Εισαγωγή

"Πρέπει αυτή η άσκηση να είναι τόσο επώδυνη;" είναι κάτι που θα είχατε ακούσει όταν τη συνταγογραφούσατε σε ασθενείς με πόνο στον ώμο που σχετίζεται με το στροφικό μανίκι (RCRSP). Κάποιος πόνος με την άσκηση είναι εντάξει, αλλά ως επί το πλείστον είμαστε απρόθυμοι να τον κάνουμε πολύ δύσκολο να τον αντέξουμε. Το αντίθετο ισχύει στην παρούσα μελέτη, όπου η πρόθεση ήταν να διερευνηθούν τα πιθανά οφέλη της επώδυνης άσκησης για τη χρόνια RCRSP. Τα οφέλη της άσκησης με αντιστάσεις για την πάθηση αυτή έχουν μελετηθεί εκτενώς και ως εκ τούτου χρησιμοποιούνται στην αποκατάσταση της RCRSP για την αύξηση της ικανότητας φόρτισης και της ανοχής του ώμου. Η άσκηση αντίστασης προκαλεί επίσης ενδογενή υποαλγησία και ενεργοποιεί τους μηχανισμούς αναστολής του πόνου από πάνω προς τα κάτω. Στη συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση του Smith το 2017, τα μέτρια στοιχεία έδειξαν ότι η επώδυνη άσκηση θα μπορούσε ενδεχομένως να έχει όφελος σε σχέση με τις ανώδυνες ασκήσεις βραχυπρόθεσμα. Υποθέτουμε ότι όσο περισσότερο αυξάνεται ο πόνος σε μια άσκηση, τόσο μεγαλύτερη αναστολή του πόνου μπορεί να εμφανιστεί.

Μέθοδοι

Η μελέτη αυτή ήταν μια μελέτη σκοπιμότητας με τέσσερις κύριους στόχους. Η πρώτη ήταν να εξετάσει τη συμμόρφωση και τις ανεπιθύμητες ενέργειες. Η δεύτερη ήταν να μελετηθεί ο χρόνος που απαιτείται για τη συλλογή των δεδομένων. Ως τρίτος στόχος, η μελέτη ζήτησε ανατροφοδότηση από τους συμμετέχοντες και τους φυσιοθεραπευτές. Ο τέταρτος στόχος ήταν να εξεταστούν τα αποτελέσματα της επώδυνης άσκησης για την ανακούφιση από τη χρόνια RCRSP.

Οι επιλέξιμοι συμμετέχοντες ήταν ηλικίας μεταξύ 18 και 65 ετών. Είχαν πόνο στον ώμο στην προσθιοπλάγια περιοχή του ώμου για τουλάχιστον 3 μήνες. Σε κατάσταση ηρεμίας, το μέγιστο επίπεδο πόνου ήταν 2/10 στη λεκτική κλίμακα NRS. Απαιτήθηκαν τουλάχιστον 3 θετικές δοκιμές από τις ακόλουθες:

• Πόνος κατά τη διάρκεια της δοκιμής Neer
• Πόνος κατά τη διάρκεια της δοκιμής Hawkins-Kennedy
• Πόνος με το τεστ Jobe
• Επώδυνο τόξο μεταξύ 60° και 120°
• Πόνος ή αδυναμία κατά τη δοκιμή αντίστασης εξωτερικής περιστροφής

Κάθε ραντεβού φυσικοθεραπείας διαρκούσε περίπου 30 λεπτά, συμπεριλαμβανομένων 15-20 λεπτών άσκησης (άσκηση μέσω του πόνου) και 10-15 λεπτών χειροθεραπείας (με έμφαση στη διάταση των οπίσθιων μαλακών ιστών του ώμου).

Πραγματοποιήθηκαν συνολικά εννέα εποπτευόμενες συνεδρίες άσκησης σε διάστημα 12 εβδομάδων. Κάθε εβδομάδα για τις πρώτες πέντε εβδομάδες, πραγματοποιούνταν μια επιβλεπόμενη συνεδρία άσκησης και δύο μη επιβλεπόμενες συνεδρίες άσκησης στο σπίτι. Οι υπόλοιπες συνεδρίες κατανεμήθηκαν στις επόμενες 7 εβδομάδες, όπου 3 συνεδρίες χωρίς επίβλεψη προγραμματίστηκαν στις εβδομάδες χωρίς επίβλεψη.

Ο θεράπων φυσιοθεραπευτής μπορούσε να επιλέξει 4 ασκήσεις για να συνταγογραφήσει για κάθε συμμετέχοντα ξεχωριστά, οι οποίες επιλέχθηκαν από έναν κατάλογο πιθανών ασκήσεων. Περιελάμβαναν τα εξής:

• Πιέστε πάνω σε μια καρέκλα, με τα χέρια σε έκταση και εξωτερική περιστροφή, τα γόνατα λυγισμένα στις 90°, πλήρης αμφίπλευρη στήριξη των ποδιών.
• Πιέστε πάνω σε μια καρέκλα, διμερής υποστήριξη με τα δάχτυλα των ποδιών
• Πίεση σε καρέκλα, μονομερής στήριξη των ποδιών (π.χ. 1 πόδι τεντωμένο)
• Πιέστε πάνω σε μια καρέκλα, μονομερής στήριξη με τα δάχτυλα των ποδιών
• Πιέστε πάνω σε ένα τραπέζι, διμερής στήριξη με τα δάχτυλα των ποδιών
• Πιέστε πάνω σε ένα τραπέζι, μονόπλευρη στήριξη με τα δάχτυλα των ποδιών
• Πιέστε πάνω σε ένα τραπέζι, χωρίς στήριξη των ποδιών
• Πιέστε επάνω στον πάγκο της κουζίνας, διμερής υποστήριξη με τα δάχτυλα των ποδιών
• Πιέστε επάνω στον πάγκο της κουζίνας, μονομερής στήριξη με τα δάχτυλα των ποδιών
• Πιέστε πάνω στον πάγκο της κουζίνας, χωρίς στήριξη των ποδιών

Σπρώξτε έξω

• Σπρώξτε στον τοίχο και με τα δύο χέρια
• Σπρώξτε τον τοίχο με τον επηρεαζόμενο βραχίονα (δεν φαίνεται στην εικόνα).
• Σπρώξτε τον τοίχο με το πάσχον χέρι, με το αντίθετο πόδι τεντωμένο
• Σπρώξτε στον πάγκο της κουζίνας και με τα δύο χέρια
• Σπρώξτε στον πάγκο της κουζίνας με το χέρι που έχει πληγεί
• Σπρώξτε στον πάγκο της κουζίνας με το πάσχον χέρι, με το αντίθετο πόδι τεντωμένο
• Σπρώξτε στο τραπέζι/γραφείο και με τα δύο χέρια.
• Σπρώξτε στο τραπέζι/γραφείο με το χέρι που έχει πληγεί.
• Σπρώξτε στο τραπέζι/γραφείο με το πάσχον χέρι, με το αντίθετο πόδι τεντωμένο.
• Σπρώξτε προς τα έξω σε χαμηλότερο ύψος/σκαλιά
• Σπρώξτε στο πάτωμα

Εξωτερική περιστροφή κατά τον τοίχο

• Εξωτερική περιστροφή σε πλαϊνή σανίδα, όρθια στον τοίχο (απόσταση 1 πόδι)
• Ίδια άσκηση με την άσκηση 2, στήριξη στο ένα πόδι
• Αύξηση της απόστασης από τον τοίχο (2 πόδια)
• Ίδια άσκηση με την 3, στήριξη στο ένα πόδι
• Εξωτερική περιστροφή πλάγια σανίδα στον πάγκο της κουζίνας/στην πλάτη ενός καναπέ
• Ίδια άσκηση με την 5, στήριξη στο ένα πόδι
• Εξωτερική περιστροφή πλάγια σανίδα σε τραπέζι/γραφείο
• Ίδια άσκηση με την άσκηση 7, στήριξη στο ένα πόδι
• Εξωτερική περιστροφή πλάγια σανίδα σε οριζόντια θέση (πάτωμα, κρεβάτι...)
• Ίδια άσκηση με την 9, στήριξη στο ένα πόδι

Ανατροπή πάνω από το κεφάλι

• Γλιστράτε στον τοίχο και με τα δύο χέρια, σε μικρή* απόσταση από τον τοίχο (δεν φαίνεται στην εικόνα)
• Γλιστρήστε στον τοίχο με τα δύο χέρια, σε μικρή απόσταση από τον τοίχο, με το ένα πόδι τεντωμένο (δεν φαίνεται στην εικόνα).
• Γλιστρήστε στον τοίχο και με τα δύο χέρια, σε μεγαλύτερη* απόσταση από τον τοίχο.
• Γλιστρήστε στον τοίχο με τα δύο χέρια, σε μεγαλύτερη απόσταση από τον τοίχο, με το ένα πόδι τεντωμένο.
• Γλιστρήστε στον τοίχο με το χέρι που έχει πληγεί, σε μικρή απόσταση από τον τοίχο.
• Γλιστρήστε στον τοίχο με το χέρι που έχει πληγεί, σε μικρή απόσταση από τον τοίχο, με το ένα πόδι τεντωμένο.
• Γλιστρήστε στον τοίχο με το χέρι που έχει πληγεί, σε μεγαλύτερη απόσταση από τον τοίχο.
• Γλιστρήστε στον τοίχο με το χέρι που έχει πληγεί, σε μεγαλύτερη απόσταση από τον τοίχο, με το ένα πόδι τεντωμένο.
• Γλιστράτε στον πάγκο της κουζίνας και με τα δύο χέρια
• Γλιστράτε στον πάγκο της κουζίνας με το πληγωμένο χέρι
• Γλιστράτε στο τραπέζι/γραφείο και με τα δύο χέρια
• Γλιστράτε στο τραπέζι/γραφείο με το πάσχον χέρι
• Γλιστρήστε στο πάτωμα από τη στήριξη των γονάτων με τα δύο χέρια
• Γλιστρήστε στο πάτωμα από τη στήριξη του γόνατος με το πάσχον χέρι

Οι ίδιες προόδους μπορούν να γίνουν χρησιμοποιώντας ένα ρολό αφρού στον τοίχο (ή ένα κάλυμμα μαξιλαριού στο σπίτι).

*Μικρή απόσταση αντιστοιχεί σε 1 πόδι, μεγαλύτερη απόσταση αντιστοιχεί σε 2 πόδια

Άσκηση με διαβαθμισμένη ελαστική ζώνη

• Εξωτερική περιστροφή σε 0° απαγωγή
• Εξωτερική στροφή με διαβαθμισμένη ελαστική ταινία (10 kg), με κάμψη του αγκώνα
• Εξωτερική στροφή με διαβαθμισμένη ελαστική ταινία (15 kg), με κάμψη του αγκώνα
• Εξωτερική στροφή με διαβαθμισμένη ελαστική ταινία (20 kg), με κάμψη του αγκώνα
• Εξωτερική περιστροφή με διαβαθμισμένη ελαστική ταινία (25 kg), με κάμψη του αγκώνα

Εξωτερική περιστροφή σε 90° απαγωγή

• Εξωτερική στροφή σε θέση άνω κεφαλής με διαβαθμισμένη ελαστική ταινία (10 kg), με τον αγκώνα λυγισμένο
• Εξωτερική στροφή σε θέση άνω κεφαλής με διαβαθμισμένη ελαστική ταινία (15 kg), με τον αγκώνα λυγισμένο
• Εξωτερική στροφή σε θέση άνω κεφαλής με διαβαθμισμένη ελαστική ταινία (20 kg), με τον αγκώνα λυγισμένο
• Εξωτερική στροφή σε θέση άνω κεφαλής με διαβαθμισμένη ελαστική ταινία (25 kg), με τον αγκώνα λυγισμένο

Οριζόντια προσαγωγή

• Οριζόντια προσαγωγή με διαβαθμισμένη ελαστική ταινία (10 kg), αγκώνας λυγισμένος
• Οριζόντια προσαγωγή με διαβαθμισμένη ελαστική ταινία (15 kg), με τον αγκώνα λυγισμένο
• Οριζόντια προσαγωγή με διαβαθμισμένη ελαστική ταινία (20 kg), με τον αγκώνα λυγισμένο
• Οριζόντια προσαγωγή με διαβαθμισμένη ελαστική ταινία (25 kg), με τον αγκώνα λυγισμένο

Κατά τη διάρκεια των ασκήσεων, απαιτήθηκε επίπεδο πόνου μεταξύ 4 και 7 στη λεκτική κλίμακα NRS. Από τις τέσσερις ασκήσεις, η μία έπρεπε να εκτελεστεί προς την κατεύθυνση που προκαλεί πόνο, ενώ οι άλλες τρεις ασκήσεις εκτελούνταν προς μια μη επώδυνη κατεύθυνση, αλλά βεβαιωνόταν ότι ήταν επώδυνες με την προσθήκη αντίστασης.

Ο πόνος κατά τη διάρκεια της άσκησης μειώθηκε κατά τη διάρκεια των τριών τελευταίων εβδομάδων του προγράμματος. Αυτό έγινε για να "επιτρέψει στον ασθενή να ασκηθεί σε ένα λιγότερο επώδυνο εύρος μετά τις νευρομυϊκές προσαρμογές που έγιναν στην προηγούμενη φάση".

Αποτελέσματα

Δώδεκα συμμετέχοντες συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη και ήταν κατά μέσο όρο 50 ετών. Είχαν συμπτώματα για περίπου 6,5 μήνες, και στις περισσότερες περιπτώσεις επηρεάστηκε το κυρίαρχο χέρι.

Όσον αφορά τον πρώτο στόχο, το 88% των συμμετεχόντων τήρησε τουλάχιστον 7 από τις 9 εποπτευόμενες συνεδρίες άσκησης, ενώ ο αριθμός αυτός μειώθηκε στο 50% των συμμετεχόντων που ολοκλήρωσαν τουλάχιστον 22 από τις 27 μη εποπτευόμενες συνεδρίες άσκησης στο σπίτι.

Οι φυσικοθεραπευτές ανέφεραν ότι ήταν δύσκολο να παρέχουν 4 επώδυνες ασκήσεις καθ' όλη τη διάρκεια της μελέτης. Ορισμένοι συμμετέχοντες ανέκαμψαν πολύ γρήγορα, ενώ άλλοι αποθαρρύνθηκαν από τον πόνο που έγινε αφόρητος. Όσον αφορά τη συμμόρφωση με τις ασκήσεις στο σπίτι, η συμβουλή να εκτελούνται οι ασκήσεις με μια ημέρα ανάπαυσης στο ενδιάμεσο αγνοήθηκε συχνά ή η συμμετοχή στον αθλητισμό αυξήθηκε, επηρεάζοντας τα επίπεδα του πόνου.

Οι μετρήσεις των αποτελεσμάτων που αναφέρθηκαν από τους ασθενείς των συμμετεχόντων που ακολούθησαν το πρόγραμμα αποκάλυψαν ότι 3 από τους 8 πέτυχαν σημαντική μείωση του SPADI, με τη διαφορά να υπερβαίνει το MCID των 20 μονάδων. Μία από αυτές είχε σημαντική μεταβολή κάτω από το MCID.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Ένας συνδυασμός 3 από τις 5 δοκιμασίες ώμου έπρεπε να είναι θετικός. Ήταν για να επιβεβαιωθεί η παρουσία του RCRSP ή ήταν για να συμπεριλάβει μια δομημένη και τυπική εξέταση του ώμου;

Πώς ενημέρωσαν τον P σχετικά με το γιατί η άσκηση στον πόνο για το RCRSP; Τους εξήγησαν ότι η άσκηση μέσα από τον πόνο μπορεί να τους βοηθήσει να βελτιωθούν; Επειδή, θα πρέπει να παρακινήσετε κάποιον πολύ καλά για να τον κάνετε να περάσει τον πόνο, αλλά τότε αυτό μπορεί να δημιουργήσει μια θετική προσδοκία, η οποία μπορεί να μπερδέψει τα αποτελέσματα. Είναι λοιπόν πολύ ενδιαφέρον να δούμε περαιτέρω έρευνα για το θέμα αυτό.

Οι απώλειες στην παρακολούθηση ήταν μεγάλες και αυτό μπορεί να θέσει υπό αμφισβήτηση τη σκοπιμότητα του προγράμματος. Ήταν πολύ έντονο; Θα πρέπει να συμπεριληφθεί περισσότερη εποπτεία;

Μίλα μου για σπασίκλες

Αυτή ήταν μια μελέτη σκοπιμότητας, επομένως δεν υπήρξε τυχαιοποίηση και δεν έγινε τυφλοποίηση. Ωστόσο, τι μπορεί να μας διδάξει και ποια είναι τα πρώτα αποτελέσματα; Το σκεπτικό της μελέτης υποστηρίζεται από τη συστηματική ανασκόπηση των Smith et al., 2017, οι οποίοι διαπίστωσαν ότι οι επώδυνες ασκήσεις παρέχουν ένα μικρό αλλά σημαντικό πλεονέκτημα σε σχέση με τις ανώδυνες δραστηριότητες. Ωστόσο, ανέφεραν επίσης ότι δεν υπάρχει σαφές πλεονέκτημα της μιας θεραπείας έναντι της άλλης μεσοπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα. Κατέληξαν έτσι στο συμπέρασμα ότι τα επιτυχή αποτελέσματα δεν απαιτούν απαραίτητα την παρουσία πόνου κατά τη διάρκεια της θεραπευτικής άσκησης για χρόνιο μυοσκελετικό πόνο.

Οι ασκήσεις επιλέχθηκαν ρεαλιστικά, από έναν κατάλογο 8 πιθανών ασκήσεων. Δεν αναφέρθηκε ο τρόπος επιλογής των ασκήσεων. Ωστόσο, η αποφυγή μιας μονοθεραπείας που ταιριάζει σε όλους είναι προτιμότερη από το να γίνει κάτι τέτοιο, καθώς αυτό αναπαράγει πιο πιστά την πραγματική πρακτική.

Η προσήλωση στη μελέτη μετρήθηκε μόνο σε 8 συμμετέχοντες, ενώ συμπεριλήφθηκαν 12. Ως εκ τούτου, η συμμόρφωση θα είναι πιθανότατα πολύ μικρότερη από το αναφερόμενο 88 και 50%. Φαίνεται ότι είναι δύσκολο να παρακινήσεις τους συμμετέχοντες να συνεχίσουν τις ασκήσεις τους μέσα στον πόνο.

Δεν έφτασαν όλοι οι συμμετέχοντες στο προκαθορισμένο εύρος πόνου NRS μεταξύ 4 και 7/10. Λαμβάνοντας υπόψη τον μέσο όρο του πόνου σε τέσσερις ασκήσεις για κάθε συνεδρία υπό επίβλεψη κατά τις πρώτες 9 εβδομάδες, τέσσερις ασθενείς (57%) εκπαιδεύτηκαν μεταξύ 4 και 7 στη λεκτική NRS, ενώ τρεις (43%) δεν έφτασαν σε αυτό το εύρος. Αυτό είναι ανησυχητικό για την εγκυρότητα των διαδικασιών της μελέτης, διότι δεν επιτεύχθηκε ο σκοπός της μελέτης (επώδυνη άσκηση για τη χρόνια RCRSP). Ως εκ τούτου, μπορεί να υπάρχουν υποομάδες συμμετεχόντων που είναι σε θέση να αντέξουν τον πόνο, ενώ άλλοι μπορεί να είναι απρόθυμοι να προχωρήσουν.

Η επίδραση της άσκησης στον πόνο μελετάται, αλλά συμπληρώνεται με χειροθεραπεία. Αυτό είναι κάτι περισσότερο από ένα συμπλήρωμα, καθώς χρειάστηκε το μισό του χρόνου θεραπείας. Θα ήταν καλύτερα να αναφερθούμε στην "επίδραση της άσκησης στον πόνο σε συνδυασμό με χειροθεραπεία". Η χειροθεραπεία επικεντρώθηκε στη διάταση των οπίσθιων μαλακών μορίων του ώμου, αλλά δεν δόθηκαν περαιτέρω λεπτομέρειες.

Μηνύματα για το σπίτι

Αυτό ήταν ένα πρώτο βήμα για να προσδιοριστεί η σκοπιμότητα της άσκησης στον πόνο για τη χρόνια RCRSP. Η μελέτη διαπίστωσε ότι ήταν δύσκολο να διεξαχθεί και οι ασθενείς είτε ανάρρωναν γρήγορα είτε παρέμεναν από την άσκηση λόγω του πόνου που γινόταν ανυπόφορος. Ενδέχεται η παρεχόμενη χειροθεραπεία να επηρέασε τα αποτελέσματα. Η προσκόλληση δεν ήταν καλή για τις συνεδρίες χωρίς επίβλεψη και η προσκόλληση στις συνεδρίες υπό επίβλεψη διερευνήθηκε μόνο σε 8 από τους 12 συμμετέχοντες που συμπεριλήφθηκαν. Η δοκιμή είχε μόνο μία ομάδα και οι διαδικασίες δεν ήταν τυχαιοποιημένες, φαίνεται ότι αυτός είναι επομένως ο μόνος τρόπος για να συμπεράνουμε την πιθανή αποτελεσματικότητα της άσκησης στον πόνο για τη χρόνια RCRSP.

Αναφορά

Cavaggion C, Juul-Kristensen B, Luque-Suarez A, Voogt L, Wollants G, Ó Conaire E, Struyf F. Άσκηση στον πόνο σε χρόνιο πόνο στον ώμο που σχετίζεται με το στροφικό πέταλο: μια προοπτική μελέτη σκοπιμότητας μίας ομάδας. BMJ Open. 2023 Oct 6;13(10):e070698. doi: 10.1136/bmjopen-2022-070698. PMID: 37802620; PMCID: PMC10565173.