Εισαγωγή

Ο χρόνιος πόνος αποτελεί ένα αυξανόμενο πρόβλημα και έχει συνδεθεί με δομικές αλλαγές στη λευκή ουσία του εγκεφάλου. Η εκπαίδευση στη νευροεπιστήμη του πόνου είναι μια αποτελεσματική επιλογή για τη θεραπεία του χρόνιου πόνου, αλλά δεν είναι σαφές αν αυτή η προσέγγιση είναι επίσης αποτελεσματική στην αντιμετώπιση των δομικών αλλαγών του εγκεφάλου. Αυτή η μελέτη επικεντρώνεται στη λευκή ουσία, αφού μια προηγούμενη μελέτη δεν διαπίστωσε αλλαγές στις δομές της φαιάς ουσίας του εγκεφάλου.

Μέθοδοι

Η μελέτη αυτή ήταν μια δευτερογενής ανάλυση μιας τυχαιοποιημένης ελεγχόμενης δοκιμής των Malfliet et al. (2018), οι οποίοι διερεύνησαν την αποτελεσματικότητα της εκπαίδευσης στις νευροεπιστήμες του πόνου σε συνδυασμό με την εκπαίδευση κινητικού ελέγχου με στόχο τη γνώση σε σύγκριση με τη συνήθη φυσιοθεραπεία σε άτομα με μη ειδικό χρόνιο πόνο στη σπονδυλική στήλη που ήταν μεταξύ 18 και 65 ετών. Ο χρόνιος πόνος θα μπορούσε να περιλαμβάνει, για παράδειγμα, χρόνιο πόνο στη μέση, σύνδρομο αποτυχημένης χειρουργικής επέμβασης στην πλάτη (> 3 χρόνια), χρόνιο μαστίγιο ή χρόνιο μη τραυματικό πόνο στον αυχένα. Ο πόνος έπρεπε να είναι παρών τουλάχιστον 3 ημέρες την εβδομάδα για τουλάχιστον 3 μήνες για να είναι επιλέξιμος. Ζητήθηκε από τους συμμετέχοντες να συνεχίσουν μόνο τη συνήθη φαρμακευτική τους αγωγή και να μην ξεκινήσουν νέες παρεμβάσεις ή θεραπείες κατά τη διάρκεια της συμμετοχής στη μελέτη και έξι εβδομάδες πριν από την εγγραφή στη μελέτη.

Αποκλείστηκαν ο νευροπαθητικός πόνος, η πρόσφατη χειρουργική επέμβαση στην πλάτη (< 3 έτη), τα οστεοπορωτικά σπονδυλικά κατάγματα, οι ρευματολογικές παθήσεις, τα σύνδρομα χρόνιου εκτεταμένου πόνου (όπως η ινομυαλγία και το σύνδρομο χρόνιας κόπωσης).

Παρεμβάσεις

Συγκρίθηκαν δύο παρεμβάσεις. Η πειραματική παρέμβαση περιελάμβανε μια σύγχρονη προσέγγιση της νευροεπιστήμης του πόνου, όπως περιγράφεται από τους Nijs et al. (2014) που αποτελείται από 3 φάσεις:

1. Εκπαίδευση στη νευροεπιστήμη του πόνου: πραγματοποιήθηκαν τρεις συνεδρίες που κάλυψαν τους μηχανισμούς του πόνου, την κεντρική ευαισθητοποίηση και τη νευροπλαστικότητα. Μόλις αποκτήθηκαν προσαρμοστικές πεποιθήσεις για τον πόνο, ξεκίνησε η φάση 2.
2. Νευρομυϊκή προπόνηση που στοχεύει στη γνώση: με τρόπο που εξαρτάται από τον χρόνο, συμπεριλήφθηκαν ασκήσεις αισθητικοκινητικού ελέγχου για τη βελτίωση της ιδιοδεκτικότητας και του μυϊκού συντονισμού. Στη συνέχεια, έλαβε χώρα μια κλιμακωτή έκθεση σε φοβισμένες κινήσεις. Η διαβαθμισμένη κινητική απεικόνιση θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί εάν το επίπεδο φόβου ήταν πολύ υψηλό.
3. Χρησιμοποιήθηκαν δυναμικές και λειτουργικές ασκήσεις που στόχευαν στη γνώση, ώστε οι συμμετέχοντες να εκτεθούν σε απαιτητικά και σωματικά απαιτητικά καθήκοντα και φοβισμένες κινήσεις.

Η παρέμβαση ελέγχου συνίστατο σε μια βιολογικά προσανατολισμένη θεραπεία παραδοσιακής σχολής αυχένα ή πλάτης με γενική θεραπεία φυσικής άσκησης. Αντί να μάθουν τη νευροεπιστήμη πίσω από τον πόνο, οι συμμετέχοντες στην ομάδα ελέγχου έμαθαν για τις μηχανικές αιτίες του πόνου στον αυχένα και την πλάτη, την ανατομία, τη φυσιολογία και τη βιομηχανική (για παράδειγμα, εργονομία, αρθρικές δυνάμεις, ενδοδισκική πίεση). Ενημερώθηκαν επίσης για τη σημασία της δύναμης, της αντοχής, της φυσικής κατάστασης και της καταπόνησης που συνδέεται με τις αλλαγές στη στάση του σώματος. Στη συνέχεια, οι συμμετέχοντες στην ομάδα ελέγχου έλαβαν ασκήσεις που επικεντρώθηκαν σε πιθανές βιοϊατρικές δυσλειτουργίες της σπονδυλικής στήλης (όπως κινητικότητα, δύναμη κ.λπ.), με εξέλιξη σε λειτουργικές δραστηριότητες και σωματικά απαιτητικές εργασίες. Οι συμμετέχοντες διδάχθηκαν πώς να διατηρούν τη σπονδυλική τους στήλη σε ουδέτερη θέση κατά τη διάρκεια των ασκήσεων. Εκτός από την πιο βιοϊατρικά προσανατολισμένη προσέγγιση, μια άλλη σημαντική διαφορά με την πειραματική παρέμβαση ήταν ότι στην ομάδα ελέγχου χρησιμοποιήθηκε μια προσέγγιση ανάλογα με τα συμπτώματα. Αυτό σημαίνει ότι όταν εμφανίζονταν συμπτώματα κατά τη διάρκεια ή μετά από μια άσκηση, η ένταση ή η συχνότητα της άσκησης μειωνόταν.

Και οι δύο παρεμβάσεις πραγματοποιήθηκαν κατά τη διάρκεια 12 εβδομάδων και 18 συνεδριών συνολικά.

Σε αυτή τη δευτερογενή ανάλυση, οι ερευνητές διερεύνησαν τον αντίκτυπο της εκπαίδευσης στη νευροεπιστήμη του πόνου στον εγκέφαλο, συγκεκριμένα σε δομικά στοιχεία όπως η λευκή και η φαιά ουσία. Ως εκ τούτου, συνέκριναν τις ομάδες από την αρχική RCT για τις δομικές παραμέτρους του εγκεφάλου:

• πρόσθιο στεφάνι ακτινωτό,
• εσωτερική κάψουλα,
• cingulum hippocampus,
• ανώτερο παρεγκεφαλιδικό στέλεχος,
• ανώτερος επιμήκης σύνδεσμος

Αποτελέσματα

Δύο εβδομάδες πριν από την έναρξη της μελέτης, όλοι οι συμμετέχοντες υποβλήθηκαν σε βασική μαγνητική τομογραφία (MRI). Τα κατώφλια πίεσης πόνου (PPT) αξιολογήθηκαν με τη χρήση ψηφιακού αλγόμετρου σε διαφορετική ημέρα. Καταγράφηκε ο μέσος όρος δύο μετρήσεων στον άνω τραπεζοειδή μυ (στο μέσο μεταξύ του C7 και της κορυφής του ακρωμίου), 5 εκατοστά πλευρικά της ακανθώδους απόφυσης του L3, και στον τετρακέφαλο μυ. Σε περίπτωση αμφίπλευρου πόνου επιλέχθηκε η πιο επώδυνη πλευρά για την αξιολόγηση της PPT.

Συλλέχθηκαν διάφορα μέτρα έκβασης που σχετίζονται με τον ασθενή:

• Η αριθμητική κλίμακα αξιολόγησης (NRS) χρησιμοποιήθηκε για τη μέτρηση του πόνου στη σπονδυλική στήλη τις τελευταίες 3 ημέρες σε κλίμακα 0-10.
• Το Απογραφή κεντρικής ευαισθητοποίησης (CSI) αξιολόγησε τα σωματικά και συναισθηματικά συμπτώματα που σχετίζονται με την κεντρική ευαισθητοποίηση
• Η Κλίμακα Καταστροφολογίας του πόνου (PCS) μέτρησε τις πτυχές των καταστροφικών γνώσεων σχετικά με την αναπόληση του πόνου.
• Η κλίμακα Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK) με 17 στοιχεία αξιολόγησε το φόβο της κίνησης και του επανατραυματισμού.
• Ο Δείκτης Αναπηρίας από Πόνο (PDI) κατέγραψε την αναπηρία που σχετίζεται με τον πόνο στους κοινωνικούς ρόλους (οικογενειακές/οικογενειακές ευθύνες, ψυχαγωγία, κοινωνικές δραστηριότητες, επάγγελμα, σεξουαλική συμπεριφορά, αυτοφροντίδα και δραστηριότητες υποστήριξης της ζωής).
• Η έρευνα για την κατάσταση της υγείας Short-Form 36 (SF-36) μετρά τη λειτουργική κατάσταση και την κατάσταση της ευημερίας και την ποιότητα ζωής που σχετίζεται με την υγεία και καταλήγει σε δύο κύριες υποκλίμακες: σωματική υγεία (SFPH) και ψυχική υγεία (SFMH).

Οι μετρήσεις αυτές συλλέχθηκαν κατά την έναρξη, μετά την παρέμβαση και μετά από 1 έτος. Στόχος της μελέτης ήταν να εντοπιστούν οι δομικές αλλαγές στον εγκέφαλο (λευκή ουσία) και ο χρόνιος σπονδυλικός πόνος και η πιθανή ανταπόκριση στη θεραπεία.

Αποτελέσματα

Ένα δείγμα 120 συμμετεχόντων συμπεριλήφθηκε στην αρχική RCT και κατανεμήθηκε εξίσου στην πειραματική παρέμβαση της εκπαίδευσης στη νευροεπιστήμη του πόνου ή στην παρέμβαση ελέγχου με βιολογικό προσανατολισμό. Σε αυτή τη δευτερογενή ανάλυση, αναλύθηκαν 40 συμμετέχοντες στην πειραματική παρέμβαση και 43 στην ομάδα ελέγχου, καθώς σημειώθηκε κακή ποιότητα δεδομένων και εγκατάλειψη. Και οι δύο ομάδες ήταν συγκρίσιμες κατά την έναρξη.

Για την πρωταρχική έκβαση, τις αλλαγές στη δομή της λευκής ουσίας του εγκεφάλου, δεν παρατηρήθηκε σημαντική κύρια επίδραση της θεραπείας ή αλληλεπιδράσεις. Υπήρχαν διάφορες σημαντικές επιδράσεις του χρόνου, γεγονός που δείχνει ότι καθ' όλη τη διάρκεια της μελέτης και οι δύο ομάδες παρουσίασαν αλλαγές στη δομή της λευκής ουσίας του εγκεφάλου, ανεξάρτητα από την ομάδα θεραπείας στην οποία ανήκαν.

Η αρχική δοκιμή αποκάλυψε σημαντικές κλινικές βελτιώσεις και στις δύο ομάδες, με μεγαλύτερη βελτίωση στην ομάδα που ακολούθησε την πειραματική εκπαίδευση στη νευροεπιστήμη του πόνου. Η παρούσα δοκιμή δείχνει ότι οι βελτιώσεις αυτές δεν σχετίζονται με αλλαγές στη λευκή ουσία του εγκεφάλου.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Η αρχική RCT του 2018 ήταν σε θέση να δείξει σημαντικές μειώσεις στον πόνο, τα συμπτώματα που σχετίζονται με την κεντρική ευαισθητοποίηση, την αναπηρία και την κινησιοφοβία. Επίσης, η λειτουργία βελτιώθηκε και τα άτομα παρουσίασαν βελτιωμένα όρια πίεσης πόνου. Ωστόσο, η παρούσα μελέτη δεν είχε σημαντική επίδραση της θεραπείας όσον αφορά τις αλλαγές στη δομή της λευκής ουσίας του εγκεφάλου. Μπορεί να υπάρχουν διάφοροι λόγοι για τους οποίους δεν παρατηρήθηκε καμία επίδραση στον εγκέφαλο, παρά τις κλινικές βελτιώσεις μετά την εκπαίδευση στη νευροεπιστήμη του πόνου σε αυτόν τον πληθυσμό.

• Είναι πιθανό η παρέμβαση να προκάλεσε κλινική βελτίωση, αλλά ο εγκέφαλος να χρειάζεται περισσότερο χρόνο για να προσαρμοστεί. Ως εκ τούτου, μελέτες μεγαλύτερης διάρκειας θα μπορούσαν να απαντήσουν στο κατά πόσον η διάρκεια της εκπαίδευσης στη νευροεπιστήμη του πόνου βοηθά στην εκδήλωση δομικών αλλαγών στον εγκέφαλο.
• Μια άλλη πιθανότητα είναι ότι η απεικόνιση δεν ήταν αρκετά ευαίσθητη για να καταγράψει τις αλλαγές στη λευκή ουσία. Οι αλλαγές μπορεί να είναι πολύ ανεπαίσθητες και παρόλο που η σύγχρονη απεικόνιση μπορεί να καταγράψει πολλές πληροφορίες, οι ανεπαίσθητες αλλαγές μπορεί να έχουν περάσει απαρατήρητες.
• Περαιτέρω, μια άλλη πιθανή εξήγηση μπορεί να είναι ότι άλλες περιοχές του εγκεφάλου από αυτές που μελετήθηκαν εδώ εμπλέκονται περισσότερο στη βελτίωση του πόνου και της λειτουργίας. Ή μπορεί να μην έχουν επέλθει καθόλου δομικές αλλαγές στον εγκέφαλο, αλλά να έχουν επιτευχθεί λειτουργικές αλλαγές, όπως η βελτίωση της συνδεσιμότητας ή της ισορροπίας των νευροδιαβιβαστών ή της συναπτικής πλαστικότητας.
• Η αρχική ακεραιότητα της λευκής ουσίας μπορεί επίσης να έχει επηρεάσει τα ευρήματα. Δεδομένου ότι ο πληθυσμός περιελάμβανε άτομα διαφόρων ηλικιών (18 έως 65 ετών), οι τοπικές αλλαγές στη ροή του αίματος ή στα αιμοφόρα αγγεία μπορούν να προκαλέσουν βλάβες στη λευκή ουσία και να μεταβάλουν τη λειτουργία της. Γνωρίζουμε ότι οι βλάβες της λευκής ουσίας μπορεί να είναι υποκλινικές (δηλαδή να μην προκαλούν συμπτώματα) και ότι η υγεία της λευκής ουσίας συνδέεται άρρηκτα με την καρδιαγγειακή υγεία. Έτσι, καθώς τα άτομα αυτά αναλύθηκαν μαζί μεταξύ 18 και 65 ετών, η μεγάλη μεταβλητότητα στην κατάσταση της καρδιαγγειακής υγείας (π.χ. η παρουσία αθηροσκλήρωσης) μπορεί να έχει επηρεάσει την ακεραιότητα της λευκής ουσίας και να έχει προκαλέσει μη ισορροπημένες ομάδες. Μια επερχόμενη μελέτη έχει σχεδιαστεί για να διερευνήσει τις πρώιμες εγκεφαλικές μεταβολές που σχετίζονται με την υποκλινική αθηροσκλήρωση σε υγιή άτομα μέσης ηλικίας (40-54 ετών), γεγονός που με έκανε να αναρωτηθώ αν αυτό θα μπορούσε να έχει επηρεάσει τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης. Οι αναλύσεις ελέγχθηκαν ως προς την ηλικία, αλλά οι υποκλινικές αλλαγές μπορεί να έχουν επηρεάσει τα αποτελέσματα αυτά.
• Η ημικρανία δεν αποκλείστηκε, ενώ σε αυτά τα άτομα παρουσιάστηκε αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης αλλοιώσεων της λευκής ουσίας και αυξημένος επιπολασμός των αλλοιώσεων της λευκής ουσίας. Έμμεσα, μια μελέτη έδειξε ότι το κάπνισμα μπορεί να αυξήσει τη συχνότητα των πονοκεφάλων στην ημικρανία και επομένως το κάπνισμα μπορεί έμμεσα να επηρεάσει τη λευκή ουσία του εγκεφάλου. Δεν έγινε καμία διόρθωση για την κατάσταση του καπνίσματος ή την ημικρανία και αυτό θα μπορούσε να έχει επηρεάσει τα αποτελέσματα.
• Το γεγονός ότι οι μεταβολές της λευκής ουσίας ήταν δευτερεύουσα μεταβλητή έκβασης της αρχικής RCT του 2018 μπορεί να προκάλεσε το γεγονός ότι η μελέτη δεν ήταν αρκετά ισχυρή για να καταγράψει τις διαφορές

Μίλα μου για σπασίκλες

Αυτή ήταν η πρώτη μελέτη που αξιολόγησε τις δομικές αλλαγές στον εγκέφαλο ως απόκριση στη νευροεπιστημονική εκπαίδευση για τον πόνο. Η μελέτη περιελάμβανε συμμετέχοντες από πολλά κέντρα πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Οι συγγραφείς συμπεριέλαβαν με επιτυχία μια προσέγγιση διόρθωσης Bonferroni για να ληφθούν υπόψη οι πολλαπλές συγκρίσεις. Η προσέγγιση αυτή απέτρεψε τη μελέτη από το να βασίζεται σε φαινομενικά στατιστικά σημαντικά ευρήματα που εξαφανίστηκαν μετά τη διόρθωση.

Ένας περιορισμός αυτής της μελέτης είναι ότι δεν συμπεριλήφθηκε ομάδα ελέγχου χωρίς πόνο. Εξίσου σημαντικό είναι ότι δεν συμπεριλήφθηκε καμία ομάδα που δεν έλαβε θεραπεία. Τα όρια πίεσης του πόνου δεν μετρήθηκαν κατά την παρακολούθηση 1 έτους. Δυστυχώς, ένας σημαντικός αριθμός ατόμων (n=37) χάθηκε για παρακολούθηση, λόγω τεχνικών δυσκολιών στην απεικόνιση (κακή ποιότητα απεικόνισης λόγω υπερβολικής κίνησης της κεφαλής κατά τη διάρκεια της λήψης της μαγνητικής τομογραφίας).

Απαιτείται επίσης προσοχή, δεδομένου ότι πρόκειται για δευτερογενή ανάλυση μιας τυχαιοποιημένης ελεγχόμενης δοκιμής που διεξήχθη το 2018 με πρωταρχικό στόχο τη μελέτη των επιπτώσεων της εκπαίδευσης στη νευροεπιστήμη του πόνου σε κλινικά αποτελέσματα όπως ο πόνος, η αναπηρία και οι γνώσεις για τον πόνο.

Μηνύματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη

Η εκπαίδευση στη νευροεπιστήμη του πόνου σε συνδυασμό με μια προσέγγιση άσκησης σε συνάρτηση με το χρόνο μπόρεσε να βελτιώσει τα κλινικά αποτελέσματα σε άτομα που πάσχουν από χρόνιο πόνο στη σπονδυλική στήλη, αλλά δεν παρατηρήθηκαν διαφορές στις δομικές μεταβολές της λευκής ουσίας με την πάροδο του χρόνου.

Αναφορά

Coppieters, I., Nijs, J., Meeus, M., Danneels, L., Roussel, N., Cagnie, B., ... & Malfliet, A. (2025). Μπορεί η εκπαίδευση στη νευροεπιστήμη του πόνου σε συνδυασμό με θεραπεία άσκησης με στόχο τη γνώση να αλλάξει τη δομή της λευκής ουσίας σε άτομα με χρόνιο πόνο στη σπονδυλική στήλη; μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή. Journal of Clinical Medicine, 14(3), 867.