ασφαλής και μη επεμβατική επιλογή. Ενώ ορισμένες μελέτες υποστηρίζουν τη VRT για την PPPD, τα τρέχοντα στοιχεία περιορίζονται από μικρά δείγματα και μεθοδολογικές ασυνέπειες. Οι προηγούμενες ανασκοπήσεις ήταν σε μεγάλο βαθμό περιγραφικές. Η παρούσα μετα-ανάλυση συνθέτει ποσοτικά τις διαθέσιμες μελέτες που χρησιμοποιούν το Dizziness Handicap Inventory (DHI) ως πρωταρχική έκβαση για την παροχή ισχυρότερων αποδείξεων για την αποτελεσματικότητα της Αποκατάσταση της επίμονης ορθοστατικής αντιληπτικής ζάλης.

Μέθοδοι

Η έρευνα διεξήχθη σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές PRISMA. 

Κριτήρια ένταξης 

Η αναζήτηση περιελάμβανε δημόσια διαθέσιμες, αγγλόφωνες μελέτες που πληρούσαν τα ακόλουθα κριτήρια:

1. Συμμετέχοντες: Άτομα οποιασδήποτε ηλικίας, φύλου ή χώρας με διάγνωση PPPD σύμφωνα με την κλινική εικόνα και τα διαγνωστικά κριτήρια της Bárány Society.
2. Παρέμβαση: Οι ασθενείς έλαβαν θεραπεία αιθουσαίας αποκατάστασης (VRT) μετά την επιβεβαίωση της PPPD. Τα βασικά και μεταθεραπευτικά μέτρα έκβασης -ιδίως οι βαθμολογίες του Dizziness Handicap Inventory (DHI) έπρεπε να αναφερθούν.
3. Αποτελέσματα: Οι μελέτες αξιολόγησαν τα συμπτώματα που σχετίζονται με την PPPD χρησιμοποιώντας μετρήσεις της αιθουσαίας λειτουργίας, της ποιότητας ζωής, της σωματικής απόδοσης, της λειτουργικής ισορροπίας ή της συναισθηματικής ευημερίας, με τον DHI ως προτιμώμενη μετρική έκβασης. Η ελάχιστη κλινικά σημαντική διαφορά DHI είναι 18 μονάδες.

Κριτήρια αποκλεισμού

Δύο κριτές εξήγαγαν ανεξάρτητα τα δεδομένα, με τις διαφωνίες να επιλύονται μέσω διαβούλευσης με τρίτο συγγραφέα. Οι μελέτες αποκλείστηκαν εάν:

1. Ήταν διπλές ή άσχετες με το ερευνητικό ερώτημα,
2. Αποτελείται από ανασκοπήσεις, επιστολές, αναφορές περιπτώσεων ή σχόλια,
3. Δεν παρουσίασε πρωτότυπα ερευνητικά δεδομένα,
4. Περιελάμβανε μη ανθρώπινα υποκείμενα.

Εξαγωγή δεδομένων 

Χρησιμοποιώντας ένα τυποποιημένο έντυπο συλλογής δεδομένων, δύο ανεξάρτητοι κριτές εξήγαγαν βασικές πληροφορίες από όλες τις επιλέξιμες μελέτες, συμπεριλαμβανομένου του ονόματος του συγγραφέα, του έτους δημοσίευσης, των χαρακτηριστικών των συμμετεχόντων, των συνθηκών παρέμβασης και ελέγχου, της διάρκειας της παρέμβασης και των αναφερόμενων μέτρων έκβασης. Οι εκτιμήσεις αποτελέσματος και τα 95% διαστήματα εμπιστοσύνης τους καταγράφηκαν με βάση τις αναλύσεις που προσαρμόστηκαν για τον μεγαλύτερο αριθμό συγχυτικών παραγόντων.

Αξιολόγηση ποιότητας

Δύο κριτές αξιολόγησαν ανεξάρτητα τη μεθοδολογική ποιότητα και τον κίνδυνο μεροληψίας των συμπεριληφθεισών μελετών χρησιμοποιώντας την κλίμακα Newcastle-Ottawa (NOS), η οποία επιλέχθηκε για την καταλληλότητά της στην αξιολόγηση μη τυχαιοποιημένων ερευνών, ιδίως όσον αφορά τη μεροληψία επιλογής και την εξακρίβωση του αποτελέσματος. Τυχόν διαφωνίες επανεξετάστηκαν λεπτομερώς και τα άλυτα ζητήματα επιλύθηκαν μέσω διαβούλευσης με τρίτο κριτή για την επίτευξη συναίνεσης.

Στατιστική ανάλυση

Οι συνεχείς εκβάσεις συνοψίστηκαν ως μέσος όρος ± τυπική απόκλιση. Όταν οι μελέτες ανέφεραν διαμέσους και τεταρτημόρια αντί για μέσους όρους και τυπικές αποκλίσεις, οι τιμές αυτές εκτιμήθηκαν σύμφωνα με τη μέθοδο Μέθοδος των Wan et al.. Η στατιστική σημαντικότητα ορίστηκε ως p < 0,05 με 95% διαστήματα εμπιστοσύνης.

Η σταθμισμένη μέση διαφορά (WMD) χρησιμοποιήθηκε ως μέτρο επίδρασης. Το WMD αντιπροσωπεύει τη μέση διαφορά σε ένα αποτέλεσμα (π.χ. βαθμολογίες DHI) μεταξύ των ομάδων πριν και μετά την παρέμβαση ή μεταξύ των ομάδων παρέμβασης και ελέγχου, ενώ αποδίδει μεγαλύτερη βαρύτητα σε μελέτες με μεγαλύτερα μεγέθη δείγματος ή χαμηλότερη διακύμανση. 

Η ετερογένεια των μελετών - ο βαθμός στον οποίο τα αποτελέσματα των μελετών διαφέρουν μεταξύ τους πέρα από αυτό που θα αναμενόταν από την τύχη - αξιολογήθηκε με τη χρήση του στατιστικού Q του Cochrane και του δείκτη I². Η ετερογένεια μπορεί να προκύψει από διαφορές στους πληθυσμούς των μελετών, τα πρωτόκολλα παρέμβασης, τα εργαλεία μέτρησης ή τη μεθοδολογική ποιότητα. Όταν εντοπίστηκε σημαντική ετερογένεια (p < 0,05 για το Q ή I² > 50%), εφαρμόστηκε ένα μοντέλο τυχαίων επιδράσεων, υποθέτοντας ότι το πραγματικό αποτέλεσμα ποικίλλει μεταξύ των μελετών. Όταν η ετερογένεια ήταν χαμηλή (I² < 50%), χρησιμοποιήθηκε ένα μοντέλο σταθερών επιδράσεων, υποθέτοντας ένα μοναδικό υποκείμενο πραγματικό αποτέλεσμα. Η μεροληψία δημοσίευσης αξιολογήθηκε οπτικά με τη χρήση διαγραμμάτων χωνιού.

Αποτελέσματα 

Το Σχήμα 1 απεικονίζει τη διαδικασία επιλογής των μελετών, δείχνοντας τον τρόπο με τον οποίο εντοπίστηκαν και ελέγχθηκαν οι επιλέξιμες μελέτες πριν συμπεριληφθούν στην ποσοτική ανάλυση και την επακόλουθη μετα-ανάλυση. Ο Πίνακας 1 παρέχει περαιτέρω λεπτομέρειες για κάθε μελέτη που συμπεριλήφθηκε. 

Πρωτογενή αποτελέσματα

Τα συγκεντρωτικά DHI-συνολικά δεδομένα και από τις οκτώ μελέτες (522 συμμετέχοντες) έδειξαν ένα σημαντικό όφελος της Αποκατάσταση της επίμονης ορθοστατικής αντιληπτικής ζάλης σε σύγκριση με τις παρεμβάσεις ελέγχου WMD = 21,84 (βλέπε σχήμα 2).

Ανάλυση υποομάδων των συνολικών βαθμολογιών DHI

Οι μελέτες στρωματοποιήθηκαν με βάση Αποκατάσταση επίμονης ορθοστατικής αντιληπτικής ζάλης τύπο: προσαρμοσμένη VRT και VRT με βάση την εικονική πραγματικότητα. Και οι δύο προσεγγίσεις παρήγαγαν σημαντικές μειώσεις στις συνολικές βαθμολογίες DHI μεταξύ των ασθενών με PPPD. Η προσαρμοσμένη VRT έδειξε βελτίωση WMD = 21,06, ενώ η βασισμένη στην εικονική πραγματικότητα Αποκατάσταση της επίμονης ορθοστατικής αντιληπτικής ζάλης επέδειξε παρόμοιο όφελος WMD = 23,77 (βλ. Σχήμα 2).

Δευτερογενή αποτελέσματα: μετα-ανάλυση των υποκλιμάκων DHI σωματικής, συναισθηματικής και λειτουργικής φύσης

Τα συγκεντρωτικά δεδομένα από πέντε μελέτες (412 συμμετέχοντες) έδειξαν ότι Η αποκατάσταση της επίμονης ορθοστατικής αντιληπτικής ζάλης υπερείχε σημαντικά έναντι των παρεμβάσεων ελέγχου σε όλες τις υποκλίμακες του DHI. Παρατηρήθηκαν βελτιώσεις στον φυσικό τομέα, στον συναισθηματικό τομέα και στον λειτουργικό τομέα (Σχήματα 3A-C).

Ανάλυση υποομάδων των λειτουργικών, σωματικών και συναισθηματικών βαθμολογιών DHI

Στην ανάλυση υποομάδων, η προσαρμοσμένη VRT παρήγαγε σημαντικές βελτιώσεις στις βαθμολογίες DHI-functional και DHI-physical, αλλά όχι στις βαθμολογίες DHI-emotional.

Η VRT με βάση την εικονική πραγματικότητα οδήγησε σε σημαντικά κέρδη μόνο στις βαθμολογίες DHI-functional, χωρίς να παρατηρηθούν σημαντικές αλλαγές στον συναισθηματικό ή τον σωματικό τομέα.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Η μελέτη εφάρμοσε πολύ περιορισμένα κριτήρια αποκλεισμού και αρκετοί δυνητικά σημαντικοί παράγοντες -όπως η διάρκεια της παρέμβασης, ο τρόπος παρέμβασης (π.χ. προγράμματα βασισμένα στην εικονική πραγματικότητα) ή οι συνυπάρχουσες διαγνώσεις- δεν λήφθηκαν υπόψη. Επειδή τα κριτήρια ένταξης ήταν τόσο ευρύτατα, εισήχθη σημαντική κλινική ετερογένεια, η οποία πιθανότατα συνέβαλε στις υψηλές τιμές I² (βλ. Σχήμα 2 και 3) που αναφέρθηκαν και συνεπώς αποδυνάμωσε τη συνολική ισχύ και ερμηνευσιμότητα της μετα-ανάλυσης. Επιπλέον, οι συγγραφείς δεν παρείχαν σχεδόν καμία πληροφορία σχετικά με τη φύση των παρεμβάσεων ελέγχου (π.χ. εικονική θεραπεία, αναμονή και παρακολούθηση, συνήθης φροντίδα), γεγονός που καθιστά δύσκολη την εκτίμηση του πραγματικού μεγέθους του αποτελέσματος της θεραπείας.

Μια ενδιαφέρουσα παρατήρηση είναι ότι η VRT με βάση την εικονική πραγματικότητα δεν βελτίωσε σημαντικά τις βαθμολογίες της υποκλίμακας DHI-συναισθηματική ή DHI-σωματική. (Αν και, όπως συζητήθηκε στην Μίλα μου σπασίκλας τμήμα, ο τρόπος παρουσίασης των αποτελεσμάτων στα σχήματα εισάγει σύγχυση και πιθανά σφάλματα επισήμανσης). Αυτό το εύρημα είναι κάπως απροσδόκητο: εάν η συνολική βαθμολογία DHI βελτιωθεί, θα αναμενόταν γενικά ανάλογη μείωση τόσο στις σωματικές όσο και στις συναισθηματικές υποκλίμακες. Ομοίως, η προσαρμοσμένη VRT δεν κατέδειξε βελτίωση στα συναισθηματικά αποτελέσματα, γεγονός που και πάλι φαίνεται αντιφατικό, δεδομένου ότι οι βελτιώσεις στα σωματικά συμπτώματα θεωρητικά θα ανακούφιζαν τη συναισθηματική δυσφορία. Η στενή αλληλεπίδραση μεταξύ σωματικής και συναισθηματικής συμπτωματολογίας στην PPPD είναι καλά αναγνωρισμένη και θα μπορούσε κανείς να περιμένει ότι οι βελτιώσεις στον ένα τομέα θα επηρέαζαν θετικά τον άλλο.

Θα μπορούσε κανείς να ερμηνεύσει αυτά τα ευρήματα ως εξής: τα συναισθηματικά συμπτώματα στην PPPD μπορεί να αντιπροσωπεύουν έναν ανεξάρτητο παράγοντα που συμβάλλει παρά μια δευτερεύουσα συνέπεια της σωματικής δυσλειτουργίας. Χρειάζεται περαιτέρω έρευνα για να διερευνηθούν οι δομικοί και ψυχολογικοί μηχανισμοί που συνδέουν τις σωματικές και συναισθηματικές συνιστώσες στην PPPD και να διευκρινιστεί εάν τα συναισθηματικά συμπτώματα απαιτούν στοχευμένες παρεμβάσεις πέραν της συμβατικής VRT.

Αξίζει επίσης να σημειωθεί ότι οι παρεμβάσεις εικονικής πραγματικότητας που συμπεριλήφθηκαν στη μετα-ανάλυση ήταν πολύ χαμηλής έντασης: οι περισσότερες παρασχέθηκαν μόνο δύο φορές την εβδομάδα και για εξαιρετικά άκρα διάρκεια (μία μελέτη περιελάμβανε μόλις δύο εβδομάδες θεραπείας). Επιπλέον, πολύ λίγες μελέτες που συμπεριλήφθηκαν στην παρούσα ανασκόπηση, διερεύνησαν VRT με βάση την εικονική πραγματικότητα, γεγονός που καθιστά δύσκολη την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων σχετικά με την αποτελεσματικότητά της για Αποκατάσταση της επίμονης ορθοστατικής αντιληπτικής ζάλης. Απαιτούνται αυστηρότερες, επαρκώς δοσολογημένες και πιο μακροχρόνιες παρεμβάσεις εικονικής πραγματικότητας πριν από τον προσδιορισμό της πραγματικής θεραπευτικής τους αξίας.

Μίλα μου για σπασίκλες

Παρόλο που οι συγγραφείς αναφέρουν ρητά στο κείμενο ότι η υποκλίμακα DHI-συναισθηματική (DHI-E) δεν παρουσίασε σημαντική μείωση στην ανάλυση υποομάδας VRT, τα αντίστοιχα σχήματα εμφανίζονται ασυνεπώς επισημασμένα. Το άρθρο αναφέρει τα ακόλουθα αποτελέσματα:

"Σε ανάλυση υποομάδων, η προσαρμοσμένη VRT έδειξε σημαντικές μειώσεις τόσο στις βαθμολογίες DHI-F (WMD = 15,42, 95%CI: [4,84, 25,99]) όσο και στις βαθμολογίες DHI-P (WMD = 21,76, 95%CI: [7,97, 35,55]), αλλά όχι στο DHI-E (WMD = 13,17, 95%CI: [-0,63, 26,97]). Η VRT με βάση την εικονική πραγματικότητα έδειξε βελτίωση στις βαθμολογίες DHI-F (WMD = 13,84, 95%CI: [10,24, 17,44]), αλλά όχι στο DHI-E (WMD = 0,91, 95%CI: [-1,56, 3,38]) ή DHI-P (WMD = 3,29, 95%CI: [-1,65, 8,23])".

Ωστόσο, στο Σχήμα 3C, το οποίο υποτίθεται ότι απεικονίζει τα αποτελέσματα DHI-συναισθηματικά, η τιμή που αναφέρεται για την υποομάδα εικονικής πραγματικότητας είναι WMD = 13,84 (95% CI: 10.24-17.44)-ένα αποτέλεσμα που αντιστοιχεί στην πραγματικότητα στην υποκλίμακα DHI-functional (DHI-F). Αυτή η αναντιστοιχία υποδηλώνει έντονα ότι οι συγγραφείς έβαλαν λάθος ετικέτες ή ανακάτεψαν τα δεδομένα τους κατά την προετοιμασία των σχημάτων, γεγονός που υπονομεύει αισθητά τη σαφήνεια και την αξιοπιστία των αποτελεσμάτων.

Στο Σχήμα 1 παρουσιάζονται τα συνολικά αποτελέσματα του DHI. Για κάθε μελέτη, η σταθμισμένη μέση διαφορά (WMD) αντικατοπτρίζει τη μεταβολή της βαθμολογίας DHI μεταξύ των ομάδων παρέμβασης και ελέγχου. Αυτά τα WMD σταθμίζονται ανάλογα με το μέγεθος του δείγματος και τη διακύμανση. Η κατανομή των μεγεθών επίδρασης μεταξύ των μελετών είναι σχετικά συνεπής- ωστόσο, η μελέτη των Ibrahim et al. εμφανίζει σημαντικά υψηλότερο μέγεθος επίδρασης σε σύγκριση με τις άλλες. Επειδή οι συγγραφείς παρέχουν πολύ περιορισμένες μεθοδολογικές λεπτομέρειες για τη συγκεκριμένη μελέτη, είναι δύσκολο να προσδιοριστεί εάν η διαφορά αυτή αντανακλά ένα πραγματικά ισχυρότερο αποτέλεσμα παρέμβασης ή την επίδραση συγχυτικών παραγόντων, όπως διαφορές στα πρωτόκολλα άσκησης ή στα χαρακτηριστικά της ομάδας ελέγχου.

Τα διαγράμματα χοάνης (Σχήμα 4) υποδηλώνουν την πιθανότητα μεροληψίας δημοσίευσης. Οι μελέτες που αναφέρουν ισχυρά θετικά αποτελέσματα της αιθουσαίας αποκατάστασης εμφανίζονται πιο αντιπροσωπευμένες, ενώ μικρότερες μελέτες με μέτρια ή αρνητικά αποτελέσματα μπορεί να λείπουν από τη διαθέσιμη βιβλιογραφία. Αυτό το ασυμμετρία αντικατοπτρίζεται περαιτέρω στην παρουσία επιδράσεων μικρών μελετών: αρκετές μελέτες με υψηλότερα τυπικά σφάλματα (δηλ. μικρότερα μεγέθη δείγματος) αναφέρουν δυσανάλογα μεγάλες επιδράσεις θεραπείας. Ένα τέτοιο μοτίβο μπορεί να υποδηλώνει ότι οι μικρότερες μελέτες τείνουν να υπερεκτιμούν την αποτελεσματικότητα της VRT ή, εναλλακτικά, ότι οι μικρές μελέτες που δείχνουν μηδενικά ή αρνητικά ευρήματα δεν δημοσιεύθηκαν.

Η συνολική διασπορά των σημείων εντός των διαγραμμάτων χωνιού αντανακλά επίσης σημαντική ετερογένεια μεταξύ των μελετών. Αυτή η μεταβλητότητα ευθυγραμμίζεται με τις προαναφερθείσες μεθοδολογικές διαφορές μεταξύ των μελετών. Μαζί, αυτές οι τάσεις - μεροληψία δημοσίευσης, αποτελέσματα μικρών μελετών και ετερογένεια - αναδεικνύουν τους περιορισμούς της τρέχουσας βάσης τεκμηρίωσης και δικαιολογούν προσεκτική ερμηνεία των εκτιμήσεων των συγκεντρωτικών αποτελεσμάτων.

Μηνύματα για το σπίτι

• Θεραπεία αιθουσαίας αποκατάστασης (VRT) είναι αποτελεσματική στη μείωση της συνολικής αναπηρίας που σχετίζεται με τη ζάλη στην PPPD, με συνεπείς βελτιώσεις στις συνολικές βαθμολογίες DHI σε όλες τις μελέτες.
• Οι βελτιώσεις οδηγούνται κυρίως από τους σωματικό (DHI-P) και λειτουργικός (DHI-F) τομείς, ενώ τα συναισθηματικά συμπτώματα (DHI-E) παρουσιάζουν λιγότερο σταθερή αλλαγή.
• Προσαρμοσμένη VRT οδηγεί σε σημαντικές βελτιώσεις στα DHI-P και DHI-F, αλλά όχι στο DHI-E.
• VRT με βάση την εικονική πραγματικότητα βελτιώνει μόνο το DHI-F και παρουσιάζει καμία σημαντική επίδραση στο DHI-E ή στο DHI-P.
• Αυτό το μοτίβο υποδηλώνει ότι η συναισθηματική δυσφορία στην PPPD μπορεί να είναι εν μέρει ανεξάρτητη από τα σωματικά συμπτώματα, ευθυγραμμιζόμενο με τις γνωστές συνδέσεις μεταξύ PPPD, άγχους και συναισθηματικής απορρύθμισης.
• Εικονική πραγματικότητα (VR) παρουσιάζει δυνατότητες αλλά δεν μπορεί ακόμη να συστηθεί ως αυτόνομη θεραπεία. Αποκατάσταση της επίμονης ορθοστατικής αντιληπτικής ζάλης Οι υπάρχουσες μελέτες είναι σπάνιες, χαμηλής έντασης (π.χ. 2 συνεδρίες/εβδομάδα για 2 εβδομάδες) και πολύ σύντομες για να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα.
• Υψηλή ετερογένεια, πιθανή μεροληψία δημοσίευσης, και αρκετοί μεθοδολογικοί περιορισμοί μειώνουν τη συνολική ισχύ και βεβαιότητα των αποδεικτικών στοιχείων.

Αυτά τα αυτοπρόσωπα μαθήματα Physiotutors θα αυξήσουν περαιτέρω τις γνώσεις σας και τις δεξιότητές σας με κορυφαίους παγκοσμίως ειδικούς στην επίμονη διαταραχή της αντίληψης της στάσης του σώματος (Persistent Postural Perception Dizziness).

Αναφορά

Li Y, Pei X, Ding R, Liu Z, Xu Y, Wang Z, Li Y, Li L. Effect of vestibular rehabilitation therapy in patients with επίμονος postural perceptual dizziness: a systematic review and meta-analysis. Front Neurol. 2025 Sep 24;16:1599201. doi: 10.3389/fneur.2025.1599201. Erratum in: Front Neurol. 2025 Nov 07;16:1719349. doi: 10.3389/fneur.2025.1719349. PMID: 41069431; PMCID: PMC12504085.