Εισαγωγή

Η Διεθνής Ένωση για τη Μελέτη του Πόνου (IASP) όρισε τον πόνο να κατηγοριοποιείται σε νοσηρό, νευροπαθητικό και νοσηροπλαστικό πόνο. Αυτοί οι τρεις φαινότυποι μπορούν να καθοδηγήσουν τους κλινικούς γιατρούς στην επιλογή της καταλληλότερης θεραπείας για κάθε πάθηση. Ενώ η τενοντοπάθεια θεωρείται ότι είναι κυρίως νοσηρής αιτιολογίας, αναφορές έχουν υποθέσει ότι μπορεί να υπάρχει και αλλοιωμένη επεξεργασία του πόνου. Επειδή δεν είναι πολλά γνωστά για την αλλοιωμένη επεξεργασία του πόνου στην τενοντοπάθεια, η παρούσα συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση εξέτασε τον επιπολασμό των συμπτωμάτων που μοιάζουν με νευροπαθητικά συμπτώματα στην τενοντοπάθεια και στους τραυματισμούς υπερβολικής χρήσης των άνω και κάτω άκρων. 

Μέθοδοι

Αυτή η συστηματική ανασκόπηση με μετα-ανάλυση περιελάμβανε ενήλικες ηλικίας 18 ετών και άνω με επώδυνη τενοντοπάθεια των άνω ή κάτω άκρων. Δεν είχαν καμία πάθηση που θα μπορούσε να οδηγήσει σε αλλοιωμένη επεξεργασία του νοσηρού πόνου, όπως ινομυαλγία ή ρευματοειδή αρθρίτιδα.

Η διάγνωση της τενοντοπάθειας είχε τεθεί και θα μπορούσε να συμπληρωθεί με θετική απεικόνιση, ωστόσο, αυτό δεν ήταν απαραίτητο. Τα άτομα με τενοντοπάθεια που συμπεριλήφθηκαν έπρεπε να συγκριθούν με μια ομάδα ατόμων χωρίς πόνο που δεν είχαν καμία πάθηση μυοσκελετικού πόνου. 

Το πρωταρχικό αποτέλεσμα ήταν ο επιπολασμός των συμπτωμάτων που μοιάζουν με νευροπαθητικά συμπτώματα σε τενοντοπάθειες ή τραυματισμούς λόγω υπερβολικής χρήσης, που αξιολογήθηκαν με τη χρήση οποιουδήποτε μέτρου έκβασης που αναφέρθηκε από τον ασθενή (PROM). Οι επιλέξιμες μελέτες ήταν διατομεακές ή προοπτικές μελέτες ελέγχου περιπτώσεων ή κοόρτης. Θα μπορούσαν επίσης να συμπεριληφθούν κλινικές δοκιμές, αλλά στην περίπτωση αυτή χρησιμοποιήθηκαν μόνο τα δεδομένα βάσης για την ανάλυση. Μελέτες που εξέταζαν πειραματικά προκαλούμενο πόνο στους τένοντες αποκλείστηκαν. 

Αποτελέσματα

Από τις 1285 εγγραφές, 8 μελέτες συμπεριλήφθηκαν στην ανασκόπηση και τη μετα-ανάλυση. Πέντε ήταν μελέτες κοόρτης, μία ήταν μελέτη ελέγχου περιπτώσεων και δύο ήταν κλινικές δοκιμές. Η πλευρική επικονδυλαλγία εξετάστηκε σε δύο άρθρα, τρεις μελέτες ασχολήθηκαν με την τενοντοπάθεια της επιγονατίδας ή του τετρακέφαλου, δύο μελέτες αφορούσαν τον πελματιαίο πόνο στην πτέρνα/την πελματιαία απονευρωσίτιδα, το σύνδρομο του μεγαλύτερου τροχαντήρα αξιολογήθηκε σε δύο μελέτες και πέντε μελέτες ασχολήθηκαν με την τενοντοπάθεια του Αχίλλεως. Μία μελέτη δεν ανέφερε την τενοντοπάθεια που διερευνήθηκε.

Συμπεριλαμβάνοντας αυτές τις οκτώ μελέτες, συμπεριλήφθηκε ένα δείγμα ασθενών 920 ατόμων με επώδυνη τενοντοπάθεια. Κατά μέσο όρο οι μισοί ήταν γυναίκες και η μέση ηλικία ήταν 51 έτη (SD: 12,5 έτη). Η μέση διάρκεια του πόνου ήταν 30 μήνες (SD: 28,5 μήνες). 

Οι μελέτες αξιολόγησαν την παρουσία συμπτωμάτων που μοιάζουν με νευροπαθητικά συμπτώματα στην τενοντοπάθεια χρησιμοποιώντας το ερωτηματολόγιο painDETECT σε 5 μελέτες, το Self-Report Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms (S-LANSS) σε 2 μελέτες και το Douleur Neuropathique-4 (DN-4) σε μία μελέτη. 

Διαπιστώθηκε συνολική παρουσία νευροπαθητικών συμπτωμάτων στην τενοντοπάθεια σε ποσοστό 30% (95% CI 22% έως 38%), με υψηλή ετερογένεια (I2 = 79%). Παρατηρήθηκε μεγάλη διακύμανση στην παρουσία συμπτωμάτων που μοιάζουν με νευροπαθητικά στις διάφορες περιοχές του σώματος. Ο πόνος στη φτέρνα και η πλευρική επικονδυλαλγία συνοδεύονταν συχνότερα από συμπτώματα που έμοιαζαν με νευροπαθητικά, με επιπολασμό 44% και 42% αντίστοιχα. Το σύνδρομο του μεγαλύτερου τροχαντήρα είχε αναφερόμενο επιπολασμό νευροπαθητικών συμπτωμάτων 32%. Ο επιπολασμός των νευροπαθητικών συμπτωμάτων στην τενοντοπάθεια του Αχίλλειος διέφερε μεταξύ των τενοντοπαθειών χωρίς εισαγωγή και των τενοντοπαθειών με εισαγωγή, με 38% επιπολασμό που αναφέρθηκε στην εισαγωγή, ενώ βρέθηκε μόνο 11% για τη μη εισαγωγή. Τέλος, 16% επικράτηση αναφέρθηκε σε τετρακέφαλους/πατελλική τενοντοπάθεια.

Ερωτήσεις και σκέψεις

Ο συνολικός επιπολασμός των νευροπαθητικών συμπτωμάτων σε ποσοστό 30% είναι αρκετά αξιοσημείωτος και δεν πρέπει να παραμελείται. Ο επιπολασμός ποικίλλει ανάλογα με την πάθηση, με υψηλότερο επιπολασμό στην πελματιαία φτέρνα σε σύγκριση με τη μη ενθετική τενοντοπάθεια. 

Ειδικά στη διαφορική διάγνωση, αυτοί οι μικτοί φαινότυποι πόνου μπορούν να κάνουν την κλινική συλλογιστική πιο δύσκολη. Δεν διευκρινίστηκε πώς καθορίστηκε η διάγνωση της τενοντοπάθειας στις επιμέρους μελέτες που συμπεριλήφθηκαν, οπότε δεν είμαστε απολύτως βέβαιοι ότι συμπεριλήφθηκαν μόνο ασθενείς με πραγματική τενοντοπάθεια. 

Αν και η IASP όρισε 3 διακριτούς φαινότυπους πόνου, υπάρχει συζήτηση σχετικά με την εγκυρότητα της κατηγοριοποίησης του πόνου. Από τη μελέτη των Kosek κ.ά., (2021), το σχήμα αυτό μπορεί να βοηθήσει στη διαφοροποίηση των φαινοτύπων πόνου.

Η μέση διάρκεια του πόνου ήταν 30 μήνες, γεγονός που μπορεί να προκαλεί ανησυχία. Είχαν οι άνθρωποι αυτοί προηγούμενες θεραπείες ή όχι; Φυσικά, συμπεριλήφθηκε ένας ετερογενής πληθυσμός με διαφορετικές θέσεις τενοντοπάθειας. Όταν κάποιος βιώνει πόνο για παρατεταμένο χρονικό διάστημα, αυτό μπορεί να προκαλέσει πολλές επιζήμιες συνέπειες. Όταν ο αρχικός παράγοντας του πόνου ήταν ίσως κυρίως νοσηρής προέλευσης, μπορεί να αναπτυχθούν αλλαγές στη μήτρα του πόνου στον εγκέφαλο, οι οποίες οδηγούν σε νοσηρό πόνο. Αλλά εκτός από αυτό, η αποφόρτιση μπορεί να αποδυναμώσει τις μυϊκές και τενόντιες μονάδες, οδηγώντας σε μειωμένη παραγωγή δύναμης και αντοχή. Όλα αυτά μπορούν να οδηγήσουν σε διάφορα προβλήματα με τις δραστηριότητες της καθημερινής ζωής και να επηρεάσουν τον ύπνο και την κοινωνική αλληλεπίδραση, τα οποία μπορεί να αποτελούν υποκείμενες αιτίες του χρόνιου πόνου που αναφέρεται.

Μίλα μου για σπασίκλες

Ο επιπολασμός των νευροπαθητικών συμπτωμάτων σε τενοντοπάθειες και τραυματισμούς υπερχρήσης καταγράφηκε με τη χρήση αυτοαναφορών PROM. Ενώ αυτά τα συμπτώματα είναι αισθητηριακής προέλευσης, υπάρχουν μετρήσεις για την αντικειμενική αξιολόγηση της νευροπαθητικής συμμετοχής, όπως η ποσοτική αισθητηριακή δοκιμασία. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η κλινική διάγνωση της τενοντοπάθειας ήταν επαρκής. 

Οι διαγνώσεις τενοντοπάθειας στις μελέτες που συμπεριλήφθηκαν ήταν κυρίως κλινικά τεκμηριωμένες στις περισσότερες, χωρίς επιβεβαίωση των τενόντιων αλλαγών με απεικονιστικές αναλύσεις. Ωστόσο, η απεικόνιση δεν είναι απαραίτητη για τη διάγνωση της επώδυνης τενοντοπάθειας, την οποία δείξαμε ήδη στο η ανασκόπησή μας που καλύπτει την τενοντοπάθεια της οπίσθιας κνήμης. Ωστόσο, δεν λάβαμε καμία πληροφορία σχετικά με τον τρόπο εξέτασης των διαφορικών διαγνώσεων, γεγονός που καθιστά δύσκολο να είμαστε πραγματικά σίγουροι ότι συμπεριλήφθηκαν μόνο 100% καθαρές τενοντοπάθειες. Η μελέτη των Traweger et al. (2025) καθιστά σαφές ότι υπάρχουν πολλές διαφορικές διαγνώσεις στη θέση του Αχίλλειου τένοντα, όπως φαίνεται στην παρακάτω εικόνα. Όταν μια παθολογία του νωτιαίου νεύρου διαγιγνώσκεται λανθασμένα ως τενοντοπάθεια του μέσου τμήματος του Αχίλλειος, η παρουσία περισσότερων συμπτωμάτων που μοιάζουν με νευροπαθητικά θα ήταν εμφανής. Η μη ακριβής γνώση του τρόπου με τον οποίο τέθηκε η διάγνωση της τενοντοπάθειας αποτελεί περιορισμό της παρούσας μελέτης.

Η συνολική ποιότητα των περιληφθέντων μελετών ήταν μέτρια έως καλή, αλλά λόγω της μεγάλης ετερογένειας των συγκεντρωτικών αποτελεσμάτων, θα πρέπει να εξετάζονται προσεκτικά τα παρατηρούμενα αποτελέσματα. Μόνο για το σύνδρομο του μείζονος τροχαντήρα διαπιστώθηκε χαμηλή ετερογένεια, ενώ η πλευρική επικονδυλαλγία και η τενοντοπάθεια επιγονατίδας/τετρακέφαλου είχαν μέτρια ετερογένεια στα αποτελέσματα. Όμως, ακόμη και όταν εξετάζονται οι διάφορες ανατομικές περιοχές, ο μικρός αριθμός περιλαμβανόμενων μελετών ανά περιοχή του σώματος μπορεί επίσης να δικαιολογεί προσοχή. 

Καθώς υπήρχε μεγάλη διακύμανση μεταξύ των μελετών, η οποία αποδεικνύεται από τα μεγάλα διαστήματα εμπιστοσύνης, η δυνατότητα γενίκευσης των αποτελεσμάτων είναι περιορισμένη. Η διαφοροποίηση αυτή μπορεί να οφείλεται σε διαφορετικά διαγνωστικά κριτήρια, πληθυσμούς ασθενών ή διάρκεια της συμπτωματολογίας στις επιμέρους μελέτες. 

Μηνύματα που πρέπει να ληφθούν υπόψη

Η παρουσία συμπτωμάτων που μοιάζουν με νευροπαθητικά σε τενοντοπάθειες και τραυματισμούς υπερχρήσης υποδηλώνει ότι οι τενοντοπάθειες μπορεί να μην είναι πάντα αμιγώς νοσηρές. Αντίθετα, μπορεί να έχουν ένα μικτό προφίλ πόνου, που περιλαμβάνει τόσο νοσηρούς όσο και νευροπαθητικούς μηχανισμούς. Η υψηλή ετερογένεια απαιτεί προσεκτική ερμηνεία των αποτελεσμάτων, καθώς υπήρχε μεγάλη διακύμανση μεταξύ των μελετών (για παράδειγμα στη διάρκεια της τενοντοπάθειας που κυμαινόταν από 13,5 μήνες έως 43,2 μήνες. Παρ' όλα αυτά, θα πρέπει να εξετάσετε την παρουσία συμπτωμάτων που μοιάζουν με νευροπαθητικά για να κατανοήσετε καλύτερα τους φαινότυπους πόνου που οδηγούν στα παράπονα του ασθενούς σας. 

Αναφορά

Cancela-Cilleruelo I, Rodríguez-Jiménez J, Arias-Buría JL, Navarro-Santana MJ, Arendt-Nielsen L, Fernández-de-Las-Peñas C. Παρουσία νευροπαθητικών συμπτωμάτων σε άτομα με επώδυνη τενοντοπάθεια/τραυματισμούς υπερχρήσης: Συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση. Clin J Πόνος. 2025 Apr 14. doi: 10.1097/AJP.0000000000001292. Epub ahead of print. PMID: 40211736.