Εισαγωγή

Χαμηλά στην πλάτη (ΟΠΣ) - μια από τις κύριες παγκόσμιες αιτίες αναπηρίας - οδηγεί σε υψηλή χρήση υγειονομικής περίθαλψης, ωστόσο τα αποτελέσματα παραμένουν φτωχά λόγω της πολύπλοκης, βιοψυχοκοινωνικής φύσης της. Κρίσιμα, οι προσδοκίες των ασθενών για τη θεραπεία της ΜΣΠ διαμορφώνουν τη δέσμευση και την αποκατάσταση, με τις αισιόδοξες πεποιθήσεις να ενισχύουν συχνά τα αποτελέσματα. Ωστόσο, οι αναντίστοιχες προσδοκίες -όπως η υπερεκτίμηση των πλεονεκτημάτων της χειρουργικής επέμβασης- μπορεί να επιδεινώσουν τη μακροπρόθεσμη λειτουργία.

Αυτή η μελέτη διερευνά πώς οι βασικές προσδοκίες θεραπείας για την ΠΧΠ (άσκηση ή χειρουργική επέμβαση) προβλέπουν τον πόνο και τη λειτουργία σε ασθενείς με ΠΧΠ που λαμβάνουν μη φαρμακευτική φροντίδα. Αποκαλύπτοντας ποιες προσδοκίες ευθυγραμμίζονται με καλύτερα αποτελέσματα, τα ευρήματα μπορούν να βελτιώσουν την επικοινωνία μεταξύ κλινικού ιατρού και ασθενούς, βοηθώντας τους ασθενείς να κατευθυνθούν προς μια τεκμηριωμένη, ευαίσθητη στις προσδοκίες φροντίδα - ένα βασικό βήμα για τη βελτίωση της διαχείρισης της LBP.

Μέθοδοι

Αυτή η προοπτική μελέτη κοόρτης περιελάμβανε 629 συμμετέχοντες που προέρχονταν από τρεις διαφορετικές τυχαιοποιημένες δοκιμές ελέγχου. Αυτή η συγκεντρωτική ανάλυση περιελάμβανε συμμετέχοντες από τρεις δοκιμές μηδενικού αποτελέσματος (χωρίς σημαντικές επιδράσεις στη θεραπεία) μη φαρμακευτικών θεραπειών για τη ΜΣΠ που διεξήχθησαν σε νοσοκομεία του Στρατιωτικού Συστήματος Υγείας των ΗΠΑ. Όλοι οι ασθενείς ελέγχθηκαν για κόκκινες σημαίες και έλαβαν είτε: (1) πρώιμη φυσικοθεραπεία με βάση την ταξινόμηση, (2) εκπαιδευτικό βίντεο με οδηγίες αυτοδιαχείρισης ή (3) φροντίδα με διαβάθμιση κινδύνου με τη χρήση του εργαλείου STarT Back. Οι ομάδες ελέγχου έλαβαν συνήθη πρωτοβάθμια περίθαλψη. Τα κοινά στοιχεία περιλάμβαναν εκπαίδευση/συμβουλές για άσκηση ώστε να παραμείνουν δραστήριοι, ενώ ορισμένοι συμμετέχοντες έλαβαν δομημένες παρεμβάσεις άσκησης. Αξίζει να σημειωθεί ότι καμία δοκιμή δεν περιλάμβανε χειρουργική τυχαιοποίηση ή επακόλουθες χειρουργικές επεμβάσεις κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης.

Κατά την έναρξη, οι ασθενείς βαθμολόγησαν τη συμφωνία τους (κλίμακα 1-5) σχετικά με το αν συγκεκριμένες θεραπείες θα βελτίωναν τον πόνο τους. Η ανάλυση επικεντρώθηκε στη χειρουργική επέμβαση και στις προσδοκίες άσκησης (αερόβια/αντίσταση) ως βασικές αντίθετες θεραπείες στη διαχείριση του πόνου. Οι απαντήσεις κατηγοριοποιήθηκαν ως: υψηλές προσδοκίες (βαθμολογία 4-5), ουδέτερες (βαθμολογία 3) και χαμηλές προσδοκίες (βαθμολογία 1-2) για:

1. Χειρουργική επέμβαση ("υψηλές χειρουργικές προσδοκίες")
2. Και οι δύο αερόβια και άσκηση με αντίσταση ("υψηλές προσδοκίες άσκησης")

Αυτή η διχοτόμηση επέτρεψε τη σύγκριση μεταξύ ασθενών με ισχυρές πεποιθήσεις για την αποτελεσματικότητα κάθε θεραπείας πριν από τη λήψη μη χειρουργικής φροντίδας.

Πρωτογενές αποτέλεσμα: Η μελέτηχρησιμοποίησε το σύστημα PROMIS (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System) που αναπτύχθηκε από το NIH για τη μέτρηση της παρεμβολής του πόνου. Ο τομέας παρεμβολής του πόνου PROMIS (PI) είναι μια επικυρωμένη δοκιμασία που ποσοτικοποιεί πόσο ο πόνος εμποδίζει τις καθημερινές δραστηριότητες (π.χ. εργασία, κοινωνική συμμετοχή) κατά την τελευταία εβδομάδα. Οι βαθμολογίες προκύπτουν από τις απαντήσεις των ασθενών σε δυναμικές, σταθμισμένες ως προς τη σοβαρότητα ερωτήσεις (π.χ. "Πόσο ο πόνος παρεμπόδιζε τις δουλειές του σπιτιού;"). Το κύριο καταληκτικό σημείο ήταν το PROMIS PI στις 4-6 εβδομάδες, με τα δεδομένα να συγκεντρώνονται σε όλες τις δοκιμές (οι βαθμολογίες Oswestry μιας δοκιμής μετατράπηκαν σε PROMIS PI χρησιμοποιώντας πίνακες διασταύρωσης).

Δευτερογενή αποτελέσματα:Αξιολογήθηκε επίσης η σωματική λειτουργία (PF) PROMIS, η οποία μετρά την κινητικότητα και την εκτέλεση εργασιών (π.χ. "Είστε σε θέση να ανεβείτε σκάλες;"). Και οι δύο μετρήσεις χρησιμοποιούν βαθμολογίες Τ (μέσος όρος=50, SD=10 στο γενικό πληθυσμό), όπου:

• PI: Υψηλότερες βαθμολογίες = χειρότερη αναπηρία που σχετίζεται με τον πόνο
• PF: Υψηλότερες βαθμολογίες = καλύτερη λειτουργία.

Στατιστική προσέγγιση

Ξεχωριστά μοντέλα παλινδρόμησης (n=6 συνολικά) αξιολόγησαν τις προσδοκίες για την άσκηση και τη χειρουργική επέμβαση ως ανεξάρτητους παράγοντες πρόβλεψης των βραχυπρόθεσμων (4-6 εβδομάδες) και μακροπρόθεσμων (6 μήνες) αποτελεσμάτων, αποφεύγοντας τις ανησυχίες για κολλησιμότητα, δεδομένου ότι οι προσδοκίες δεν ήταν αμοιβαία αποκλειόμενες. Τα γενικευμένα γραμμικά μοντέλα προσαρμόστηκαν για τις αρχικές βαθμολογίες, την ηλικία, την κατάσταση ενεργού θητείας και τον στρατιωτικό βαθμό. Ένα συντηρητικό όριο σημαντικότητας (p<0,025) έλαβε υπόψη τις πολλαπλές συγκρίσεις. Η αυστηρή επικύρωση του μοντέλου επιβεβαίωσε τις υποθέσεις της γραμμικότητας, της ανεξαρτησίας και της ομοσκεδαστικότητας χρησιμοποιώντας διαγνωστικά υπολειμμάτων. Τα ελλείποντα δεδομένα αντιμετωπίστηκαν μέσω πολλαπλού υπολογισμού κατά Bayes (20 επαναλήψεις). Οι αναλύσεις ευαισθησίας σε πλήρεις περιπτώσεις (n=595 πρωτογενείς, n=481 δευτερογενείς εκβάσεις) επαλήθευσαν την αξιοπιστία των αποτελεσμάτων.

Αποτελέσματα

Η ανάλυση περιελάμβανε 629 συμμετέχοντες (μέση ηλικία 33,4±8,3 έτη, 28,8% γυναίκες, 83,1% εν ενεργεία). Τα δημογραφικά χαρακτηριστικά ήταν σχετικά ισορροπημένα σε όλες τις ομάδες προσδοκιών.

Αποκαλύφθηκε το μοτίβο των προσδοκιών θεραπείας για την LBP:

• Το 32,9% είχε υψηλές προσδοκίες άσκησης (πίστευε ότι τόσο η αερόβια όσο και η προπόνηση με αντιστάσεις θα βοηθούσαν).
• Το 28,9% είχε υψηλές προσδοκίες μόνο για την άσκηση.
• Το 11% είχε υψηλές προσδοκίες για την επέμβαση.
• Το 7% είχε υψηλές προσδοκίες μόνο για χειρουργική επέμβαση.
• Μόνο το 4% είχε υψηλές προσδοκίες και για τις δύο θεραπείες.
• Το 60,1% είχε χαμηλές προσδοκίες τόσο για την άσκηση όσο και για τη χειρουργική επέμβαση.

Αξίζει να σημειωθεί ότι η ομάδα με τις υψηλές προσδοκίες για χειρουργική επέμβαση παρουσίασε χειρότερη αρχική κατάσταση: υψηλότερη βαθμολογία παρεμβολής πόνου και χαμηλότερη βαθμολογία σωματικής λειτουργίας.

Προσδοκίες σχετικά με την παρεμβολή του πόνου και τη σωματική λειτουργία

Προσδοκίες χειρουργικής επέμβασης:

Οι υψηλές προσδοκίες δεν αποτέλεσαν σημαντικό παράγοντα πρόβλεψης της παρεμβολής του πόνου ή της σωματικής λειτουργίας κατά την παρακολούθηση 6 εβδομάδων ή 6 μηνών (Πίνακες 2 και 3).

Προσδοκίες άσκησης:

Στις 6 εβδομάδες: Οι υψηλές προσδοκίες άσκησης προέβλεπαν χαμηλότερη παρεμβολή πόνου και υψηλότερη σωματική λειτουργία.

Στους 6 μήνες: Οι υψηλές προσδοκίες παρέμειναν σημαντικές για τη μείωση της παρεμβολής του πόνου και τη βελτίωση της λειτουργίας.

Επιρροή των συνολοµεταβλητών

Η ηλικία επέδειξε προοδευτικές επιδράσεις με την πάροδο του χρόνου, χωρίς να παρουσιάζει καμία συσχέτιση με τη βραχυπρόθεσμη παρεμβολή του πόνου, αλλά αναδείχθηκε σε σημαντικό προγνωστικό παράγοντα χειρότερης σωματικής λειτουργίας τόσο στις 6 εβδομάδες όσο και στους 6 μήνες, μαζί με αυξημένη παρεμβολή του πόνου στους 6 μήνες.

ο στρατιωτικός βαθμός επηρέασε επιλεκτικά τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα, με τους στρατιώτες να παρουσιάζουν κλινικά σημαντικές βελτιώσεις στους 6 μήνες - αναφέροντας τόσο μειωμένη παρεμβολή πόνου όσο και βελτιωμένη σωματική λειτουργία σε σύγκριση με τους αξιωματικούς. Αυτά τα δημογραφικά μοτίβα συμπλήρωσαν τα πρωτογενή ευρήματα που βασίζονται στις προσδοκίες, ενώ ανέδειξαν ξεχωριστές διαχρονικές πορείες για διαφορετικές συνδιακυμάνσεις.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Παρόλο που η μελέτη αυτή διεξήχθη σε έναν συγκεκριμένο στρατιωτικό πληθυσμό -με ξεχωριστά κοινωνικά και δημογραφικά χαρακτηριστικά που περιορίζουν τη δυνατότητα γενίκευσης- αναδεικνύει ωστόσο μια κρίσιμη αποσύνδεση στις πεποιθήσεις των ασθενών. Μόνο το 32,9% των συμμετεχόντων είχε υψηλές προσδοκίες για την άσκηση, και μεταξύ αυτών, η πλειοψηφία (55,1%) εξέφρασε ταυτόχρονα αμφιβολίες για την αποτελεσματικότητα της χειρουργικής επέμβασης. Αυτή η έλλειψη εμπιστοσύνης τόσο στις συντηρητικές όσο και στις επεμβατικές θεραπείες συνδέθηκε στενά με χειρότερα αποτελέσματα, γεγονός που υποδηλώνει ότι η απαισιοδοξία πριν από τη θεραπεία μπορεί να δημιουργήσει μια αυτοεκπληρούμενη προφητεία. Κλινικά, αυτό υπογραμμίζει την ανάγκη να αντιμετωπιστούν προληπτικά οι παρανοήσεις που σχετίζονται με την άσκηση σε πρώιμο στάδιο της περίθαλψης. Για παράδειγμα, η χρήση τεχνικών συνέντευξης με κίνητρα για τη διερεύνηση των φόβων ("Τι σας ανησυχεί για την άσκηση;") ή η ανταλλαγή ιστοριών επιτυχίας από παρόμοιους ασθενείς μπορεί να βοηθήσει στην αναμόρφωση των προσδοκιών.

Αξίζει να σημειωθεί ότι οι ασθενείς με μεγαλύτερο αρχικό πόνο και μεγαλύτερη αναπηρία ήταν πιο πιθανό να περιμένουν ότι η χειρουργική επέμβαση θα βοηθήσει - παρόλο που η σοβαρότητα του πόνου σπάνια συσχετίζεται με τη δομική βλάβη στην οσφυαλγία. Αυτό αντικατοπτρίζει μια κοινή λανθασμένη αντίληψη των ασθενών ότι ο έντονος πόνος οφείλεται σε σοβαρή ιστική βλάβη που απαιτεί επιθετική παρέμβαση. Εδώ, η εκπαίδευση στη Νευροεπιστήμη του Πόνου θα μπορούσε να διαδραματίσει μετασχηματιστικό ρόλο εξηγώντας πώς λειτουργεί ο πόνος (π.χ. κεντρική ευαισθητοποίηση) και γιατί η κίνηση είναι συχνά ασφαλής και ευεργετική. Μελλοντικές έρευνες θα πρέπει να εξετάσουν κατά πόσον μια τέτοια εκπαίδευση μειώνει τις προσδοκίες χειρουργικής επέμβασης σε υποομάδες με υψηλό πόνο.

Ο δυναμικός χαρακτήρας των προσδοκιών για τη θεραπεία της ΜΣΠ που διαμορφώνεται από τις αλληλεπιδράσεις και τον χρόνο των κλινικών ιατρών αποτελεί πρόκληση και ευκαιρία. Ο αυστηρός ορισμός της μελέτης για τις "υψηλές προσδοκίες άσκησης" (που απαιτεί πίστη τόσο στην αερόβια προπόνηση όσο και στην προπόνηση με αντιστάσεις) μπορεί να υποτιμά την αισιοδοξία για συγκεκριμένες παρεμβάσεις. Αυτό υποδηλώνει ότι οι εξατομικευμένες εκτιμήσεις προσδοκιών (π.χ. ερωτήσεις σχετικά με τη γιόγκα έναντι της προπόνησης δύναμης) θα μπορούσαν να προβλέψουν καλύτερα την προσκόλληση και τα αποτελέσματα. Περιορισμοί όπως η έλλειψη δεδομένων για τις προσδοκίες μετά τη θεραπεία υπογραμμίζουν την ανάγκη για διαχρονική παρακολούθηση του τρόπου με τον οποίο εξελίσσονται οι πεποιθήσεις κατά τη διάρκεια της περίθαλψης.

Τελικά, τα ευρήματα αυτά τοποθετούν τους κλινικούς γιατρούς ως "αρχιτέκτονες προσδοκιών". Με την ομαλοποίηση των αμφιβολιών ("Πολλοί ασθενείς μοιράζονται τις ανησυχίες σας"), την αναπλαισίωση της χειρουργικής επέμβασης ("Είναι ένα εργαλείο, αλλά το νευρικό σας σύστημα συχνά θεραπεύεται με τη δραστηριότητα") και την αξιοποίηση των αποτελεσμάτων που μοιάζουν με placebo ("Αυτή η προσέγγιση έχει βοηθήσει άλλους με παρόμοιο πόνο"), οι πάροχοι μπορούν να ευθυγραμμίσουν τις πεποιθήσεις των ασθενών με την αποκατάσταση που βασίζεται σε αποδείξεις. Το επόμενο όριο είναι η ενσωμάτωση στρατηγικών τροποποίησης των προσδοκιών στις δοκιμές και την πρακτική - από την 5λεπτη προ-άσκηση "διαμόρφωση του οφέλους" έως την παρακολούθηση των προσδοκιών σε πολλαπλά χρονικά σημεία.

Μίλα μου για σπασίκλες

Η μελέτη αποκάλυψε πώς οι θεραπευτικές προσδοκίες για την ΠΧΠ -ιδιαίτερα οι προτιμήσεις για άσκηση έναντι χειρουργικής επέμβασης- διαμόρφωσαν άμεσα τον μακροπρόθεσμο πόνο και τα λειτουργικά αποτελέσματα. Επειδή οι συμμετέχοντες θα μπορούσαν να έχουν υψηλές προσδοκίες και για τις δύο θεραπείες ταυτόχρονα, οι ερευνητές απέφυγαν τη στατιστική σύγχυση μοντελοποιώντας χωριστά τις προσδοκίες για την άσκηση και τη χειρουργική επέμβαση. Αυτή η προσέγγιση ήταν κρίσιμη, επειδή οι ασθενείς μπορούσαν να έχουν ισχυρές πεποιθήσεις και για τις δύο θεραπείες ταυτόχρονα, οι οποίες - αν αναλυθούν μαζί - θα μπορούσαν να αποκρύψουν αν οι βελτιώσεις οφείλονταν πραγματικά στις προσδοκίες της άσκησης, στις προσδοκίες της χειρουργικής επέμβασης ή στην αλληλεπίδρασή τους. Για να απομονώσουν πλήρως αυτές τις επιδράσεις, λαμβάνοντας παράλληλα υπόψη τα διαφορετικά χρονικά όρια των αποτελεσμάτων, έτρεξαν έξι διαφορετικά μοντέλα γραμμικής παλινδρόμησης - στατιστικές δοκιμές που μετρούν τον τρόπο με τον οποίο οι προσδοκίες προβλέπουν τα αποτελέσματα - αξιολογώντας ξεχωριστά κάθε τύπο προσδοκίας (άσκηση/χειρουργική επέμβαση) σε σχέση με βραχυπρόθεσμες (4-6 εβδομάδες) και μακροπρόθεσμες (6 μήνες) μετρήσεις τόσο της παρεμβολής του πόνου όσο και της σωματικής λειτουργίας. Αυτή η ολοκληρωμένη προσέγγιση όχι μόνο απέτρεψε τη στατιστική εμπλοκή των αλληλεπικαλυπτόμενων προσδοκιών, αλλά αποκάλυψε επίσης αν η επιρροή τους ποικίλλει ανάλογα με τον τύπο του αποτελέσματος ή την περίοδο παρακολούθησης.

Κάθε μοντέλο προσαρμόστηκε ανάλογα με τις αρχικές βαθμολογίες, την ηλικία, την κατάσταση ενεργού θητείας και τον στρατιωτικό βαθμό για να απομονωθεί η συγκεκριμένη επίδραση των προσδοκιών. Για να διασφαλίσουν αξιόπιστα αποτελέσματα, επικύρωσαν βασικές στατιστικές υποθέσεις (όπως γραμμικές σχέσεις και συνεπή μοτίβα σφάλματος) χρησιμοποιώντας διαγνωστικά διαγράμματα και δοκιμές, ενώ εφάρμοσαν αυστηρότερο όριο σημαντικότητας (p<0,025) για να ληφθούν υπόψη οι πολλαπλές συγκρίσεις.

Οι ελλείψεις δεδομένων έκβασης θεωρήθηκαν τυχαίες (π.χ. λόγω διοικητικών κενών και όχι λόγω αποτυχίας της θεραπείας) και αντιμετωπίστηκαν με τη χρήση πολλαπλού υπολογισμού κατά Bayes με προσομοιώσεις Markov chain Monte Carlo (MCMC) (20 επαναλήψεις). Η μέθοδος αυτή αντικατέστησε τις ελλείπουσες τιμές με στατιστικά εύλογες εκτιμήσεις που βασίζονται σε μοτίβα στα παρατηρούμενα δεδομένα, χρησιμοποιώντας επαναληπτική δειγματοληψία για τη βελτίωση της ακρίβειας, λαμβάνοντας υπόψη την αβεβαιότητα. Οι ερευνητές επανέλαβαν όλες τις αναλύσεις χρησιμοποιώντας μόνο πλήρεις περιπτώσεις -συμμετέχοντες χωρίς ελλείποντα δεδομένα(N=595 για τις πρωτογενείς εκβάσεις- N=481 για τις δευτερογενείς εκβάσεις)- για να επαληθεύσουν ότι η διαδικασία υπολογισμού δεν παραμόρφωσε τεχνητά τα αποτελέσματα. Εάν τα ευρήματα από τα υπολογισμένα σύνολα δεδομένων (με στατιστικές εικασίες για τις ελλείπουσες τιμές) συμφωνούσαν με την ανάλυση πλήρους περίπτωσης, επιβεβαιωνόταν ότι:

1. Το μοντέλο καταλογισμού ήταν αξιόπιστο.
2. Τα συμπεράσματα δεν καθορίζονταν από υποθέσεις σχετικά με τα δεδομένα που λείπουν.

Μηνύματα για το σπίτι

Η παρούσα ανασκόπηση επιβεβαιώνει ότι οι προσδοκίες των ασθενών για τη θεραπεία της ΜΣΠ επηρεάζουν σημαντικά τα αποτελέσματα - τόσο τα επίπεδα πόνου όσο και τη λειτουργική αποκατάσταση. Η προληπτική αξιολόγηση και αντιμετώπιση αυτών των πεποιθήσεων θα πρέπει να γίνει ρουτίνα στην κλινική πρακτική.

Πώς να αξιολογήσετε τις πεποιθήσεις

Ρωτήστε απευθείας: Χρησιμοποιήστε απλές ερωτήσεις όπως:"Τι περιμένετε να κάνει η άσκηση για την πλάτη σας;""Έχουν οι προηγούμενες θεραπείες ανταποκριθεί στις προσδοκίες σας;"

Για να υποστηρίξετε την αξιολόγηση και τη διαχείριση της αποκατάστασης του πόνου στη μέση και τις προσδοκίες των ασθενών, εξερευνήστε αυτούς τους πόρους του Physiotutors για την κλινική πρακτική:

Τυποποιημένα εργαλεία: Συμπλήρωση με επικυρωμένες κλίμακες:

• STarT Επιστροφή (διαστρωμάτωση κινδύνου)
• Κλίμακα Tampa για την κινησιοφοβία (φόβος της κίνησης)
• Κλίμακα καταστροφοποίησης του πόνου (αρνητικά μοτίβα σκέψης)

Στρατηγικές για την τροποποίηση μη βοηθητικών πεποιθήσεων

• Σταδιακή έκθεση: Επαναφέρετε συστηματικά τις φοβισμένες κινήσεις (π.χ. κάμψη, ανύψωση) για να διαψεύσετε τις προσδοκίες βλάβης.
• Ρυθμός δραστηριότητας: Συνεργαστείτε σε σχέδια σταδιακής επιστροφής στη δραστηριότητα για την αποκατάσταση της εμπιστοσύνης.
• Ομαδική φροντίδα: Παραπομπή σε ψυχολόγους ή ειδικούς σε θέματα πόνου για εδραιωμένο φόβο/καταστροφή.

Αναφορά

Οι προσδοκίες σχετικά με το όφελος της άσκησης και όχι της χειρουργικής επέμβασης σχετίζονται με τον μελλοντικό πόνο και τη σωματική λειτουργία σε ασθενείς με μη ειδικό πόνο χαμηλά στην πλάτη. Rhon, Daniel I. et al. The Journal of Pόνος, Τόμος 31, 105414